Заметки врача: сорок лет в пустынях Казахстана. Глава 16
Давид Генис
Глава 16. "Тихий убийца"
Не по книге, но по мысли будете
судить о жизни.
Николай Рерих
Посланец тропиков в наших краях.
Юг есть юг. На юге всегда было и есть больше болезней. Жизнь теплая, морозов почти не бывает, валенки не носят. И всякое зверье в том тепле со своей "заразной" начинкой плодится и множится.
Речь сейчас не об Африке. В советские времена нам всем хватало Закавказья, Средней Азии и южного Казахстана, где "гости тропические" без спроса к нам наведывались и "хозяйничали". В 1955 году я, после окончания мединститута, приехал на юг Казахстана на работу. Прибыл с дипломом врача, но с нулевым понятием о паразитарных и тропических болезнях, которые меня ожидали здесь.
Работать я начал в районе. Детская смертность в нашей зоне Казахстана была высокой. Минздрав и вся его челядь постоянно ругали нас за это. Как будто именно медики детям жить не давали... Дети, особенно маленькие, болели в наших краях, кажется, всеми возрастными инфекциями. Плюс к ним еще и паразитарными, и тропическими. Из этой гаммы выделю висцеральный (внутренний) лейшманиоз. Если более точно, то одну из
его форм: детский или, средиземноморско-среднеазиатский вид. Из названия понятно: болезнь жарких стран.
Это была не болезнь, это была трагедия. Дети чаще всего умирали. Сельские медики в справках о смерти писали те диагнозы, что знали: пневмония илитоксическая диспепсия, гипотрофия или анемия... В 50-60 годы на эти диагнозы списывали многое. Медики не знали и не могли знать истинную причину. Но и не лукавили. Непонятная и тяжелая болезнь приводила к осложнениям, вполне как бы известным, только вот лечению они не поддавались.
Таков был "посланец" тропиков в наших краях. Тяжелый "отголосок" южных широт, занесенный природой в присырдарьинскую оконечность зоны пустыни Кызылкум, в зону южного Казахстана.
"Доктор ЧунСюн знает"...
Кое-кто из более наблюдательных и опытных сельских медиков посылал детишек в Кзыл-Орду, в областную больницу. К врачу Чун Сюну Фушановичу. Знали они, этот "взрослый" инфекционист, без разговора ложит в свое отделение детишек, которые болеют непонятно чем.
"Доктор Чун Сюн знает", - говорили они мамашам или бабушкам, посылая их с больными детьми в город. И писали направления на клочках бумаги. Без диагноза. Без описания истории болезни. Просто писали: "Кзыл-Орда, областная больница, инфекционное отделение, к Чун Сюну".
Для Чун Сюна эта странная и непонятная болезнь, длившаяся иногда многими неделями и месяцами, давно уже перестала быть загадкой. Он делал пункцию костного мозга, готовил мазки, и долгими часами, чаще по вечерам (днем было полно больных), мог сидеть за микроскопом в поисках виновников болезни.
Если больной поступал не в предсмертной стадии, это давало большой шанс на успех лечения. Но происходило это только в областной больнице, у Чун Сюна. Да, вот такая болезнь - или пан, или пропал.
Из воспоминаний Чун Сюна
Начал я с лейшманиоза и наплыли эпизоды из рассказов Чун Сюна. Мне очень повезло работать с ним в инфекционном отделении областной больницы и в отделе паразитарных болезней областной санэпидстанции. О себе он рассказывал, когда было время и настроение, я - слушал. Теперь жалею, что не записывал. Пока не забыл, поведаю хоть малую толику из тех экскурсов в его молодость.
Еще мальчишкой он убежал из голодного Китая в Советскую Россию. Слышал, там, в России, много хлеба. Попал в детский дом в Казахстане (в Кзыл-Орде). Рано понял, что всё зависит только от него самого.
Он много рассказывал мне о своем детдомовском детстве. Записали пацанов в комсомол, они по своему пролетарскому безродительскому статусу подходили вполне на роль строителей новой жизни.
- А что вас в комсомоле делать заставляли?
