Двовровенко Евгений Викторович
Анализ работы за год

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
Школа кожевенного мастерства: сумки, ремни своими руками Типография Новый формат: Издать свою книгу
Оценка: 4.24*5  Ваша оценка:

  
   У Т В Е Р Ж Д А Ю

Главный врач Тушинской

детской городской

клинической больницы

__________ В.Ф. Смирнов

"____"__________2001 г.

  
  
  
  
  
  

А Н А Л И З

работы заведующего отделением экстренной

хирургии по оказанию экстренной хирургической

помощи в Тушинской детской городской клинической

больнице Евгения Викторовича Дворовенко за три года

(1998, 1999, 2000).

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

Москва.

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

С О Д Е Р Ж А Н И Е

  
  
  
   страницы
  
   1.Введение 3-4
  
   2.Трудовая деятельность 4-5
  
   3.Лечебная работа 5-6
  
   4.Острый аппендицит в детском возрасте 6
  
   5.Осложненный аппендицит 6-11
  
   6.Перитонит 6-11
  
   7.Остеомиелит у детей 6-13
  
   8.Плановая хирургия 14-16
  
   9.Список оперативных вмешательств 16
  
   10.Заключение 17
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

В В Е Д Е Н И Е

  
   Тушинская детская городская клиническая больница (бывшая ДГКБ 7) открыта в 1985 году и является многопрофильным лечебным учреждением, куда обращаются дети практически со всей возможной патологией (хирургические, соматические, инфекционные больные).
   В больнице имеется семь хирургических отделений:
   -экстренная и гнойная хирургия 60 коек
   -травматология 60 коек
   -нейрохирургия 30 коек
   -эндохирургия и плановая хирургия 40 коек
   -урология 20 коек
   -отделение инфекционной хирургии 40 коек
   -стационар дневного пребывания
  
   Дети с экстренной хирургической патологией поступают в отделение экстренной хирургии (зав. отд. Е.В. Дворовенко), которое служит базой кафедры детской хирургии РМАПО (зав. кафедрой д.м.н., профессор В.Е. Щитинин).
   Отделение расположено на 7 этаже восьмиэтажного корпуса и занимает площадь около 600 кв. м. Помещение разделено на два отсека, в одном из которых сосредоточены дети после чистых экстренных и плановых оперативных вмешательств, в другом больные с гнойно-воспалительными заболеваниями различных органов и тканей. Все палаты на послеоперационной половине оснащены функциональными кроватями для детей разных возрастных групп. В каждом отсеке имеется своя перевязочная и процедурная. Процедурная и перевязочные оснащены бактерицидными лампами, наркозным аппаратом для проведения малых операций и перевязок.
   В отделение госпитализируются дети с различными гнойно-воспалительными заболеваниями: осложненные и неосложненные формы острого аппендицита, острые и хронические остеомиелиты, воспалительные заболевания мягких тканей, различные виды непроходимости кишечника, острые заболевания яичек и др. В отделение переводятся дети с гнойными осложнениями после операций из других отделений больницы.
   Значительный процент составляют дети с проктологической патологией (болезнь Гиршпрунга, аноректальные пороки толстой кишки), а также больные с тяжелой, запущенной формой остеомиелита, осложнениями после полостных операций, поступающие из других городов России и СНГ. Приведенная группа больных, как правило, требуют особого внимания как лечащих врачей, так и дежурных врачей.
   За год через отделение проходит около 1300 больных с указанной патологией, при этом одну четверть из них составляют дети младшей возрастной группы (от трех месяцев до 3 лет). Для них в отделении выделены отдельные палаты, по уходу допускаются родители после проведения бактериологического обследования.
   В отделении внедрены и усовершенствуются новые методики лечения:
   -санация костных полостей при операциях по поводу хронического остеомиелита с помощью ультразвуковых аппаратов
   -применение аппаратов Илизарова, Волкова-Оганесяна при лечении хронического остеомиелита, осложненного патологическим переломом. что позволяет добиться надежного сращения перелома и сохранение удовлетворительной оси и длины конечности
   -разрабатываются и внедряются новые методики лечения проктологических больных с заболеванием Гиршпрунга, различными формами атрезии ануса и прямой кишки, недостаточностью анального жома и др.
   -применяются двухпросветные трубки для промывания, активной аспирации и санации гнойных очагов, что значительно ускоряет выздоровление больных и улучшает косметические результаты.
   На базе отделения постоянно ведется педагогический процесс, проходят обучение городские и клинические ординаторы и интерны, а также врачи курсанты. обучающиеся на курсах усовершенствования по детской хирургии.
  
