Иллюзии и реальность центральной лаборатории в индустрии клинических исследований. 7. технология и технофобия: что нас останавливает в реальной локализации
Аннотация: Почему локализация лабораторного тестирования международных клинических исследований в России не стала реальностью? Попробуем вместе ответить на этот вопрос. Глава 7.
7. Технология и технофобия: что нас останавливает в реальной локализации
Будь то гематологическое или биохимическое исследование из меню рутинного тестирования или исследование "спец-коктейлей" в проточной цитометрии, технологии всегда занимают особое место в лабораторной диагностике. Начиная с захватывающей способности работать с широким спектром жизненно-важных базовых показателей гомеостаза, заканчивая очевидным восторгом перед изучением современных биомаркеров, притяжение лабораторной диагностики основывается на быстрой динамике достижений биотехнологии. Технологии - во времена базовой биохимии, биомаркеров или в современную цифровую эру - всегда нарушали устои, а лабораторная диагностика в свою очередь стремилась изучить возможные последствия прогресса в биологии и медицине.
Современный нарратив в целевом маркетинге, вдохновлённом и оплаченном производителями оборудования, содержит скрытую тенденцию к технофобии - страху перед возрастающим разнообразием методов и последствиям их бесконтрольного внедрения. Так почему же современные производители лабораторного оборудования, основанного на быстро развивающихся технологиях, отвечают на прогресс нарративом, пронизанным технофобией?
Беспокойство и консерватизм ведущих экспертов.
Рождённая из революционных достижений науки и техники 19-го и 20-го веков, лабораторная диагностика начала проявляться в один из самых технологически бурных периодов в человеческой истории. Технический прогресс улучшил качество жизни англо-саксонской, германо-латинской, славянской и др. цивилизаций и оказал огромное влияние на их науку, культуру и общество. Вероятно, на биохимию лабораторная диагностика опиралась больше, чем на любые другие направления биологии. До появления лабораторной диагностики медицина по большей части была импровизационной и естественно-научной формой искусства врачевания, берущей исток в традициях практик жрецов, знахарей и шаманов.
Для многих сама мысль о механическом воспроизведении химического эксперимента противоречила спонтанной природе учения. В борьбе с этим основатели лабораторных исследований усовершенствовали однообразный и строгий клинический метод, построенный на автоматическом повторении описанных врачебных процедур. Сегодняшним клиницистам может показаться, что врачи того времени превратили себя в запрограммированных киборгов, чьи подходы были не только выверены, но и стандартизированы академическими институтами. Но для Пастера и других основоположников лабораторной диагностики эти стандарты были не только источником вдохновения, но и причиной растущего беспокойства.
Развитие биохимии и микробиологии выразились в критическом осмыслении клинической эры - при этом монотонность и автоматизм проводимых лабораторных методик сводят с ума практикующих врачевателей. Суровые образы английских исследователей того времени выразились в популярной фразе: "Patient must be patient" . Развивающаяся индустриализация начала 20-го века приравняла многих, в том числе клиницистов к думающим механизмам. На весь мир стала известна фраза Ч. Чаплина: "Техника должна приносить пользу человечеству, она не должна множить несчастья и лишать человека работы".
В этот период быстрого развития конвейеров и другой автоматизации было много известных лиц, которые пытались противостоять технологическому прогрессу. Это были попытки сбалансировать ускоренное движение человечества по пути описанных фантастических картин будущего ещё в 19-м веке - в технократических утопиях. Такое проектирование будущего с реализацией предвидимых технологий неизбежно встречает активное противодействие, которое приверженцы технологического "мейнстрима" называют "технофобским". Как правило, общественная иллюзия описывает классическую картину эмоционального противодействия "луддитов" рационализму технократов. В этой картине технократы - это прирождённые лидеры, и в созданном ими обществе непродуктивные граждане (т. е. технологически менее развитые) ценности не создают и собой не представляют. Фантасты, прогрессисты, визионеры убеждены в том, что система, управляемая самыми квалифицированными умами, создаёт идеальное будущее.