- Что мы соображали тогда? Дали нам, пацанам, в руки винтовки и погнали по аулам раскулачивать баев. Что сейчас вспоминать? Хорошего мало было. Мы насмотрелись...
- А в детдоме хоть кормили?
- Голодные всегда были. Это помню. Потому мы и промышляли, где могли. Даже однажды я прибился то ли к бандитам, то ли к ворам. Чем они занимались, не спрашивал, но они иногда меня кормили, вот и заходил туда. Однажды я был у них в доме. Вдруг вбежал какой-то парень, говорит хозяину, за ним милиция гонится, надо быстро спрятать пистолет. Растерялись они, куда девать его? А я тут голос подал. Предложил - знаю, как спрятать. Удивились, но отдали мне пистолет. Я его положил на стол, на самом виду, и своей кепкой прикрыл. И тут милиционеры вбежали. Начали всё ворошить, а на мою кепку и не смотрят. Так и ушли. Эти воры мне потом сказали - пацан, когда надо, всегда приходи, для тебя всё сделаем. А мне что, лишь бы поесть, больше тогда ничего не надо было...
И когда я начинал ему говорить о своих проблемах, например, с начальством, он в присущей ему категоричной форме учил меня:
- Представь, что работаешь в джунглях Африки. Делай своё дело и ни на кого не обращай внимания.
По разнарядке из детского дома послали его учиться в Москву. Попал сначала в институт цветных металлов. Но ушел оттуда и выбрал медицину. В 1937 году он окончил 1-й Московский медицинский институт. На работу приехал в Кзыл-Орду. Мечтал стать хирургом. Но жизнь и главный врач областной больницы сделали его сначала временно
(в военные годы сыпняк и прочие "заразы" свирепствовали вовсю), а потом и "навсегда" инфекционистом.
К слову, Чун Сюн после института попал сначала в Казалинский район нашей области, где его назначили на "высокую" должность заведующего участковой больницей. Приведу один из рассказанных им эпизодов, из которого виден и характер человека, и тогдашние жестокие времена. Больничка была бедной, многого не хватало. Молодой доктор не захотел с этим мириться и отправил своего завхоза в районный отдел здравоохранения с заявкой на кучу всего неотложного.
Там, конечно, посмотрели косо на "аппетиты", и сказали: денег нет.
В таких случаях говорят, не на того нарвались. Чун Сюн дал новое поручение своему завхозу - ехать в район и взять в магазине счет на самый дорогой бюст Сталина. Кто бы в 1937-м осмелился не оплатить такую необходимейшую вещь для больницы? В Казалинске не осмелились. Оплатили. Бухгалтерия райздравотдела осталась без денег.
- Но с тех пор, - смеется Чун Сюн, - все мои счета на хозинвентарь и другие нужды оплачивали беспрекословно. - Сволочей и нахалов надо учить, - любил он повторять.
Кзыл-Ординская область - "обитель" лейшманиоза
Кзыл-Ординская область считалась одним из наиболее стойких и активных очагов
этой болезни в бывшем Союзе. В Казахстане болезнь свирепствовала только в его самых южных областях: в Кзыл-Ординской, и, меньше, в Чимкентской и Джамбульской. Их территории были самой северной частью распространения (ареала) лейшманиоза в
жарких и тропических странах Азии.
В сообщении республиканской санэпидстанции в декабре 2007 года было сказано: "В последние годы на территории республики нарастает напряженность природных очагов опасных трансмиссивных паразитарных заболеваний, в т.ч. ...висцеральный лейшманиоз".
Никуда он не делся, этот лейшманиоз...
Осмотр ребенка с подозрением на висцеральный лейшманиоз в областной больнице.
Врач Давид Генис с медсестрами-студентками мед. училища. г. Кзыл-Орда.
70-е годы. Фото автора.
Лечить надо, но где взять лекарство?
Легче зажечь одну маленькую свечку,
чем клясть темноту.
Конфуций.551-479 гг. до н.э.
