Аннотация: Почему локализация лабораторного тестирования международных клинических исследований в России не стала реальностью? Попробуем вместе ответить на этот вопрос. Глава 2.
2. Тело лабораторной диагностики - анализаторные платформы
На протяжении всей истории медицины диагностику фокусировали на развитии оборудования. Мы помещаем часть себя в него. Очарованные ассоциациями "узнавания / признания" клинически важных данных с применением лабораторной диагностики, мы поглощены во всех смыслах способами использования оборудования во всех его проявлениях. Наши анализаторные платформы бесконечно удивительны - они становятся костями, плотью и кровью лаборатории, дают ей жизнь и смысл существования, логику и мышление. Без них уже не способны существовать не только специалисты лабораторной диагностики, но, как показала эпидемия, просто здоровые люди.
Но анализаторы - это не только оборудование. Это ещё и мощный символ, созданный медициной и экспертами. Ко всеобщему сожалению подверженные зрелости и устареванию технологии - поле битвы между жизнью и смертью, между внешним и внутренним, между "своими / собой" и "чужими / другими". В результате этой борьбы лабораторное оборудование стало сотнями разных вариантов: от супер-дизайнерской робототехники из научной фантастики до уродливых коробок из складской рутины.
Невидимая сила индустрии заключается в генерации восхищения оборудованием и выразительным гипнотизирующим движением механизмов, а также человека в гармонии с ними. Эта сила возникла ещё на самой заре медицинской техники, когда гипертрофированные контуры и конструкции начали отдавать дань индустриальным традициям, из чего выросла школа инженеров и дизайнеров. Результатом стала целая эра "механического эксгибиционизма". В её рамках построенный на механизмах традиционного оборудования аттракцион движения автоматических пипеток и образцов биоматериала преобладает над клиническим смыслом тестирования.
Селфи с анализатором - лабораторная фишка.
Одним из самых известных образов лабораторной диагностики исторически стал конвейер с пробирками - оборудование, ставшее популярным благодаря потрясающей геометрической гармонии движения образцов и точности в их подаче к анализаторам. Начиная от "хоровода-ручейка" изящных пробирок на конвейере и заканчивая несущимися автоматическими пипетками в рабочих иммунологических стациях, автоматизация всегда добивается максимума от подчёркнуто физической природы процессов в лаборатории. С помощью интегрированных и комплексных панелей анализа одной пробирки автоматизация стремится акцентировать внимание специалиста на механизмах движения биоматериала. В результате лабораторная диагностика обогатилась несколько действительно эффективными процессами. Инженерная магия автоматизации до сих пор поражает специалистов, так же как много лет назад, даже сегодня в эпоху уже рутинного тестирования.
Пока совершенствовались технологии иммунологии, геномики и др. -омик, начала меняться природа инженерной магии. Производители в области молекулярной диагностики вывели новую эстетику красоты своего дизайна малых и микроформ. Этот приём был подхвачен всеми. "Времена общих процессов в лабораториях, потоков биоматериала, персонала, реагентов и отходов подошли к концу". "Даже самые небольшие устройства с минимальным дизайном стали такими же значимыми, как и мощные платформы", а "лабораториям предстоит превратиться в бутик красивых коробочек и элегантных манипуляторов". Время требует от специалистов полнее вживаться в роль иммунолога или генетика. Подготовка лабораторных профессионалов эволюционировала в метод, в рамках которого они, опираясь на собственный опыт, погружаются в новый материал, чтобы слиться с образом иммунолога или генетика. В альтернативу рутинному тестированию, в борьбе за бюджет новых технологий, производители изменяют дизайн своих диагностических платформ до неузнаваемости, чтобы в физическом плане больше походить на традиционную лабораторную диагностику.