   Трудовая деятельность
  
   Е.В. Дворовенко окончил педиатрический факультет 2-го Московского медицинского института в 1975 году.
   С 1.09.75 по 1.08.77 годы проходил городскую ординатуру по специальности "детская хирургия" на базе ДГКБ 2 им. И.В. Русакова.
   С 1.08.77 по 25.12.85 годы работал хирургом в ДКБ N2 им. И.В. Русакова г. Москвы.
   С 5.03.85 по настоящее время является заведующим отделением экстренной хирургии Тушинской детской городской клинической больницы.
   Ежедневно работаю в отделении экстренной хирургии, кроме того до 7 раз в месяц в качестве старшего дежурного хирурга.
   В связи с многопрофильностью больницы на нее падает большая нагрузка по оказанию ургентной помощи детям с различной хирургической патологией. За сутки в нашу больницу обращается до 80 человек, половина из которых госпитализируется в различные отделения.
  
   Экстренная хирургия
  
   Основные направления работы описаны выше. По дежурству приходится обслуживать большое количество детей с гнойными заболеваниями мягких тканей, аппендицитом, перитонитом, непроходимостью кишечника различной этиологии, патологией мошонки, ущемленными грыжами и др. Здесь проводим диагностику, наблюдение и по показаниям предоперационную подготовку.
  
   Травматология
  
   В отделение травматологии госпитализируются дети с различными повреждениями, исключая термические. По дежурству наблюдаются и оперируются дети с сочетанной и политравмой, тупой травмой живота, различными видами проникающих ранений. Выполняю закрытые репозиции любых переломов. Вместе с дежурным травматологом выполняю открытые репозиции, наложение различных аппаратов. Оперируются также дети с повреждением сухожилий, сосудов, нервов.
  
   Нейрохирургия
  
   По дежурству, совместно с нейрохирургом, проводится наблюдение, а при необходимости и операции у детей с различной черепно-мозговой травмой.
  
   Урология
   Во время дежурств чаще всего приходится встречаться с почечной коликой, задержкой мочеиспускания, различными травматическими повреждениями мочевыделительной системы. При почечной колике обязательно выполняем экскреторную урографию по экстренным показаниям. При отсутствии функции почки выполняем разгрузочные операции. Дети с травмами почек и мочевыводящих путей наблюдаются, оперируются также по экстренным показаниям.
  
   Инфекционная боксированная хирургия
  
   В нашей больнице имеется отделение боксированной хирургии на 40 коек, куда поступают дети с различной сочетанной патологией - хирургической (аппендициты, инвагинации кишечника, гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и др.) + инфекционной (ОРВИ, кишечные инфекции, детские инфекции).
   По дежурству приходится проводить дифференциальный диагноз, оперировать этих больных.
   В диагностике помогает лапароскопия, широко применяемая в нашей клинике. Операции проводятся в отдельной операционной, расположенной на базе отделения реанимации. Послеоперационное лечение проводится совместно с педиатрами.
   За время работы стараюсь постоянно повышать свою квалификацию. Посещаю заседания секции детских хирургов Московского хирургического общества, изучаю новые издания по детской хирургии, анализирую литературу в российской и зарубежной печати. Участвую в клинико-анатомических конференциях больницы, разборе интересных и сложных больных. В 1998 году прошел курсы усовершенствования по специальности "Неотложная хирургия детского возраста".
   В больнице постоянно проходят обучение клинические ординаторы и врачи интерны. По дежурству разбираю с ними принципы терапии больных по профилю отделений, основные этапы и технические приемы оперативных вмешательств, оперирую и ассистирую им на операциях.
  

Л Е Ч Е Б Н А Я Р А Б О Т А.

Острый аппендицит.

  
   Острый аппендицит является одним из самых распространенных заболеваний органов брюшной полости у детей. Летальность при этом заболевании составляет от 0,19 до 3,5% (Степанов Э.А., Дронов А.Ф.). Исходы завися главным образом от следующих причин -поздняя обращаемость и поздняя диагностика, ведущие к развитию осложнений, нерациональная терапия, ошибки в хирургической тактике.
   Как известно, в течение острого аппендицита различают четыре формы, которые являются стадиями прогрессирующего воспалительного процесса (катаральную, флегмонозную, гангренозную, перфоративную). В нашей клинике принято считать аппендицит бесспорным, когда на операции находят деструктивно измененный отросток. Катаральный аппендицит считаем возможным выносить как диагноз только после гистологического исследования отростка, а отсутствие четких деструктивных изменений отростка на операционном столе служит показанием к ревизии брюшной полости, так как под маской катарального аппендицита могут быть пропущены другие заболевания брюшной полости, дающие вторичные изменения червеобразного отростка.
   Аппендэктомию проводим под общим обезболиванием. Разрез делаем в правой подвздошной области по кожной складке, так как этот разрез дает хорошие косметические результаты даже в случае дренирования брюшной полости, а технически операцию совершенно не затрудняет. При неосложненных формах острого аппендицита антибиотики в послеоперационном периоде не назначаются.
   За отчетный период мною выполнено 567 операций по поводу неосложненных форм аппендицита, что отражено в таблице.
   Таблица 1
  
   Количество аппендэктомий за 1998 - 2000 годы.
  