В интернете встретил заметку из Казахстана ("Хабар", 27 мая 2003). Там было написано, что в Кызылординскую областную больницу поступило четверо детей, больных висцеральным лейшманиозом. Из-за отсутствия лекарства трое из них умерли. Для четвертого лекарство нашли, это был подарок посольства Франции в Казахстане. Медики даже не могли закупить это лекарство во Франции и не могли его ввозить, т.к.
оно не было зарегистрировано в республике. В России оно не производится. Частному бизнесу это невыгодно.
В советские времена лекарство "солюсурьмин" (препарат сурьмы) производили на Рижском химфармзаводе. Проблем с лечением не было. Позже, кто-то в верхах решил проблему закрыть, другими словами, лекарство перестали выпускать. Но больные этого
не знали и продолжали поступать в местные больницы. Этим несчастным детям ничем уже не могли помочь, ибо в советском арсенале лекарств взамен солюсурьмина ничего
не было. Фактически, диагноз "лейшманиоз" стал приговором "к высшей мере"... Наши обращения в Алма-Ату ничего не давали.
К очередной международной дате ("День защиты детей") в конце 80-х, я написал очень злое письмо в Москву, сразу в три адреса, чтобы не отделались просто отпиской: министру здравоохранения СССР, в газету "Известия" и в Комитет советских женщин. Сказал им всем "спасибо" за то, что, несмотря на празднование "Дня защиты", у нас дети умирают от лейшманиоза.
Письмо имело деловые последствия. Прилетел из Москвы известный клиницист и тропиколог профессор Н. Н. Плотников. Он посетил инфекционное отделение больницы, беседовал с Чун Сюном (пионером выявления больных в области), там же посмотрел больных, ознакомился с историями болезни предыдущих пациентов. Диагнозы и ситуацию подтвердил.
И, по заказу Союзминздрава, к нам в течение нескольких лет (до распада СССР) поступал препарат "глюкантим" из Франции. Действующим началом лекарства тоже являются соединения пятивалентной сурьмы. Какое-то время область жила новыми поступлениями. Но вскоре наступили времена "частного бизнеса". Всё изменилось...
Позвонила мне заместитель управляющего областным аптекоуправлением:
- Давид Ефимович, вы подняли шумиху, а нам теперь расхлебывать заваренную вами кашу.
- Не понял, о какой "каше" идет речь?
- По вашему заказу мы получаем через Москву глюкантим. Он лежит на нашем складе. Областная больница его выкупать не хочет. Говорят, и больных сейчас нет, и денег нет. Препарат дорогой, висит на нашем балансе. Решайте. Или платите, или отправим назад.
- Но ведь завтра или через неделю поступят больные дети, значит им останется только умирать?
- Или выкупайте лекарство, или отправим назад.
- Но ведь это не функция санэпидстанции покупать лекарства для больных...
- Вы добивались поступления, вы и решайте, что делать.
- Хорошо, займусь не своим делом, найду деньги для оплаты.
Древняя, как мир, аксиома: инициатива наказуема. Дети умирали без лекарства. Все молчали. Я поднял шум, добился, получили глюкантим. Теперь я же оказался "крайним".
Понимаю всех. Аптеке главное - продать. Больнице "не светит" платить деньги, а больные то ли будут, то ли нет? На всех уровнях любили говорить об охране детства. Да, но платить за "то ли будут, то ли нет"?
Похвалюсь, авторитет у меня в области всё же был. Обратился в облисполком и облздравотдел, поддержал меня и главный врач облсанэпидстанции. Я объяснил ситуацию. Согласились с моей идеей. На такие случаи, когда жизнь больных детей напрямую зависит от конкретного лекарства, надо иметь запас за счет государственного фонда. Именно в этом и заключалась моя великая идея. Рад был, что меня поняли и поддержали, главное, дали деньги.
В те времена облисполком и облздравотдел выделяли ежегодно специальный "эпид.фонд". Поступали деньги и на счет облСЭС, правда, для "борьбы", но не для оплаты лекарств. На основе официального разрешения мы получили возможность оплачивать оптовые закупки глюкантима. Правда, финансисты не поддержали эту мою инициативу. Возражали, облсанэпидстанция не аптека и не больница, чтобы закупать лекарства для больных. Но ссылка на Москву и Париж, чьими решениями область и получала глюкантим, да деньги из эпидфона, тоже подействовала.