Привлекательность индустрии массового тестирования является лейтмотивом остроумного и изобретательного движения нетрадиционной диагностики и медицины в сферу лабораторной рутины. Поначалу неудачно развивавшаяся "нетрадиционка" находит новый подход к практике частных врачей. Нетрадиционная диагностика предлагает уникальный опыт нормализации безумной свистопляски понятий и позволяет брать деньги за эзотерические умопостроения в голове "гуру" нового метода, наживаясь на тех, кто отчаянно хочет сбежать от рутинной практики здравоохранения и полечиться где-то ещё. Такой врач, направляющий на нетрадиционные исследования, и сам бежит от реальности тем же путём, применяя навыки кукловода, пытаясь забрать контроль над телом пациента. Не вполне привязанный отныне к рутинному механизму здравоохранения, частный врач использует славу "гуру", чтобы начать новую профессиональную жизнь.
Однако переселение в новую врачебную реальность не становится лекарством от всех несчастий. Частный врач хочет использовать модель "гуру", поскольку считает, что она сделает его похожим на "гуру" - уверенным, желанным, крутым. Ирония в том, что со временем сам "гуру" становится похожим на частных врачей. Такие случаи - чёткое отражение современной диагностики, в которой неудовлетворённость собственной работой / лабораторией превращается в повсеместную одержимость виртуальной жизнью знаменитостей, детали которой услужливо подбрасывают в СМИ производители этих деталей. Эта виртуальная жизнь становится сосудом идентификации молодых и не только специалистов, tabula rasa, которую мы заполняем мечтами и надеждами. Как наглядно демонстрирует эпидемиологический кризис, шанс на побег из рутины здравоохранения - это иллюзия, а частная практика - не побег вовсе, но, скорее, способ изолировать себя на чужой территории, в чужих моделях.
Конечно, постоянно возникают новые модные тенденции. В цифровую эру невероятно популярным стало использование виртуальных процессов - не путать с также активно внедряемыми виртуальными эффектами. Тестирование панелей тестов и т. н. "рефлекс-тесты" (напр., автоматическое проведение анализа Б в случае, если аналит А положителен, выше или ниже определённого значения) позволяют программировать принятие решений и приблизить лабораторные операции к деятельности "виртуального иммунолога" или "условного генетика". Подобный способ можно видеть в протоколах клинических исследований с загрузкой программы лабораторного тестирования в ЛИМС , в комбинированных гинекологических или педиатрических панелях лабораторных сетей, "чекапе" и т. д. Эти методы - современный эквивалент будущего искусственного интеллекта (ИИ) - позволяют проектным менеджерам получить беспрецедентный контроль над созданием уникальных, часто даже научно-необоснованных программ обследования, и предлагают исследователям фантастическую возможность реализоваться в новых для себя областях науки.
При этом очевидны вероятностные недостатки, поскольку исследователь теряет свою автономность и первенство в принятии решений, становясь едва ли не последовательностью цифрового кода, которую проектным менеджерам и программистам просто нужно довести до ума. В стерильном компьютерном окружении мы рискуем потерять то, что делает врачевание искусством - риск, импровизацию, готовность к непредвиденным событиям, не поддающиеся контролю мелочи, - всё, что позволяет в такие времена, как эпидемия, принимать экстраординарные решения, менять алгоритм действий в большом масштабе, думать вне рамок привычного.
Гулливеры, лилипуты и их Франкенштейн.
Функция оборудования не сводится лишь к инструменту клинической диагностики. Будучи доминирующей технологической составляющей, лабораторные платформы оказывают большое влияние в усилении или оспаривании медицинских стереотипов об "нормах специализации" медицинского персонала. Кадровая политика диктует нам представления об "идеальном" образовании, каким оборудованием должен владеть специалист и что должно соответствовать ожиданиям пациента. Так она получает площадку на выражение своей одержимости формальностями в цифровых решениях и широком применении связанных с ними вопросов корпоративной культуры (т. н. системы менеджмента эффективности , аккредитационные списки персонала, и др.).