  

Форма аппендицита

Количество операций

Осложнения

Катаральный

27

0

Флегмонозный

380

0

Гангренозный

98

0

Перфоративный

62

0

Всего

567

0

  
   При гладком течении послеоперационного периода швы снимаем на 7 сутки. Перед выпиской считаем необходимым всем детям повторять анализ крови и производить ректальный осмотр.
  

О С Л О Ж Н Е Н Н Ы Й А П П Е Н Д И Ц И Т

  
   Основными осложнениями острого аппендицита являются различные стадии перитонита, формирование периаппендикулярного абсцесса или сочетание этих осложнений между собой.
  

П Е Р И Т О Н И Т

  
   В клинике используется рабочая схема разлитого перитонита, которая предусматривает выделение трех основных стадий его развития (Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова А.В. 1982). При этом принцип распространенности в зависимости от количества захваченных областей брюшной полости не учитывается, так как при обычном разрезе правой подвздошной области трудно судить о степени выраженности процесса и количества выпота.
   Определение стадии перитонита основывается на клинических симптомах, оценке лабораторных исследований, и на изменениях обнаруженных при операции. Учитывая форму аппендицита, степень изменения брюшины, характер и количество выпота брюшной полости, степень выраженности пареза кишечника.
   Следует особо подчеркнуть, что несмотря на очевидную условность разработанной схемы разлитого перитонита, практическое применение ее очень удобно и целесообразно, так как она значительно облегчает в каждом конкретном случае выбор хирургической тактики, дает возможность четко построить план терапии, и в определенной мере избежать ошибок тактического плана на различных этапах лечения больного.
   В течении перитонита выделяем три стадии-
   1-начальная, 2-стадия разгара, 3-конечная.
  
   Классификация перитонита
   Стадии разлитого аппендикулярного перитонита.
  
  
  
  
  
   Таблица 2

Стадия

Давность болезни (дни)

Состояние больного

Нарушения гомеостаза

Формы аппендицита

Изменения брюшины

Выпот

Парез кишечника

   Начальная
   2-3
   Средней тяжести
   минимальны
   Флегмонозный, гангренозный
   Гиперемия
   Серозно-гнойный
   Нет
   Разгара
   2-4
   Средней тяжести -тяжелое
   Выражены
   Гангренозный, перфоративный
   Гиперемия, отечность, фибринозные наложения
   Обильный, гнойный, жидкий
   Умеренный
   Конеч-
   ная
   4-6
   Тяжелое, очень тяжелое
   Резко выражены
   перфоративный
   Инфильтрация, грубые фибринозные наложения, межпетлевые абсцессы
   Обильный, густой, с коли- запахом
   Выраженный
  

Таблица 3Хирургическая тактика при разлитом аппендикулярномперитоните в зависимости от стадии его развития.

Стадия

Предоперационная подготовка

Наркоз

Разрез

Санация брюшной полости во время операции

Антибиотики в брюшную полость

Декомпрессия кишечника

Промывание пос-ле операции

Лапаростомия

I

По показаниям

Масочный

РазрезПравая подвздо-шная область

Удаление гноя

Пенициллин 3-5 млн.ед., канами-цин 20000ед/кг

-

-

-

II

Показана

Масочный, интубационный

Тоже, редко сре-динная лапаротомия

Разовое промывание

Пенициллин 10 млн.ед., канами-цин 50000ед\кг

По показаниям

-

-

III

необходима

Интубационный

Срединная лапаротомия

Механическое разделение спаекс удалением фиб-рина,промыва-ние,опорожнение гонойников

-

Интубация кишечника

Постоянное 2-3 дня

По показаниям

   При запущенных стадиях перитонита надежность санации обеспечивается широкой срединной лапаротомией, позволяющей кроме того правильно установить дренажи для постоянного промывания брюшной полости в течении первых 2-3 суток после операции. Применяемая техника постоянного промывания брюшной полости не отличается от описанных в литературе.
   Парез кишечника, сопровождающийся течением тяжелого перитонита, является основной причиной тяжелого послеоперационного периода, возникновения осложнений и высокой летальностью больных этой группы. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий существенную роль отводим устранению пареза кишечника, что достигаем следующим:
   а)зонд в желудок и трансназальная интубация кишечника во время операции -декомпрессия желудочно-кишечного тракта,
   б)коррекция гомеостаза -устранение дефицита калия и белковых нарушений, нормализация кислотно-щелочного равновесия,
   в)стимуляция кишечника -массаж паравертебральных зон, электростимуляция, введение прозерина, гипертонических растворов.
   Применение декомпрессионного зонда позволило нам полностью отказаться от применения энтеростомии на операционном столе, так как зонд обеспечивает эвакуацию токсического застойного содержимого и способствует восстановлению моторики кишечника.
   Заключение - острый аппендицит, осложненный развитием разлитого перитонита, ставит перед хирургом трудные задачи в лечении больных этой группы. Применяемые в клинике схемы лечения больных с этой патологией значительно облегчают выбор хирургической тактики, дают возможность четко построить план терапии и в определенной мере избежать ошибок тактического плана на различных этапах лечения больных.
  