Всё повторилось в 21-м веке. Специалисты поначалу холодно приняли цифровой облик лаборатории то ли из-за появляющейся зависимости от ИТ-программистов , то ли из-за сложности процедур валидации анализаторов и ЛИМС -соединений / интерфейсов. Подобный взгляд на цифровое будущее лабораторной службы вызывает беспокойство у многих экспертов. Цифровая централизация создаёт иллюзию стерильности и авторитарности полностью автоматизированных лабораторий, управляемых искусственным интеллектом (ИИ). Как бы там ни было, наивному утопическому восприятию будущего лабораторной службы был брошен вызов децентрализации: цифровая диагностика должна работать у кровати больного и такой подход изменит всё.
От экспресс-тестов на профильные биомаркеры до промышленных масштабов центральных лабораторий, всё развитие современной лабораторной диагностики определено цифровой трансформацией. После конспиративных инфо-бомб, что вирусы Эбола и "короны" выпорхнули из лабораторий класса Р4 , последние иллюзии о безопасном потенциале технологий были разрушены. Некоторые центральные лаборатории в Европе пустовали из-за паники: сотрудники боялись контактировать с биоматериалом без костюмов химзащиты, которых просто не было. А СМИ заполонил целевой маркетинг, рассказывающий о мутациях вируса, число которых превысило сотни. Все анализаторы ПЦР на складах производителей были проданы за месяц вместе с расходными материалами.
После первых неудачных экспериментов с экспресс-тестами на коронавирус, центральные лаборатории крупнейших сетей во всех странах мира отчитались о том, что ПЦР тестирование увеличивается до невероятных размеров. Развитые страны решают проблему диагностики благодаря своей индустриальной и финансовой мощи и блестящей возможности упрятать по дамам всё живое за исключением домашних животных и периодически прилагаемых к ним хозяев. Реальность превзошла все предостережения Голливуда и поп-музыки против неконтролируемого научного и технического прогресса и напоминаний о ящике Пандоры, который может быть открыт. Когда человечество вошло в эру генетического синтеза и конструирования, открылась дверь в новый мир, и никто не может предсказать, что мы там найдём. Контроль за всем осуществляет "Госпожа Цифра".
Новые враги общества в цифровую эпоху.
Вслед за изобретателями оружия массового поражения и учёными, авторами биотехнологических вирусных и прочих монстров, программисты футуристических цифровых платформ обнаруживают, что в после-коронавирусном мире они стали основной и безусловной опасностью. Ещё одним "всадником апокалипсиса" представляется ИИ. Он уже давно добрался до производителей оборудования для специальных диагностических лабораторий, но здесь на его роль в грядущем оказалась весьма далека от позитивного восприятия.
В новом мире синтетической генетики научные проекты всё чаще стали выставляться как угроза. Малобюджетные проекты, не претендующие на научную ценность, с радостью используют этот почти библейский страх перед знаниями для объяснения отсутствия собственных серьёзных прорывов в приложении несоразмерно раздутых возможностей ИИ в цифровой патанатомии и других направлениях лабораторной диагностики. Эти проекты предполагали, что, возможно, в самом ИИ есть нечто прорывное, и до сих пор трепещут от ожидания его суперсилы.
Но нашу технофобию в лабораторных операциях подпитывают не одни лишь "апокалиптические технологии" ИИ. Здесь приведён список других технологических рисков будущего с комментариями:
- Полная потеря конфиденциальности медицинских данных. После введённой централизации данных об инфицированных коронавирусом и их передвижении появились опасения, что наше состояние здоровья может стать одним из факторов дискриминации.
- Постоянное цифровое подключение к рабочему месту. Так как работа на удалёнке и дежурства на дому становятся всё более популярными, мы можем ожидать, что она будет все больше вторгаться в нашу личную жизнь - это выгорание сотрудников и др. социальные проблемы.
- Все данные становятся цифровыми. Все более передовые технологии становятся несовместимыми с нынешним оборудованием. Не только чехарда с обновлениями ПО , но и фантастическая по усилиям замена ЛИМС становятся всё актуальнее.