В лабораторной диагностике различие между типами оборудования намеренно выставляется напоказ и исследуется. На протяжении всей истории лабораторная диагностика боролась с противоречиями инструментального и методологического разнообразия. В период господства биохимических методов оборудование интегрировало иммунологию и другие дисциплины в биохимические платформы в соответствие экспертным стереотипам. Быстрое развитие иммунологии сопровождалось задержкой в автоматизации множества ручных методик, что нашло своё отражение к переквалификации врачей и персонала в иммунологическую область. Позднее появление большого разнообразия иммунологических рабочих станций повторило историю с высвобождением исследовательских и оперативных ресурсов так, как это было ранее в микробиологии. Во многих лабораториях мира можно найти больших уродливых "франкенштейнов", способных проводить биохимические, иммунологические и другие тесты по методам, которые безнадёжно устаревают и не способны пройти базовую валидацию по постоянно совершенствующимся стандартам.
В ответ на разрозненную борьбу лабораторий за оптимизацию аналитических платформ крупнейшие производители оборудования выпускали новые платформы с методичками, описывающими технологический симбиоз, где старые и новые "франкенштейны" работали бок о бок. Но несмотря на оптимистичный настрой методических рекомендаций, скрытое "впаривание" очередного анализатора с уникальными одним-двумя тестами имеет место. "Всё нормально: 95% тестов - на "франкенштейне", парочка - на небольшой платформе". Инновационные тесты оказываются под навязанной опекой "больших ребят" и, следовательно, под давлением традиционных инструментальных представлений о том, какое место новый аналитический метод должен занять в методических рекомендациях экспертов. Впрочем, современная лабораторная диагностика вселяет некоторую надежду, поскольку большинство современных онкологических, иммунологических биомаркеров и инфекционных тестов могут выполняться на реагентах без оглядки на корпоративную принадлежность и эксклюзивный характер оборудования. Однако, хотя в текущей лабораторных операциях в целом принят мульти-инструментальный подход к оснащению лаборатории, идеология корпоративного превосходства лидеров и подчинения их рекомендациям продолжает обладать влиянием, поскольку "большие ребята" всё ещё доминируют на рынке.
Но наиболее регламентированной в лабораторной диагностике оказывается функция обеспечения аналитического качества, раз за разом ему отводят ведущую роль в привлечении клиентов. Сложные и длительные процедуры аккредитации или сертификации, появление внешних агентств с аудиторами не предполагает развития лаборатории, а, напротив, замораживает её операции в момент работы с клиентской базой. На протяжении всей истории лабораторной службы нормой является обеспечение качества, призванное как объект гордости и приз для лучших. Разумеется, есть некоторая альтернатива.
GCLP, College of American Pathologists (CAP), ISO 15189 или 17025 имеют разные процессуальные ритуалы и документацию по сравнению международными сертификатами качества типа IQAS, RIQAS, NGSP и др. Последние агентства - более отзывчивые, гибкие и предлагают другой вариант сертифицированного контроля качества. Мы смотрим на них сквозь призму локальных операций, изобретательности и удобства сертификации конкретных методов и платформ, а не "высшего общества" глобального качества (местные представители иностранных агентств, штампующие сертификаты, не в счёт). Впрочем, такие примеры не всегда достаточны для спонсоров международных проектов. Гораздо чаще последние требуют наличия аккредитационных сертификатов, ублажающих поклонников глобальных платформ и систем обеспечения качества и соответствующих широко принятым международным стандартам. Пирамида ожиданий спонсоров МКИ включает базовый контроль качества аналитического оборудования (оперативный персонал), в центре - обеспечение качества всех этапов тестирования (замдиректора по качеству), и наверху - система менеджмента качества (СМК) с аккредитацией внешним / международным агентством.
Робинзонада биоматериала в международных клинических испытаниях.