Разлитой перитонит в сочетании с периаппендикулярным абсцессом

  
   Наибольшие трудности в лечении осложненного острого аппендицита возникают при наличии сочетания разлитого перитонита с периаппендикулярным абсцессом.
   Таблица 4
   Хирургическая тактика ведения больных с разлитым и отграниченным аппендикулярным перитонитом.
   Разлитой перитонит

Стадия

Предоперационная подготовка

Доступ

Санация брюшной полости

I

По показаниям

Правая подвздошная область

Удаление гноя

II

По показаниям

Правая подвздошная область

Удаление гноя, промывание брюшной полости, введение антибиотиков

III

Необходима

Срединная лапаротомия

Удаление гноя, промывание брюшной полости, декомпрессия кишечника, лапаростомия

   Разлитой перитонит:I-II ст. _ ведение как при 11 стадииII-III ст. _ 1)Первоначальный разрез в правой подвздошной области, 2)Переход на срединную лапаротомию, 3)Промывание брюшной полости, 4)Декомпрессия кишечника,
   5)Установка двухпросветного дренажа в полость малого таза через отдельный прокол брюшной стенки для постоянного отсасывания и фракционного промывания.
   6)Послойное ушивание ран брюшной полости.
  

Отграниченный перитонит

  

Стадия

Критерии стадии абсцесса

Метод дренирования

I

Рыхлое отграничение, отсутствие капсулы

   Однопросветный страховой дренаж через отдельный прокол брюшной стенки

II

Выражена эластичная капсула

   Двухпросветный дренаж через угол раны, активная постоянная аспирация, фракционное промывание

III

Ригидная капсула

   Двухпросветный дренаж через угол раны, активная постоянная аспирация, постоянное промывание
   Отграниченный перитонит:I-II ст. - Дренирование и ведение как при II стадииII-III ст. - Дренирование и ведение как при III стадии.Сочетание отграниченного и разлитого перитонита: РП Iст. - Удаление гноя. Одномоментное введение антибиотиков. Страховой однопросветный дренаж.
   А I ст.
  
   РП IIст.- Промывание брюшной полости. Одномоментное введение
   антибиотиков. Страховой однопросветный дренаж.
  
   РП Iст. - Одномоментное введение антибиотиков в брюшную полость.
   Дренирование гнойника двухпросветной трубкой. Активная
   аспирация и фракционное промывание.
  
   А IIст.
  
  
   РП IIст.- Промывание брюшной полости. Одномоментное введение
   антибиотиков. Дренирование гнойника двухпросветной
   трубкой. Активная аспирация и фракционное промывание.
  
   РП Iст.- Одномоментное введение антибиотиков в брюшную полость.
   Дренирование гнойника двухпросветной трубкой. Активная
   аспирация и постоянное промывание.
  
   А IIIст.
  
  
   РП IIст. - Промывание брюшной полости. Дренирование гнойника
   двухпросветной трубкой. Активная аспирация и постоянное
   промывание.
  
   Особые трудности в выборе хирургической тактики бывают при сочетании разлитого и отграниченного перитонита с механической кишечной непроходимостью в результате сдавления кишечных петель гнойником. В этих случаях считаем необходимым выполнить санацию брюшной полости с дренированием гнойника, что может привести к устранению кишечной непроходимости. В том случае когда непроходимость не разрешается в ближайшем послеоперационном периоде, предпринимаем повторную операцию и накладываем энтеростому, чаще всего с шинированием вышележащих петель кишечника на зонде для компрессии. При нерезко выраженном инфильтративном процессе прибегаем к полному разделению инфильтрата с соблюдением осторожности и проводим зонд трансназально до трейциевой связки с последующей укладкой гофрированных на зонде кишечных петель в виде "горизонтальной батареи".
  
  
   Мной оперировано 70 детей с различными сочетаниями разлитого и отграниченного перитонита.
   Заключение - особенно сложны для лечения осложнения острого аппендицита (разлитой перитонит, периаппендикулярный абсцесс и их сочетание). Хочется еще раз подчеркнуть практическую ценность всех приведенных выше схем. Они определяют единство принципов лечения больных этой категории. Основывая на них работу большого хирургического коллектива, где операции выполняются хирургами разного профиля и квалификации, проще оценить и трудности дооперационной диагностики, и правильность предоперационной подготовки, и выбранной хирургической тактики, и варианты послеоперационного ведения больного.
  