- Полная замена рабочей силы машинами. Известны социальные проблемы, связанные с проектами автоматизации. Сейчас автоматизируется не только массовое приготовление культур клеток, но и банальная флеботомия.
- Нанотехнологии. Риск преобразования органических веществ наноматериалами уже генерирует рекомендации в области технологической политики, чтобы сценарий необратимой трансформации органики не превратился в ужасающую реальность, - анти-вакцинное движение.
- Разрушение человеческого взаимодействия. СМК , кадровые правила и корпоративная культура ограничивают свободу взаимодействия между людьми в лаборатории. Как сотрудники следующего поколения цифровой эпохи взаимодействуют с другими? Помимо поколенческого есть ещё и другие противоречия: гендерный, географический по происхождению, и т. д.
- Чрезмерная зависимость от технологий имеет отражение на интеллекте сотрудников. Сегодня существует множество примеров того, как лабораторные менеджеры набирают для работы на автоматических платформах более молодое поколение лаборантов. Помимо проблем со старшим поколением, что даст нам будущее при необходимости перевода таких сотрудников на более сложные ручные методы?
- Увеличение связанных с технологией болезней. Помимо выгорания и рутинного биологического риска в обычных клинических лабораториях, существуют ещё множество закрываемых перечнем профессионального страхования заболеваний. Этот список будет расти.
- Сингулярность. Этот термин используется для описания гипотетического момента, когда технология становится настолько продвинутой, что радикально меняет цивилизацию. Не нужно быть технофобом, чтобы убедиться в необратимости внешних и внутренних изменений, произошедших в лабораторной службе за последнюю четверть века.
Профессор Стивен Хокинг, Билл Гейтс, Элон Маск утверждали и утверждают, что наши машины поразительно живые, а мы слишком инертные. Создавая пугающий образ человеческой отсталости, "великие умы" предсказывают наступление момента, когда биотехнология сможет воссоздаваться и трансформироваться без участия человека. Где это должно происходить? В лаборатории.
Хищники и жертвы быстрого развития биотехнологий: специалисты лабораторной диагностики.
В своё время быстро развивавшаяся микробиология генерировала страх своим пристрастием к новым технологиям, изображая "безжалостные" микроорганизмы как неотвратимую, сметающую любые преграды силу. Появилась вирусология, изображающая "ЭТО жестокое и невидимое" тонким слоем плоти поверх короткого органического каркаса, напоминающего ракетный управляемый снаряд. Образы микроорганизмов и вирусов, одновременно и футуристичные, и древние, пересекают привычную чёткую границу между человеком и механизмом, между живым и неживой органикой.
Усугубил ситуацию тот факт, что медицинская наука посчитала, что сможет контролировать микробиологическую угрозу с использованием внутриклеточных / вирусных технологий. Так, ПЦР-диагностика серьёзно повлияла на сокращение объёма микробиологических посевов на культурах роста. Катарсис наступил, когда фармацевтические гиганты закрыли большинство исследовательских проектов по разработке новых антибиотиков, превратив мощные исследовательские центры в пустые здания-призраки, а микробиологов заставили переквалифицироваться кого для работы в начинающей свой разбег геномике, кого - в доминирующей сегодня иммунологии и т. д.
Этот технофобский откат от традиционной микробиологии явился рефлексией на отсутствие возврата на инвестиции "Большой Фармы", и привёл к бессилию современной медицины перед быстро развивающейся резистентной инфекцией. Здесь новые патогенные микроорганизмы - агрессивная заразная сущность, уже не объект борьбы за улучшение человеческой жизни. Ситуация стала ещё более опасной после того, как в 2020 г. стал очевиден механизм захвата контроля над обществом во время распространения коронавируса - вируса против человека и человечности. Заходя ещё дальше, чем в ситуации с внутрибольничной антибиотико-резистентной инфекцией, сценарий "не шаткой-не валкой" борьбы с коронавирусом институтов (разрушенного) здоровья, охваченных паникой, предсказывает возможное ужасающее будущее, где органическое живое и неживое неразрывно связаны и даже неразличимо, а человек с механизмами его контроля сливаются в единое целое.