В итоге, вплоть до моего отъезда в США в 1996 году, в нашем отделе мы еще имели запас глюкантима и могли обеспечивать им больницы. Аптекоуправление меня больше
не ругало... Больницы тоже были довольны... И, главное, было чем лечить детей, больных лейшманиозом.
Паразиты с красивым именем - "Лейшмании"
Объясню смысл названия болезни. Возбудителей лейшманиоза, одноклеточных простейших, вызывающих кожную форму болезни, впервые обнаружил военный врач
П. Ф. Боровский в 1898 году в соскобах из пендинской язвы (так называют в Средней Азии кожный лейшманиоз). Правда, биологическую классификацию и название им дали много позже. Они известны ныне как Leishmania tropica.
В Индии свирепствовала "черная лихорадка" (Кала-азар), как ее там называли. Люди умирали, врачи разводили руками. Никто не знал, что это за напасть. В начале ХХ века английские ученые Лейшман и Донован взялись за поиски причины. Искать то, не зная, что, и там, не зная, где, понятно, хуже, чем иголку в стоге сена.
Много лет они бились над этой задачей. И в 1900-1903 годах в мазках из селезенки больных они обнаружили возбудителей болезни. Этих простейших и наименовали в их честь "Лейшмания доновани". Отсюда и название болезни, ибо "кала-азар" это тоже лейшманиоз. Правда, другой формы. Там болели, в основном, взрослые. В наших краях страдали дети. Вот такой был расклад. В очагах Казахстана, как и в Средней Азии, распространен один из подвидов этих паразитов - Leishmania infantum.
По данным ВОЗ, больные разными видами лейшманиоза регистрируются в нескольких десятках стран мира Старого и Нового света, а общее число больных исчисляется миллионами.
Многие отечественные ученые-паразитологи занимались изучением проблемы лейшманиозов. Назову только некоторых, это Е. Н. Марциновский, Н. И. Ходукин,
П. А. Петрищева, А. В. Долматова, Ш .Д. Мошковский, В. П. Сергиев, А. Я. Лысенко,
Н. Н. Духанина и другие. Мне посчастливилось встречаться и даже вести совместную научную работу с некоторыми из них. Всё-таки надо помнить, что работал я в
"глубинке", далеко от основных научных центров страны. И потому, даже короткие встречи с корифеями в институтах или на научных конференциях и запоминались, и оставляли эмоциональный и деловой след.
Про многих микробов и вирусов даже общая пресса пишет нередко, нагоняя на читателей панику и заставляя тем правительства открывать государственные кошельки. Мои "подшефные" лейшмании, не пользующиеся широкой известностью, но не менее вредные и опасные, относятся к типу одноклеточных простейших из класса жгутиковых (Protozoa). Я уже вспоминал про трипаносом и смертельный случай возможной "сонной болезни" у солдата, служившего где-то в Африке. Вот такие опасные для человека "родственники".
Видов лейшманий много, каждый из них вызывает у человека "свой" тип болезни, хотя в целом их все объединяют под одним термином - лейшманиозы. В кзыл-ординских краях кроме детского висцерального лейшманиоза, был еще и кожный, известный в Средней Азии как пендинская язва ("пендинка"). Мне пришлось иметь дело с обоими.
Когда писатель пишет роман о любви, всем понятно, о чем речь. В данном случае, многие врачи не очень представляют предмет моих воспоминаний. Не хочу писать учебную лекцию, но и делать нечего - надо хоть немного объяснить, на что многие годы жизни потратил. Что можно сказать о "внешнем виде" лейшманий? Когда только начал работать с Чун Сюном, сразу удивило, что он нередко сидит за микроскопом. Не утерпел:
- Доктор, почему вы мазки смотрите? Для чего тогда лаборатория?
- Вот тебе мазок, садись, и сам смотри. Найдешь, покажи.