Логистика пре-аналитического этапа также подвержена объективации, хотя совершенно иного рода. Там, где аналитический этап рассматривают, логистику очень крепко проверяют в действии. В отличие от обеспечения аналитического качества, качество логистики определяется скоростью, с упором на физические показатели температурных и временных показателей. Логистику всегда испытывают на прочность, как механизм и главную причину разрушения сервисов, наиболее поражённую часть процесса. От показателей тестирования в течение 24-48 часов и забраковки образцов вследствие нарушения температурного режима - до отмены и остановки авиасообщения с центральной лабораторией, - всегда логистика принимает удар, чтобы не пострадали другие службы.
При этом всё чаще логистика во время аудитов подвергается такому же тщательному осмотру, что и аналитическое оборудование. И не мудрено, ведь на пре-аналитический этап приходится до 2/3 несоответствий в системе менеджмента качества (СМК). Скоростной и температурный контроль логистики - исключительный объект аудита. Такой же, как аналитический контроль качества в предыдущие десятилетия.
Угнетающий характер основанного на обеспечении качества диктата индустрии отлично продемонстрировал кризис в международных клинических исследованиях, связанный с эпидемией COVID-19. Искалеченные этим кризисом многие годы существующие процессы управления потоками пациентов, биоматериала и данными столкнулись с необходимостью ускорения приоритетных исследований диагностических тестов, антивирусных препаратов и вакцин. Когда они сталкиваются, мы видим, как по-разному на эти процессы влияют роли обеспечения качества логистики и производства. В то время, когда логистика демонстрирует свою слабость перед остановленным авиасообщением между странами, аналитический этап подвергается экстремальным нагрузкам в массовом тестировании вирусных инфекций (включая ПЦР, биохимию, гематологию с коагулологией и др.).
Логистика и аналитическое тестирование являются отражением друг друга. Они заложники своего оборудования и процессов, определяющих их функционирование. Пусть по-разному, но оба они подвержены разрушению экстремальной эпидемией. Все планы экстренных мероприятий в СМК были сметены могучим ураганом паники и правительственных мер.
В то же время лабораторная диагностика всегда была очарована технологиями, которые противоречат индустриальной концепции "нормы" и / или стратегии централизации: своим дизайном, размером, производительностью, либо не вписывающиеся в лабораторные традиции. Слишком часто в лабораторных платформах нестандартное оборудование становится лишь быстрым и простым способом добавить "изюминку" в диагностику и лечение, эффектно и ярко показать внутренний нозологический потенциал или функцию. Особенно хорошо это заметно на экспресс-тестах, чьи компактность и простота использования противопоставляются сложностям доставки и неповоротливости традиционных "франкенштейнов". Это делает критическое состояние традиционной "фабрики здоровья" заметнее. Это неприятная и опасная тенденция - определять систему здоровья по степени ограничения технологических возможностей, ставить знак равенства между неспособностью реагировать на экстремальные нагрузки и аморальностью или даже злом.
Во время эпидемии COVID-19 в СМИ появлялись сообщения, где экстремальная работа не справляющихся со своими функциями медицинских служб показана в сочувственном ключе для достижения удовлетворённости и признания усилий медиков обществом. Однако, истории про победу - всем бедам вопреки - всё ещё вызывают вопросы. Страдания пациентов и медперсонала изображаются как "проблема", которую нужно преодолеть. И при этом реальные изъяны нашего дискриминирующего пациентов и медиков общества остаются за сценой.
Децентрализация и локализация функций контрактно-исследовательских организаций (КИО) - это примеры конструктивного формата протеста против прямолинейного подхода к пациентам, вовлечённым в международные клинические исследования (МКИ). Пациенты в МКИ в период эпидемии оказались оторванными от поставок наборов, медикаментов и поддержки со стороны исследовательских центров. Список МКИ можно было бы назвать "каталогом форс-мажора". Все они были остановлены из-за реакции спонсоров МКИ на сложность проблем, появившихся вследствие остановки авиасообщения между странами. Эти сложности пациентов и исследователей усугубились отсутствием гарантий со стороны государства (КИО и МКИ - это частное предпринимательство) и страховых компаний ("форс-мажор"). Локальные КИО и лаборатории проявили готовность поддержать МКИ. Не мудрено, ведь последние представляют собой очень мощный финансовый источник : по данным FDA Россия занимала 2-е место в мире по количеству пациентов, ежегодно вовлекаемых в МКИ. Однако, существует исторически подтверждённый высокий риск неприятия данных, полученных от локальных лабораторий и КИО международными регуляторными агентствами.