Хотя цифровые решения и роботы, как правило, доминировали в предсказаниях о будущем медицины, иные, более биотехнологичные изобретения породили наши новые технофобские кошмары. Начиная с 1990 г. картирование человеческих генов изменило представление о, казалось бы, не поддающейся быстрой модификации биологии человека - его плоть стала транскрибируемым, потенциально воспроизводимым кодом. Функциональная и этическая сторона генной инженерии и терапии уже проходят стадию изучения, что уже заставляет исследовательские лаборатории массово и автоматизировано мультиплицировать технологии практического их применения. Начиная с организации оперативных потоков (биоматериала, реагентов, отходов и персонала) с целью предотвращения кросс-контаминации в подразделениях геномики центральных лабораторий, и заканчивая оснащением лабораторий для тестирования на коронавирус в аэропортах по типу Р4 (изучение особо опасных патогенов), - везде генетика стала наукой, неразрывно связанной с катастрофическими последствиями неразумного использования человеком биологических и цифровых технологий.
В столь популярных сегодня цифровых решениях для патологической анатомии и её совместного использования со смежными лабораторными методами: иммуногистохимии (ИГХ), гибридизации in-situ, и др., при самой совершенной электронной технологии, - физически неправильно собранный материал делает исследование непригодным. Так называемый пре-аналитический этап представляет собой самое широкое поле для несоответствий СМК в практике центральных лабораторий: от слабо проведённой биопсии до потерянных во время доставки образцов. Цифровой потенциал науки выглядит действительно впечатляюще, здесь геномика и другие -омики становятся всепроникающей идеологией, - но только с того момента, как данные введены в "умную" систему (было бы что цифровать).
Опять система качества как инструмент контроля над "джином из бутылки".
Практические несоответствия СМК показывают непростые взаимоотношения цифровых и реальных операций центральных лабораторий и могли бы много рассказать о том, что скрывают прекрасные показатели "шести сигм" в работе КИО. Учёные, люди непосредственные и открытые при общении друг с другом, независимо от того, в какой организации они работают, не всегда контролируют сбои в управлении цепочками поставок биоматериала, реагентов, потоках отходов, и навыках технического персонала. Будучи конфиденциальной информацией, эти несоответствия остаются вне ведения внешних заинтересованных сторон, особенно для третьих лиц. Несоответствия СМК не являются субъектами научного эксперимента, но прямо или косвенно являются его последствиями.
Нечасто научные сотрудники несут прямую ответственность за причинённые финансовые и репутационные потери - как правило, расплачиваются оперативные работники. В эпоху, когда производители медицинских технологий обязаны использовать научные открытия с целью увеличения прибыли / капитализации, несоответствия СМК являются единственным источником контроля за последствиями монетизации научных экспериментов в КИО.
Вероятно, самой революционной разработкой в бизнес-модели КИО стало изобретение и повсеместное внедрение ЛИМС и т. н. промежуточного ПО между ЛИМС и анализаторами, напр. ПО конвейерных платформ. Отличие ЛИМС от рутинных лабораторных информационных систем (ЛИС) состоит в возможности полной загрузки клинических проектов, тогда как ЛИС (локальной лаборатории) содержит лишь процесс лабораторного тестирования и является "лабораторной частью" операций КИО полного цикла. Напр., на первый визит пациента в исследовательский центр запланирована следующая панель лабораторный тестов - условно, П1, на второй - П2, и так далее. Это программирование загружается в лабораторную часть проекта в ЛИМС. При добавлении персональных кодированных идентификаторов включённого исследование пациента создаётся относительно полный код, который загружается в ЛИМС и срабатывает при появлении и сканировании биоматериала и сопровождающей документации в целевой центральной лаборатории . С этого момента сканирования биопробы ожидаются на анализаторах и будут затребованы в ЛИМС специальными сигналами в случае их отсутствия на анализаторах в установленные сроки. Для каждого несоответствия СМК приведена стандартная операционная процедура (СОП), которая инструктирует персонал по последовательности необходимых корригирующих действий.