В институте, как ни странно, этой техникой долго заниматься не приходилось. В моей районной санэпидстанции даже микроскопа не было. Винты этой штуковины всё же крутить я умел. Начал смотреть. Мазок костного мозга. Окрашенный по Романовскому-Гимза. Красиво смотреть, разные клетки и элементы в цветном варианте. Сидел, смотрел, потеть начал от неудобства. Этих чертовых лейшманий не вижу. Увеличение микроскопа большое, но реально всё в мелкоте, а размер лейшманий где-то в пределах трех-пяти микрон.
- Ладно, не мучайся. Давай, я тебе покажу. Вот, смотри, несколько мелких овальных, как бы зернышек, в клетке костного мозга. Они голубоватого цвета, а внутри у них видны крупное красноватое ядро и такого же цвета, более темная "палочка", ее называют ядрышком, или кинетопластом. Эта "палочка" обычно хорошо видна и не даст тебе ошибиться. В мазке сразу начинай с поиска их, они хорошо контурируются. Понял?
- Понял.
И еще минут двадцать смотрел, ничего больше не нашел. Правда, Чун Сюн меня не ругал за бестолковость, просто сказал:
- Чтобы реально найти их, надо долго сидеть, смотреть не один мазок. Потому и лаборантам не доверяю. Вроде тебя сейчас, ничего не найдут, а смотреть долго у них времени и желания нет. Напишут: "паразиты не обнаружены"...
Лейшмании поражают клетки костного мозга, печени, лимфатических узлов, селезенки человека и некоторых животных. Диагноз больным можно было поставить достоверно только при обнаружении лейшманий. Обычно, чтобы получить каплю костного мозга для исследования, делали прокол грудины особой иглой Кассирского. Но в наших местах болели маленькие дети. У них грудная кость очень тонкая. Чуть сильнее нажим, и можно иглой пробить ее. А за костью - сердце.
И однажды прошло сообщение о подобной тяжелой драме в ташкентской клинике. Чун-Сюн, из-за боязни подобного осложнения, начал делать пункцию костного мозга из головки большеберцовой кости. Эта процедура практически безопасная. Но содержание лейшманий в таких мазках чаще всего было очень незначительным. Поэтому мазки исследовать микроскописту было сущей адовой работой. Но думал врач только о детях...
В лаборатории. Долгие часы за микроскопом в поисках разгадки болезни.
Кзыл-Орда, 1964 г. Фото Д. Гениса.
"Тихий" убийца
Больные лейшманиозом для окружающих не опасны. Поэтому со временем их стали госпитализировать и в детские соматические отделения наших областной и городской больниц.
Однажды в больнице мама больного ребенка пожаловалась мне. Они здесь всего третий день. Диагноз лейшманиоза пока под вопросом. Медсестры измеряли температуру обычно только утром и вечером. Но в это время у ее ребенка часто были нормальные цифры. А она видит, что днем, обычно два или три раза, жар появляется, потом спадает. Нас еще зав. отделением Ф. Чун Сюн научил: при подозрении на лейшманиоз назначать измерение температуры каждые два часа в течение нескольких дней. В таком случае будет видна реальная картина, очень типичная для этой болезни. Дело в том, что часто наблюдается два пика ее повышения в течение дня. Передал ее слова лечащему врачу, поменяли график измерения. И сразу же "ненормальная" температурная кривая обратила на себя внимание. Так что мама того ребенка была права.
Дети с заболеванием, подозрительным на лейшманиоз, поступали зачастую уже в поздние сроки. Болезнь развивалась, чаще всего, почти незаметно и постепенно. Ребенок не сильно температурил, худел, бледнел, но все эти симптомы далеко не всегда обращали на себя внимание родителей.
Помню типичный разговор с мамашей:
- Ребенок долго болеет?
- Неделю.
- У вашего ребенка уже увеличена печень, и селезенка вот уже чуть не до пупка.
Значит, месяца два-три, если не больше, уже болеет.
- Кайдам (Не знаю). Вот горячий стал эту неделю, я позвала доктора.
- А что, до этой недели был совсем здоров?
- У меня детей много, все шумят. А этот сидел в углу, тихо игрался, молчал, часто просто лежал или спал. Не шумит, я рада.