Учитывая высокие затраты на логистику, может показаться, что фарминдустрия отреагирует локализацией производства наборов, тестирования и других функций КИО в России. Однако спонсоры, известные своим сложным отношением к "политическим рискам" в России, предпочли более чем на полгода остановить МКИ. Европейский и китайский опыт демонстрирует, что локализация функций КИО в ключевых странах МКИ не снижает стандарты качества. Это доказывает, что производство лабораторных наборов и тестирования в Российской Федерации может быть инструментом развития большего понимания (толерантности, если хотите) зависимого положения пациентов при проведении МКИ.
Patient lives matter.
Спонсоры МКИ не пытаются эксплуатировать пациентов и исследователей, как это могло бы расцениваться при абсолютном выполнении функций КИО вне России. Они находят точки профессионального (отчасти, эмоционального) соприкосновения и отождествления с пациентами и исследователями из других регионов мира, пытаясь изменить имидж типичных индустриальных предпринимателей в образ преодолевающих препятствия специалистов. Между тем, следовало бы не только оценить проблемы пациентов и исследователей МКИ в их повседневной жизни, вне исследовательских центров, но и нормализовать предполагаемую "инакость" российских пациентов путём локализации основных функций КИО в России. Необходимо создать организационные структуры с реалистичными, узнаваемыми условиями работы, которые определяются не только локальными индустриальными стандартами. И хотя сегодня проектные менеджеры МКИ пытаются исключить российские исследовательские центры из клинических протоколов из-за логистических и производственных проблем, эта ситуация вовсе не ощущается катастрофической. Эта реакция проста и ясна: они не русофобы - просто специалисты, на которых давили слишком долго и слишком сильно - стандартами качества и чрезмерной централизацией норм, в частности, лабораторного тестирования.
Пока большая часть проектов в клинических исследованиях и лабораторном тестировании концентрировались на обще-индустриальных международных стандартах, некоторые обращались к внутренним процессам. Начиная с 90-х годов многие международные производители начали широко внедрять свои системы клинических исследований, активно используя местных индустриальных регуляторов. В своих медицинских отделах представительств они создавали разнообразные структуры адаптации к чужеродной среде, которую можно исследовать и даже составить дорожную карту преобразования, опять-таки через Минздрав. Очарованные сокровенным миром бывшего восточного блока международные фирмы были заряжены желанием узнать, что происходит внутри, увидеть медицину в работе. В последние годы это проникновение только растёт благодаря распространению новых способов изучения медицинских технологий в институтах здоровья (обязательность оценки внедрения медицинских технологий - HTA , и др.).
Сложные отношения между структурами МКИ частично основаны на разрыве между восприятием локальных особенностей использования оборудования и стандартов лабораторного тестирования. Многие предприниматели и исследователи в прошлом обращались за успехом к своеобразному использованию оборудования и просроченных реагентов, отбросив этику и мораль активно отрабатывали на частной ниве заболеваний передаваемых половым путём (ЗППП), сомнительных методов диагностики в аллергии и т. д. Другой крайностью стал "пир" создания крупных кластеров с относительно большим бюджетом на их оборудование, который вскоре из профессионального экспертного проекта стал паноптикумом пресыщенности, нетрадиционного использования и сброса ценных реагентов в отходы. Мрачные аудиты невоздержанного использования выделяемых на МКИ ресурсов рисуют образ приземлённой сущности локальных специалистов, "выстраивающих" результаты в соответствие протоколу исследования, а группу пациентов - как источник разнообразного биоматериала.