Одним из основополагающих отличий статуса локальной и центральной лаборатории является интеграция её ЛИМС в систему сети центральных лабораторий одной из КИО. Если лаборатория работает на ЛИМС, являющейся единой интегрированной сетью какой-то КИО, то она имеет стопроцентную возможность стать центральной лабораторией этой сети. Но эта лаборатория будет локальной для всех остальных КИО, потому что не может быть интегрирована с сетями других КИО - эти сети должны быть закрытыми от конкурентов.
И всё же, когда ЛИМС или ЛИС вошли в практическую деятельность локальных лабораторий, их сотрудникам по наивности внушили идеи технологической утопии, что любая ЛИМС или ЛИС может быть двусторонне интегрирована с любой подобной системой. Технически - да, но корпоративно - нет. Даже сегодня, в эпоху повсеместного проникновения ЛИМС / ЛИС и ИИ, при попытке интеграции этих систем юридически правильно - запросить коды интеграции систем, оформить соглашение о передаче кодов и оперативной реализации проекта. При этом, нет никакой гарантии, что во время аккредитации или сертификации по индустриальному стандарту это соглашение не будет расценено в качестве несоответствия базовым принципам СМК.
Карацупа , граница на замке? Ты в логистике биоматериала что-то понимаешь?
В современном мире положение, когда технологическое развитие на территории одной страны целиком и полностью находится в компетенции юридического лица другой страны без локального представительства, - абсолютно нереалистично. В стандартной бизнес-модели центральной лаборатории КИО разработан банальный способ получения прибыли. КИО зарабатывают на переносе экстраординарных затрат логистики на плечи спонсоров МКИ. Создание этой модели КИО не обходится без последствий во время разрыва цепочки поставок в случае эпидемий и других форс-мажорных обстоятельств, однако в катастрофическом временном сломе модели виновата человеческая жадность, а не технологии центральной лаборатории.
Локальная лаборатория, практически независимая от внешних экспертных оценок и регулирования, изображает свои операции свободными, зависящими только от собственника и бесконечного потока разнообразных, относительно мелких протоколов. Но такая картина полна тревоги, рефлексии о мире, где лабораторное оборудование или, скажем, 3Д-принтеры становятся легкодоступны и могут быть использованы для создания чего-угодно: от искусственного мяса до смертоносных вирусов... Но только до той поры, пока регулятор индустрии не возьмётся за программу управления рисками и оставит без проблем только те лаборатории, которые могут контролировать большие потоки биоматериала в относительно небольшом числе МКИ - т. е. локализовать бизнес-модель центральной лаборатории КИО.
Демократизация технологий в условиях эпидемии сделала возможным использование локальных лабораторий в МКИ и стала для последних вдохновением для децентрализации клинических испытаний. Это важная тенденция, оказывающая огромное влияние на лабораторную службу во всём мире. В Швейцарии, например, гармонизация систем контроля качества и валидация между лабораториями разных кантонов началась в 2010 г., а в центральной лаборатории КИО в Женеве этот процесс существовал с начала 2000-х. Менее, чем за 20 лет центральные лаборатории КИО превратились из ничего в ведущие подразделения по прибыльности и стратегическим партнёрствам. Так, в КИО Кованс, подразделение центральных лабораторий в несколько раз превышало клинический отдел по оборотам и прибыли, несмотря на свою не самую видимую позицию на локальных рынках.
Порой, ведущие локальные сети просто не курсе о размерах бизнеса международных центральных лабораторий, поскольку созданы местными специалистами для локальных пациентов. Отчасти из-за этого лабораторная служба в России - это не полностью централизованная индустрия, как Европейская, Японская, США или Китайская. Практики неофициального использования оборудования и реагентов предпринимателями, пиратства интеллектуальных прав исследователями и участия регуляторов индустрии в жёсткой предпринимательской борьбе, - делают Россию в большей степени схожей нелокализованному статусу услуг КИО в Латинской Америке, на Ближнем Востоке, и в Африке. Только благодаря вмешательству высших лиц государства в России удалось избежать катастрофы во время корона-кризиса.