О С Т Е О М И Е Л И Т У Д Е Т Е Й

  
   Гематогенный остеомиелит составляет 3-11% случаев среди хирургических заболеваний детского возраста. В связи с увеличением количества антибиотико-устойчивых штаммов микробов возрос удельный вес тяжелых клинических форм остеомиелита (20-45%), участились осложнения, особенно деструктивные пневмонии. До настоящего времени отмечается высокий удельный вес перехода данного заболевания в хронические формы (20-60%). Летальность составляет от 3 до 6% (Долецкий С.Я, Баиров Г.А.).
   Наиболее часто заболевание возникает вследствии воздействия различных штаммов стафилококков с высокой полиантибиотикорезистентностью, высеваемых в 90% случаев.
   В патогенезе заболевания остается много проблем. Всеми признается наличие бактериемии как основного условия возникновения заболевания. Среди условий, способствующих развитию заболевания, отмечаю иммунологический дефицит, предшествующую сенсибилизацию организма, расстройство местного кровообращения, чаще в зоне метаэпифиза кости.
  

Острый гематогенный остеомиелит

  
   Рабочая классификация острого гематогенного остеомиелита, принятая в клинике, включает в себя форму заболевания, варианты течения его и исходы.
  
   Ф О Р М А З А Б О Л Е В А Н И Я
  
   токсическая септическая очаговая (местная)
  
   острый период подострый период
  
   В А Р И А Н Т Ы Т Е Ч Е Н И Я
  
   молниеносный обрывной затяжной хронический
  
   И С Х О Д Ы
  
   смерть выздоровление хронический остеомиелит
  
  
   Проявления заболевания связаны с реактивностью организма, предшествующей сенсибилизацией, состоянием иммунобиологических реакций, локализации процесса, вирулентности флоры и т.д.
   Токсическая форма остеомиелита встречается в 1-5% случаев и характеризуется быстро нарастающей интоксикацией, поражением жизненно важных органов и систем, частым развитием картины септического шока и очень высоким процентом летальных исходов. Первичный очаг поражения в первые дни определить очень трудно. Минимальные местные проявления ведут к диагностическим ошибкам, а при хирургическом вмешательстве часто не удается визуально определить признаки воспаления.
   Септико-пиемическая форма заболевания характеризуется септическими проявлениями , множественными поражениями костей с формированием флегмоны костного мозга, поражением паренхиматозных органов. Заболевание начинается остро, с проявления общих симптомов- гипертермии, одышки, тахикардии, нейротоксикоза, кишечных расстройств, особенно у маленьких детей. Вскоре появляются боли в пораженной конечности , достаточно ярко проявляются местные признаки заболевания.
   Однако преобладание в первые дни болезни общих симптомов часто вводит поликлинических врачей в заблуждение, что служит поводом к госпитализации детей в терапевтические и инфекционные стационары.
   И, наконец, местная и очаговая форма остеомиелита , которая существенно отличается от двух предшествующих. Здесь преобладают симптомы местного гнойного очага - внезапное появление болей в пораженной кости с гипертермией, ухудшение общего состояния. Интоксикация выражена умеренно. Основным симптомом здесь является боль в пораженной кости, усиливающаяся при движениях. Гиперемия, отек и тем более флюктуация в месте поражения являются чрезвычайно поздними симптомами и свидетельствуют о запущенности процесса.
   При недостаточно активной и полноценной терапии очаговой формы острого остеомиелита возможно развитие септических осложнений.
   Лечение острого гематогенного остеомиелита начинаем в срочном порядке. Оно включает три основных направления.
   1. Воздействие на макроорганизм- ликвидация интоксикации, коррекция гомеостаза, десенсибилизация, повышение иммунологических сил организма (стафилококковый анатоксин, антистафилококковый гаммаглобулин, гипериммунная плазма).
   2. Рациональная антибактериальная терапия, которая предусматривает - комбинацию нескольких путей введения больших доз антибиотиков (внутриартериально, внутривенно, внутримышечно, внутрикостно), комбинация нескольких антибиотиков-синергистов, учет чувствительности микрофлоры. Антибиотики назначаем курсами по 7-8 дней без перерывов в течении 3-4 недель.
   3. Местное лечение предусматривает раннюю полноценную санацию гнойного очага, физиотерапию.
  