От доставок больших количеств этого биоматериала по неправильным адресам и потери аспиратов костного мозга по пути в центральную лабораторию, и до остановки образцов на таможнях во время российского эмбарго или при выходе Британии из ЕС, а также при коронавирусном кризисе - всё это показывает традиционную систему МКИ в неприглядном виде. Но почему такое свинское отношение к биологическому материалу пациентов в до-коронавирусный период не шокировало или отталкивало нас от этой системы?
Может быть потому, что эксперты думают, что этот биоматериал ломает границы между системами здоровья "у них и у нас"? Но эпидемия заставила нас думать, что жизнь пациента с трудом переносит эти непотребства, небрежность или нежелание, так как все, включая регуляторов индустрии здоровья, оказались на грани своей жизни. Как правило, эти образцы, упрямо движущиеся из страны в зарубежные центральные лаборатории, скрывают или смягчают проблемы пациентов под покрывалом чиновничьих традиций и министерских разрешений... Но когда ситуация с экспортом биоматериала для лабораторного тестирования обнажается, мы чувствуем унижение - при публикации статистики несоответствий СМК в локальных лабораториях в нас появилось бы ощущение возмущения или отвращения. Это ощущение отвращения к практике индустрии - сама суть манипуляционной работы с экспертами, жанра, способного провоцировать самые негативные реакции у осведомлённого. Профессиональные обзоры и курсы обучения клиническим исследованиям переполнены отчётами и наблюдениями несоответствий. Как правило, это случаи с потерянным, забытым или неправильно доставленным биоматериалом. Когда при этом предоставляются валы приказов и других регулирующих документов, которые из-за их объёма невозможно изучить во время курса или конференции, тогда граница между "я" и профессиональным миром оказывается совершенно разрушена.
Превращая не только логистику, но и исследовательское / лабораторное оборудование в поле постоянных конфликтов, а не созидания, эти практики обнажают один из самых фундаментальных наших страхов - предельность профессионального его использования. Они сминают наши хрупкие и быстро меняющиеся знания. Геномика и др. "-омики" - бесспорные лидеры изменяющихся биологии и медицины. Они модернизируют индустрию здоровья и её составляющие - внешние и внутренние факторы воздействия на организм, мутации и одержимость разнообразием форм жизни. Побочные эффекты таких факторов воздействия известны с давних времён. Известен случай, когда европейский химик-исследователь на протяжении всего создания лекарственного препарата хроматографически / спектрометрически перепутал действующую субстанцию с одним из наполнителей. Клиническая документация, как это ни парадоксально, тоже ориентировалась на ... наполнитель. Она прошла через регистрационный процесс во многих странах. Если такой инцидент произошёл с относительно лёгкой "короткой" молекулой, что говорить о рисках ошибок исследователей биотехнологических препаратов...
Итак, лабораторное и исследовательское оборудование в практической индустрии здоровья действительно восхищает - в основном, правда, тем, как именно оно соотносится с нашим здоровьем в тот момент, когда мы обращаемся к ней. Пока существует "эффект узнавания" в индустрии клинических исследований или лабораторной диагностике (что не одно и то же), наша удовлетворённость имеет дополнительный физический и профессиональный эффект. И в результате эмоции охватывают нас по поводу автоматизации и движения на конвейере, мы заинтригованы генетическими достижениями, переживаем из-за логистических проблем доставки биоматериала и чувствуем себя униженными из-за отсутствия адекватной интеграции всех этих достижений - локализации лабораторного тестирования в России, - при этом не пошевелив и пальцем. Центральная лаборатория для клинических исследований переосмысляет использование оборудования, становится производством с модернизацией основных функций. Локализация её операций позволяет прочнее и надёжнее вжиться в мировую систему МКИ, с тем чтобы мы по-новому ощутили свою собственную систему.