- Кушал хорошо?
- Плохо кушал. Похудел даже. Раньше много бегал. Давно не смеется.
В подобных запущенных случаях не всегда высокая, но колеблющаяся, температура могла держаться неделями и месяцами. Развивалось малокровие, падал общий иммунитет. Смерть, чаще всего, наступала в результате осложнений. Сложно сказать, сколько детей мы теряли из-за того, что сельские медики далеко не всегда могли разобраться в диагнозе. Я называл лейшманиоз "тихим убийцей".
У здорового человека печень или селезенку не прощупаешь. Но для этой болезни как раз характерно заметное увеличение их размеров. В медицинском училище, где я преподавал, и на сельских участках, всегда говорил, показывал и учил выявлять эти очень важные признаки. Помню, однажды в областную больницу бабушка из далекого аула привезла внучонка. Я зашел к ней в палату посмотреть ребенка, а бабушка мне пожаловалась: "У него в животе камень. А наш аульный доктор сказал, что я выдумываю. Даже ругал меня. Я сама села на поезд и сюда приехала". Даже внимательная бабушка обнаружила увеличенную плотную селезенку...
Периодически специалисты проводили анализ работы конкретных больниц и санэпидстанций. Итоги обсуждали на служебных совещаниях или конференциях. Конечно, подобные "разговоры по душам" определенный эффект давали. Местные медики на какое-то время начинали больше обращать внимание на качество и итоги
своей работы. К тому же, это была и учеба. Мы никогда не стремились лишь бы отругать кого-то за недостатки. По ходу учили, объясняли, помогали.
В частности, этот принцип исповедывал и я, в данном случае, по сложной проблеме выявления и диагностики висцерального лейшманиоза. Медик на уровне сельского медпункта и участковой или, даже, районной больницы мог только подозревать этот диагноз. Но именно на этом и спотыкались многие. Послушал легкие, поставил диагноз, например, пневмонии, и успокоился. И упустил другие симптомы.
Выше я уже написал, как аульная бабушка нашла у своего внука "камень" в животе...
Для клинического подозрения нужны были хотя бы осведомленность, умение учитывать
и анализировать симптоматику и просто элементарная добросовестность в работе. Вот и приходилось всё время учить, объяснять, иногда и ругать. Цель была одна - научить местных медиков хотя бы не забывать об этой опасной для детишек болезни.
Приведу короткую запись от 8 апреля 1977 года из своего старого дневника: на медицинском Совете в Кармакчинской районной больнице слушали о работе медпункта совхоза "Чапаев". Я в выступлении отметил проблему раннего выявления больных лейшманиозом. Из совхоза дети с подозрением на это заболевание ни в райбольницу, ни
в Кзыл-Орду не поступали. В то же время, например, в прошлом году, умерли трое детей
в возрасте до одного года. Родились и жили они в период возможного заражения.
Диагноз о причине смерти всем выставлен участковым медработником. Нельзя было исключить, что среди них не было случаев заболевания висцеральным лейшманиозом.
В амбулаторной карте я не нашел, например, указаний о состоянии печени и селезенки. Важно было помнить, что совхоз находился в зоне природного очага этой инфекции.
Как потеряли парня
Парень после окончания школы решил подработать и всё лето трудился в бригаде полеводов. Позже заболел, попал в терапевтическое отделение городской больницы, долго температурил. Через два месяца выписали с диагнозом "ревмокардит". Уехал в Душанбе. Там у него и обнаружили в костном мозгу лейшмании. Лечили.
Через какое-то время вернулся в Кзыл-Орду. И вновь почувствовал себя плохо. Был госпитализирован в то же терапевтическое отделение. Врачи, уже зная его предыдущий диагноз, позвонили мне. Поехал, посмотрел его. Да, похоже, рецидив: печень увеличена, селезенка вообще большая. Правда, в нашей зоне лейшманиозом в основном болели маленькие дети. Но в инфекционном отделении когда-то лежала девушка семнадцати лет. Бывают нетипичные случаи, видимо, связанные с общим состоянием организма и его иммунной системы.