   Таблица 7
   Схема дренирования ран после остеоперфораций.
   Стадия гнойникаФорма заболевания (местная)Форма заболевания (септическая)Внутрикостный очаг (1-3дня)А _ кровьБ - гнойА)Дренаж мягких тканей, активная аспирацияБ)Сквозной дренаж, активное промывание А)Сквозной дренаж, активное промываниеБ)Промывание костномозгового каналаПоднадкостничная флегмона (3-6 дней)Постоянное промывание костномозгового канала и мягких тканейФлегмона мягких тканей (более 5 дней)Постоянное промывание костномозгового канала и гнойных полостей в мягких тканях Иммобилизацию при поражении длинных трубчатых костей не производим, ограничиваемся укладкой конечности на шину Беллера, и в дальнейшем исключаем осевую нагрузку с помощью костылей.
   Эпифизарный остеомиелит лечим пункционным методом, промыванием сустава и введением антибиотиков. В некоторых случаях в сустав вводим тонкие дренажные трубки для постоянного промывания сустава. Иммобилизация в этих случаях обязательна и производится по общепринятым правилам.
   В комплекс терапии обязательно включаем гепарин 300-500 ед. на 1 кг. массы тела, иногда в сочетании с аспирином. В особо тяжелых случаях (при развитии септических осложнений) применяем фибринолизин, стрептазу. Свертываемость крови снижаем до 12-15 минут и стараемся удержать на этих цифрах в течении всего острого периода. Гепарин вводим подкожно, фракционно или постоянно внутривенно с помощью линеомата.
   Судить об окончательном исходе заболевания можно только спустя 1,5-2 года после выписки из стационара, поэтому дети требуют длительного диспансерного наблюдения. Мы осматриваем больных, перенесших острый гематогенный остеомиелит через 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки из стационара с одновременным выполнением контрольных рентгенограмм и анализов крови. Сохранение ускоренной СОЭ, выраженная диспротеинемия, периостальные реакции и деструктивные изменения в кости являются неблагоприятными признаками даже при полном заживлении ран и нормализации общего состояния.
   При затяжном течении подострого периода (до 6-8 мес.) мы используем комплексную терапию, направленную на подавление инфекции в пораженной кости и тщательную санацию очага. Осуществляем предоперационную подготовку, направленную на усиление жизненных защитных сил организма (переливание одногруппной эритроцитарной массы, гиперимунной плазмы, антистафилококкового гаммаглобулина, используем прямые переливания крови, витаминотерапию).
   Выполняем два вида операций _
   При сформированной секвестральной коробке производим секвестрэктомию, тщательную санацию очага с лаважем полости в костномозговом канале раствором фурациллина. В настоящее время операцию производим ультразвуковым аппаратом УРСК 7Н-18 , что позволяет практически бескровно выполнить санацию костной полости, жгут во время операции не накладываем.
   В случае деструктивных изменений в пораженном участке кости без образования секвестров производим операцию по методу Ворончихина - множественные чрезкожные остеоперфорации тонкой спицей. Прорастание соединительной ткани и сосудов через перфорационные отверстия улучшает трофику пораженного участка кости и ведет к заживлению патологического процесса.
  
  
  

П Л А Н О В А Я Х И Р У Р Г И Я

   Остановлюсь на наиболее частой патологии в детском возрасте, связанной с развитием влагалищного отростка и миграцией яичка в мошонку, это паховые грыжи, крипторхизм, кисты семенного канатика, водянка оболочек яичка.
   Паховые грыжи. Грыжесечение по поводу паховых грыж - наиболее распространенное оперативное вмешательство в детском возрасте. Операции выполняются в плановом порядке и экстренном. Поэтому эти операции выполняют хирурги различной квалификации и опыта, а также зачастую взрослые хирурги.
   В настоящее время у детей применяются методы грыжесечения - от простой ампутации грыжевого мешка (по О.С. Боскатовой) до сложных реконструктивных методов, предусматривающих укрепление задней стенки пахового канала (А.П. Биезень). Отдается предпочтение апоневротической пластике пахового канала по одному из распространенных способов (Черни-Краснобаеву, Мартынову, Спасокукоцкому).
   У детей в возрасте до пяти лет паховый канал довольно короток, поэтому удается и без рассечения апоневроза наружной косой мышцы легко дойти до глубокого кольца пахового канала и под визуальным контролем высоко отпрепарировать шейку грыжевого мешка, вскрыть его, осмотреть внутреннее содержимое, при наличии его вправить, прошить шейку грыжевого мешка, перевязать и пересечь его. При неосложненных паховых грыжах дополнительной обработки грыжевого мешка не производится. Операция позволяет устранить все компоненты грыжи - грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое. Наблюдения за оперированными детьми показали, что опасения образования кисты из остатка грыжевого мешка являются необоснованными.
   У детей старше 5 лет, в связи с ростом удлиняется паховый канал, поэтому обработка шейки грыжевого мешка проводится на уровне глубокого кольца пахового канала после рассечения передней стенки его, отступя выше от поверхностного кольца пахового канала на 1,5-2 см. После описанной методики обработка грыжевого мешка рана послойно ушивается без дополнительной апоневротической пластики. Обработка грыжевого мешка не производится потому, что как бы опытен не был хирург и как бы не деликатно не выполнял вмешательство, всегда имеется реальная угроза повреждения элементов семенного канатика, образования гематом в этой области, что в дальнейшем отражается на трофике яичка.
   Для специальных реконструктивных апоневротических пластик пахового канала у детей имеются строгие показания, кстати очень редко встречающиеся-
   а)когда имеется значительный дефект явно неполноценных мышечных и апоневротических образований паховой области,
   б)при рецидивах.
   Мы считаем, что операции по поводу паховых грыж необходимо производить независимо от возраста по установлению диагноза, так как угроза ущемления с вытекающими отсюда последствиями довольно велика. У детей до 1 года операция в плановом порядке должна производится в специализированном детском хирургическом отделении, при наличии хорошей анестезиологической службы.
   Широко применяется нами принцип одномоментных операций - грыжесечение с обеих сторон, грыжесечение + удаление кисты семенного канатика или рассечение оболочек яичка по поводу водянки его с противоположной стороны, грыжесечение + операция по поводу варикоцеле или низведение яичка по поводу крипторхизма, с другой стороны. Операцию грыжесечение сочетаем с удалением доброкачественных опухолей, срединной или боковой кисты шеи, устранение пупочной грыжи. При этом уменьшается психическая травма ребенка, отпадает необходимость в повторном наркозе, увеличивается оборот койки. В связи с улучшением специализированного медицинского обслуживания мы широко выписываем детей на 2-3 сутки со швами, после перенесенной операции - грыжесечения.
   За последние три года из нашего отделения выписано на 2-3 день после операции 103 ребенка, преимущественно дети до 3-х лет, так как эта группа детей наиболее трудна в выхаживании и более подвержена госпитальному (внутрибольничному) инфицированию.
   Выводы:
   Операции по поводу паховых грыж проводятся в плановом порядке по установлению диагноза,
   Удаление грыжевого мешка и дополнительная апоневротическая пластика у детей производится крайне редко при строгих показаниях,
   Дети, у которых ущемленная грыжа, вправилась после консервативных мероприятий, оперируются после обследования, не выписываясь из отделения,
   Расширены показания к одномоментным операциям.
  