Предпринимательство или цифровая самодеятельность?
Небольшие (по сравнению с мега-проектами центральных лабораторий) клинические исследования оказывают серьёзное влияние на работу локальных лабораторий. Руководители отделов клинических исследований частных лабораторных сетей предложили гигантам индустрии своё видение лабораторных услуг и перенесли его в сферу МКИ. И пока "Большая Фарма" выстраивала себе цифровую трансформацию в КИО как возможность перевода своей неэффективной НИОКР на их новую экономическую площадку с новыми финансовыми потоками, реальная революция заключалась в переосмыслении интеллектуальной собственности и управлении потоками информации. Наиболее ценная исследовательская работа осталась под крышей исследовательских центров "Большой Фармы", основная рутинная работа была вынесена на площадки центральных лабораторий КИО, подготовительная и мелкая работа - в локальные лаборатории. Такая модель - это попытка преобразить НИОКР "Большой Фармы", оставаясь в рамках этой троицы: 1 - исследовательские центры производителей, 2 - центральные лаборатории КИО, 3 - локальные лаборатории. Дальнейшая децентрализация МКИ возможна только в цифровую эру, и "троица" доказала, что существование индустрии больше не ограничивается закрытой территорией "Большой Фармы".
Спустя годы жёсткого внутреннего контроля продукция исследовательской работы (research) фармацевтических и биотехнологических центров была отправлена на этап развития (development) в "плавильный котёл" индустрии КИО. Международные и локальные КИО весьма щедры на "переосмысление" фарм-наследия, будь то переформатирование интеллектуальных прав с передачей их местным производителям, выкуп этих прав для собственных портфельных инвестиций, или использование опыта для собственной НИОКР. Новые технологии воодушевляют: имеющие опыт локальные научные таланты становятся предпринимателями или уезжают в головные офисы, патентные бюро в странах МКИ трещат от потоков патентных документов, а в это время биоматериал из этих стран самолётами прибывает в центральные лаборатории, тестируется там и генерирует счета спонсорам МКИ. Одна только Россия в до-ковидный период генерировала до 100 млн евро дохода центральным лабораториям Европы в год. Для традиционных центральных лабораторий цифровая эра - разрушительная и непреодолимая сила, которую не остановить ни судебными исками, ни легко взламываемой кибер-защитой. И хотя сейчас биотехнологии угрожают индустрии здоровья сильнее, чем когда бы то ни было, отнимая власть у меркантильной "Большой Фармы", сама лабораторная служба меняется и получает новые импульсы, но не уничтожается "старшими братьями".
В конечном итоге, лабораторная служба всегда будет зависима от технологий. Сегодня многие расстраиваются, что она не в полной мере соответствует ожиданиям спонсоров МКИ, эксперты должны напоминать себе, что диагностика в НИОКР - это ещё и оперативная деятельность, которая ещё не полностью сформирована в России в формате международной организации полного цикла. Чтобы понять задачи организации полного цикла нам нужно вернуться к опыту работы центральных лабораторий КИО, когда этот цикл так же не был сформирован до конца. В своём воображении создатели первых КИО представляли лабораторную диагностику в МКИ как законченное и полное отражение оперативной реальности: от создания наборов до отчёта в формате спонсора и подачи документов на регистрацию медицинской технологии. Им было мало статистических инструментов и программ мониторинга исследовательских центров. Они открывали и экспериментировали с новыми методами и оборудованием на протяжении последних 30 лет. Они по сей день познают, что такое полноценный сервис в МКИ. От флеботомии и распечатки калибровочных документов к лабораторному отчёту и "цифре" ЛИМС, каждый шаг лабораторного тестирования на пути к МКИ был встречен противостоянием и технофобией. И всё-таки именно эти достижения помогли центральным лабораториям оставаться свежей и жизнеспособной формой лабораторной службы, позволяющим переносить в практическое здравоохранение лучшие, невообразимые практики КИО. И в этом - основное противоречие лабораторной диагностики - она является порождением технологий, но боится технологий... И развивается... благодаря технологиям.