Гадать не стали. Гематологи провели пунцию костного мозга из грудины. Когда я начал смотреть мазки под микроскопом... В таких случаях говорят что-то вроде "мама родная..."! Полно в препарате лейшманий, да такие "откормленные"! На его счастье, у меня еще оставался запас французского препарата глюкантим. Провели ему два полных курса лечения. Селезенка осталась большой, уже, видимо, за эти годы наступили явления её склерозирования. Я сказал его маме, что со временем размеры ее могут уменьшиться.
Общее состояние уже было хорошее, выписали. Парень поступил в институт, женился. Но селезенка не уменьшалась. Делали еще мазки, всё чисто. Я предложил направить его в Москву в клинику тропических болезней. Мы могли это сделать через облздравотдел бесплатно. Но мама повезла его в Алма-Ату, к гематологам. А те предложили удалить селезенку.
Приехали они назад, мама пришла ко мне советоваться, что делать. Я удалять селезенку отсоветовал, у парня и так уже иммунитет крайне подорван. А это создает возможность для присоединения какой-либо вторичной инфекции и ослабленный организм может не справиться. Больные лейшманиозом чаще всего умирали, например, от пневмонии и других осложнений именно из-за резкого ослабления иммунитета. При общем анализе крови у таких больных мы, как правило, всегда наблюдали заметно сниженное число лейкоцитов. Паразиты ведь поражали костный мозг, печень, селезенку, т.е. кроветворную и иммунную системы.
Опять рекомендовал консультацию в Москве. Не спорю с алма-атинскими гематологами, но они с лейшманиозом дел не имели. Повторно не советую удалять селезенку. Мой совет один: консультация врача-тропиколога и гематолога, но в Москве,
в Институте тропической медицины. А такой специалист, знакомый с лейшманиозом не понаслышке, только в Москве. Нет, не поверили мне, уехали в Алма-Ату.
Встретил я ту маму единственного сына примерно через год. Спросил, как дела.
Стоит и плачет. Сквозь слезы - "Как я жалею, что тогда вас не послушала!".
- Что же случилось?
- Селезенку удалили. Достала сыну путевку в санаторий в Подмосковье, чтобы отдохнул и сил набрался. А он там захандрил, занемог. Выявили активный туберкулез. Лекарства не помогли. Через полгода его не стало...
Не с неба же падает лейшманиоз...
В военные и послевоенные годы большинство больных лейшманиозом в нашей области выявляли (диагностировали) только в Кзыл-Орде. Можно было подумать, что это болезнь городских жителей. В Узбекистане наблюдалось примерно то же самое. Даже родилась гипотеза, что это "городская" болезнь. И подозрения пали прежде всего на собак.
Действительно, проф. Н. И. Ходукин и М. С. Софиев из Ташкентского НИИ вакцин и сывороток, доказали: источником заражения людей в Ташкенте были собаки. Правда,
еще до них, в 1908 году, Шарль Николь выявил лейшманий у собак в Тунисе.
Экспедиция В. Якимова в Туркестанский край в 1913 году обнаружила этих паразитов у собак. Л. М. Исаев это же сделал в Бухаре и Самарканде.
И в Кзыл-Орде, как во всяком "уважающем" себя азиатском городе, бродячих и безнадзорных собак было полно. Когда Ф. Чун Сюн начал исследовать мазки селезенки и костного мозга отловленных собак, стал ясен и местный виновник, или источник, болезни. Ситуация в наших и узбекских городах оказалась сходной.
Это был городской тип очаговости висцерального лейшманиоза, где источником были собаки. Домашние или безнадзорные. Однажды к Чун Сюну обратился (при мне) один наш врач с просьбой. У него была охотничья собака редкой породы. Где-то, возможно, во время выездов на охоту, она заразилась и заболела лейшманиозом. Чун Сюн ее лечил. Но болели и собаки, которых со двора никогда не выпускали.
Со временем в Кзыл-Орде навели определенный порядок. На окраинах города выросли обширные промышленные зоны, ставшие барьером между жилыми кварталами и окружающей дикой природой. Собак безнадзорных поубавилось. В итоге, в городе больных лейшманиозом тоже стало меньше. Да, но всё же больные поступали. Где же они могли заразиться? Болели чаще всего малыши и с ними в больницу обычно ложили маму или бабушку. Я их всех посещал, пытался понять, где же "собака зарыта".