   Крипторхизм.
   Данное заболевание относится к аномалиям развития пола. По нашим данным частота крипторхизма составляет 2%. В последнее время наша клиника и больница в содружестве с эндокринологами института, в результате комплексного клинико-лабораторного, морфологического, генетического обследования и наблюдения за оперированными детьми от 1 месяца до 15 лет определили сроки и методы оперативного лечения при различных формах крипторхизма. Несвойственное или неправильное лечение этого заболевания приводят к нарушению функции семенных желез, а в дальнейшем к бесплодию. Для правильного лечения детскому хирургу необходимы также знания эмбриогенеза мужских половых желез и механизм миграции яичка.
   Закладка половых гонад и половых протоков происходит на 3-4 неделе эмбриона рядом с почкой и ранних этапах развития гонад имеют одинаковые строения зародышей мужского и женского пола. Дифференцировка гонад половых протоков и наружных половых органов начинается на 7-8 недели внутриутробного развития. Дифференцировка гонад заканчивается к 10 недели. С 10 по 12 неделю происходит формирование внутренних половых органов. гонады начинают свое развитие в поясничном отделе и к концу внутриутробного развития опускаются в мошонку. У эмбриона недифференцированная гонада расположена забрюшинно и отстает от дна первичной брюшной полости на 0,6 мм. эмбриона растет, увеличивается расстояние между поясничными сегментами. Половая железа, отодвигая перед собой покрывающую целомическую полость брюшины, образует складку, которую называют паховой складкой мезонефроса. После регенерации мезонефроса эта связка приобретает название _ связка семенника. Так образуется паховый тяж. Дистальный конец тяжа прикреплен к задней стенки формирующейся мошонки. Паховый тяж отстает в развитии от роста поясничной области зародыша, вследствии чего яичко фиксируется. Окружающие его органы и ткани в процессе роста смещаются по отношению к яичку в краниальном направлении. Паховый тяж увлекает за собой сращенную с ним брюшину и углубляет влагалищный отросток ее. В это же время происходит формирование пахового канала. К шестому месяцу внутриутробной жизни яичко располагается над его глубоким отверстием. Затем в молоночном отделе пахового тяжа образуется полость. В нее втягивается канальный и тазовый отделы тяжа, а затем и яичко. Этот процесс обычно заканчивается на 8-9 месяце развития плода. Определенную роль в проталкивании яичка через паховый канал в мошонку играет нервно-мышечный аппарат паховой области и мошонки.
   Экспериментально и клинически доказано значение не только андрогенов яичек, но и хорионического гонадотропина матери. Наши исследования показали , что хорионический гонадотропин способен оказывать разрыхляющее действие на соединительную ткань пахового канала непосредственно вокруг неопустившегося яичка. Наивысший уровень гонадотропных гормонов наблюдается с 7 по 36 неделю беременности. Именно в этот период происходит активное перемещение яичка плода - его прохождение через паховый канал.
   Для завершения процесса опускания яичек необходимы-
   Правильная детерминация пола, зависящая от набора половых хромосом
   Дифференцировка гонад и половых путей по мужскому типу, что происходит под влиянием половых желез и надпочечников плода,
   Оптимальный уровень хорионического гонадотропина матери и лютеинизирующего гормона плода, необходимых для разрыхления тканей пахово-мошоночного тяжа,
   Определенная степень развития нервно-мышечного аппарата паховой области и мошонки.
   Из вышеописанного явствует, что крипторхизм это полиэтиологическое заболевание. Особое значение при крипторхизме имеют механизмы и сроки возникновения дегенеративных изменений в неопущенных яичках. Здесь основную роль играют-
   а)нарушения температурного режима яичка, приводящее к извращению ферментативных процессов в тестикулярной ткани, б)постоянная травматизация семенников окружающими тканями, петлями кишечника при брюшной ретенции, мышечно-апоневротическими образованиями пахового канала при паховой ретенции или эктопии яичка, в)у части больных имеет место дизгенезия гонад.
   При крипторхизме у больных имеет место аутоагрессия, так как у них нарушен защитный барьер. В первую очередь страдает сперматогенная (репродуктивная) функция. Дефицит герминативных клеток находят в период новорожденности, что вероятнее всего может служить признаком относительной незрелости ткани. Явные изменения сперматогенного эпителия отмечают в возрасте 2 лет. Дегенеративные процессы достигают в тестикулах максимума в возрасте 8-10 лет, а в период полового созревания становятся в большинстве случаев необратимыми.
   Аутоагрессия, возникшая в результате нарушения своеобразной анатомии яичек при задержке их миграции, служит одним из пусковых моментов в патогенезе повреждения тестикулярной ткани. Это приводит к снижению репродуктивной и гормональной функции неопустившихся яичек уже на ранних этапах жизни ребенка. Установление факта аутоагрессии заставило нас пересмотреть технику и сроки хирургического лечения крипторхизма. Мы придерживаемся группировки крипторхизма С.Л. Горелика и Ю.Д. Мирлеса, предложенной в 1968 году.
   Диагностика крипторхизма не представляет больших трудностей. Недоразвитие мошонки или определенной ее части со смещением срединного шва, отсутствие типичного кремастерного рефлекса, отсутствие яичка в мошонке - позволяет поставить диагноз крипторхизма.
   Дифференцировать необходимо с ложным крипторхизмом, при котором высоко стоящее яичко удается низвести до дна мошонки. Необходимо помнить о редких формах эктопии яичка, чтобы избежать ошибок.
  