- У вас или у соседей собаки есть?
- Нет, мы же в многоквартирном доме живем. Даже кошку не держим. В большом доме собак никто не держит, места нет.
- Дача есть?
- Нет. Еще дети есть. Работаем. На дачу времени и сил не остается.
- Ребенка на лето куда-нибудь вывозили?
- Да нет.
- В ауле ваши или мужа родители или родственники живут?
- Конечно, старики в город переезжать не хотят, в ауле скот держат.
- Ребенка к ним возили?
- Когда в гости едем, малыша с собой берем.
- А говорите, что летом ребенка не вывозили...
- Никуда не вывозили, просто в гости ездили в аул.
- Часто?
- Раза два-три в месяц туда ездим.
- Там ночуете?
- Конечно, не ночевать, старики обидятся.
- У них собаки есть?
- Да в ауле они у всех есть. Какой аул без собак. Много их. Бегают, где хотят.
При этом мои расспросы выявили важную особенность. Оказалось, что многие из заболевших городских детей летом выезжали в аулы или жили на окраинах города, в частных усадьбах. А здесь без собак не обходилось. Так удалось разгадать непонятный ребус - почему болеют дети в большом городе, где мало, казалось бы, условий для заражения.
В то же время чаще стали поступать дети, больные лейшманиозом, из сельской местности. Почему? Много пришлось поездить по всем аулам, где вывлялись больные, разговаривать с сельскими медиками, листать амбулаторные журналы и истории болезни, рисовать детальные карты местности. Оказалось, и раньше болели здесь дети, и умирали, просто "проходили" под другими диагнозами. Но когда выявлять стали лучше, ибо и медиков на селе стало больше, и о диагностике лейшманиоза мы стали больше говорить
и учить сельских "докторов" (в аулах фельдшера всегда звали только доктором), тогда и регистрация "пошла".
Приведу эпизод: из детского отделения областной больницы сообщили (26 апреля
1977 года): поступила больная девочка Ш-ва, у неё диагностировали лейшманиоз. Диагноз подтвержден в больничной лаборатории. Родилась она 3-го сентября 1976 года в совхозе "Жанакала" Кармакчинского района. Совхоз овцеводческий, на левобережье Сыр-Дарьи, в зоне песков Кызылкум. Со слов матери, родила в совхозной участковой больнице. Значит, девочка заразилась в совхозе, в сентябре того же года. В этом месяце в тех южных теплых местах москиты еще активны. Во всяком случае, девочка по срокам возможного заражения стала самой поздней: родившись в начале сентября, все же успела заразиться.
Я два часа потратил на контрольную микроскопию мазков костного мозга. Больше не выдерживал, начинало глаза резать, какие-то круги интересной конфигурации возникали. Увеличение микроскопа большое, 900-кратное, объектив с масляной иммерсионной системой. Лейшмании даже при таком большом увеличении чаще всего еле различались в поле зрения. Да еще к этому, явно пораженная катарактой, доморощенная оптика нашего самого знаменитого тогда ленинградского завода... Глаза работали на грани возможного. Портили их наши микроскописты однозначно. И я в их числе.
Вижу образования, похожие на лейшмании, но явно бесспорных не встретил, кажется, ни одной. Скорее всего, врач-лаборант областной больницы хороший препарат оставила
в своей коллекции, а нам передала не такие демонстративные. Ни я, ни она препараты с лейшманиями никогда не выбрасывали, они хранились в коллекции для последующей учебы лаборантов.
Осталось еще два препарата, но отложил их "на потом". Нашел ли я искомое "потом" - да. Клинический врач-лаборант была хорошим специалистом. К тому же, в сомнительных случаях, я всегда отправлялся к ней в лабораторию и по их мазкам вместе искали ответ. Настроение поднимало и то, что врач в далекой совхозной больнице заподозрил возможность лейшманиоза и направил ребенка в область.