   Таблица 8
   Перечень оперативных вмешательств, выполненных
   за период с 1998 по 2000 годы.
  
   Аппендэктомия 567
   Грыжесечений по поводу ущемленных паховых грыж 27
   Лапоратомий, из них : рассечение спаек 15
   дезинвагинаций 9
   резекция тонкой кишки 8
   по поводу перитонита 18
   Резекция Меккелева дивертикула 8
   Удаление кисты яичника 5
   Удаление перекрута гидатиды яичка 33
   Удаление кисты семенного канатика 5
   Устранение перекрута яичка 5
   Остеоперфораций 25
   Вскрытие и дренирование лимфаденитов 40
  
   Итого: 765
  
  

З А К Л Ю Ч Е Н И Е

  
  
   Острый аппендицит является одним из самых диагностически сложных заболеваний детского возраста. Отмечается большой процент запоздалых случаев обращения и диагностики.
   В связи с более высокой профессиональной подготовкой хирургов, применение лапароскопии позволило сократить количество "напрасных" аппендэктомий.
   Сохраняется актуальность применяемой в больнице схемы лечения различных форм аппендицита, что дает возможность четко выбрать метод операции и избежать многих осложнений.
   Современные методы лечения острого остеомиелита позволили уменьшить количество хронических форм.
   Для более продуктивной работы недостаточно эндоскопической аппаратуры, в частности лапароскопов, аппаратов ультразвуковой диагностики, препаратов для проведения инфузионной терапии.
  

Р Е Ц Е Н З И Я

   на анализ работы заведующего отделением экстренной хирургии Тушинской детской городской клинической больницы Евгения Викторовича Дворовенко, представленной в аттестационную комиссию ГМУМ на аттестацию по специальности "детская хирургия".
   Представленный отчет посвящен анализу работы за три года (1998-2000гг.) заведующего отделением экстренной хирургии Е.В. Дворовенко.
   Отчет содержит материал по историям болезни и хирургической службы в ней, дает характеристику хирургических отделений. В работе представлены основные показатели хирургической деятельности больницы, показано участие автора в данной деятельности. Автором проведена многогранная лечебная работа.
   В главе лечебная работа, автор наглядно рассказывает о наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях детского возраста, показывает методы диагностики и лечения наиболее распространенных хирургических заболеваний детского возраста, принятые в больнице. Из работы можно судить о большой помощи и научном руководстве, осуществляемой кафедрой детской хирургии РМАПО.
   Приведенный список оперативных вмешательств говорит о высокой квалификации автора как хирурга, о большой оперативной активности.
   Е.В. Дворовенко участвует в становлении начинающих хирургов, интернов, ординаторов, среднего медицинского персонала.
   На основании вышеизложенного, Е.В. Дворовенко заслуживает аттестации на высшую аттестационную категорию по специальности "детская хирургия".

Главный врач больницы Смирнов В.Ф.

   1
  
  
   1
  
  
  
Оценка: 4.24*5  Ваша оценка:
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список

Кожевенное мастерство | Сайт "Художники" | Доска об'явлений "Книги"