# Система. глава 5

Аноним Гандусван

Глава пятая.


Можно смеяться до слез, но замы и сам наш розовощёкий как пупс главный врач, по трудовому договору тоже имеют свой процент с платных услуг, поэтому им чихать на то сколько откусывает от этого пирога Абрамов и какие крохи подъедает остальной медперсонал, главное своя доля греющая душу. И вы хотите мне доказать, что это законно? Вы хотите мне сказать, что мы живём в стране, где санитарка за 100 рублей в месяц сверх зарплаты должна убирать дерьмо за платными больными, а сестра за 200 выполнять им назначения, а врачи за 1000 их лечить и делать операции? А узкая группа лиц в виде Абрамова и прочих близких к трону руководителей, с благословения продажного профсоюза, снимать сливки и забирать себе в карман львиную долю всего этого дохода? На деле присваивая его.

Что это если не та самая эксплуатация, о которой нам говорили большевики? Что это если не узаконенное мошенничество? А потом, когда вдруг приходит война, как в первую мировую, то вдруг неожиданно оказывается, что за это устройство общества, с таким вот узаконенным распределением дохода от коллективного труда никто не хочет идти умирать.

Я помню как с началом мобилизации метались Абрамов и ему подобные в страхе быть призванными, как надеялись они на бронь. Правильно, а дети и мужья обворованных ими санитарок, медсестёр, и обычных врачей и сами простые люди были призваны в армию, а Абрамовы и им подобные, как всегда остались в стороне, точно так же как когда-то в молодости они отмазались от призыва в армию.


Сегодня у нас в больнице врачебная конференция для хирургов. Для прочих - урологов и травматологов, нейрохирургов и гинекологов таких отдельных собраний как правило, не бывает. Их сажают вместе с нами на массовку, что бы создать коллективную атмосферу. Мы - хирурги, как всегда в самом центре внимания больничной администрации. В нашей специальности все очень плохо и мы как никто, нуждаемся в их присмотре и воспитании.

Конференция как обычно начинается сразу после окончания рабочего дня, система и тут крадёт наше личное время под благим предлогом. Если было можно, то нас вообще не отпускали с работы, но пока трудовой кодекс мешает этому. Такие как это, мероприятия бывают раз в два-три месяца, они украшают нашу жизнь. Явка обязательна, нас как баранов считают по головам, отсутствие кого-либо, допускается строго по уважительным причинам.

Идёт подведение итогов работы, между собой мы называем этот разбор ошибок и осложнений не иначе как, "кошмары и ужасы нашего городка". Зал как всегда полон хирургов, благо в больнице целых пять хирургических отделений плюс все специалисты хирургических специальностей, трибуны жаждут крови, сейчас нам озвучат те самые показатели работы о которых мы то и дело говорим между собой. Для администрации важно, что бы мы её правильно понимали, понимали как надо понимать, иначе зачем вообще тогда подводить какие итоги, если нет выводов.

Ни кому не нужна ваша работа, нужен только результат. Результаты не утешительны. А раз так, нужны виновники, кто-то должен быть виноват в том, что все так плохо.

Сцена перед залом это арена битв и одновременно площадь казни, залитое кровью ристалище, нет разве, что песка.

Сначала разбираются конкретные косяки за отчётный период. От абстрактных цифр мы движемся к конкретной конкретике. От общего к частностям, от статистики к случаям. Профессор Кондаков рассказывает нам о несчастной девушке 20 лет, которую пару недель тому назад, взяли ночью, на операцию по-поводу острого аппендицита, не дождавшись результатов анализов и не обратив внимание на то, что она с 10 лет лечилась по-поводу лёгочного туберкулёза. Как мы все умны задним умом! Что там она пила из лекарств, одному богу известно. Но все это были тяжёлые и токсичные препараты убивающие палочку Коха. Ими же она травила бедную собственную печень. Один англичанин внедривший в медицину сердечные гликозиды писал, что каждое лекарство это яд, вопрос лишь в дозе.

Во время удаления червеобразного отростка, вдруг больная начала истекать кровью, а взятая коагулограмма повергла бывалого и матерого анестезиолога в шок. Операция длилась целых пять часов, в результате больной была сделана конверсия, хирурги упорно боролись с кровотечением, а на утро у девушки - пропала моча, перестали работать почки. И возник как это водится, старый русский вопрос: "кто виноват?", быстро сменившийся другим вопросом: "что делать?".

На сцену из зала вытащили двоих. Им дали прощальное слово перед казнью.

Ответственный хирург проработавший до этого злосчастного дежурства целый день и который на следующее утро должен был ещё остаться до конца дневной смены, в ту ночь просто пошёл спать. В конце концов стоимость дежурства это даже не завтрак в московском ресторане, хотя в столице есть такие места, где нам врачам периферийных больниц России и на один средненький обед и месячной зарплаты не хватит. А жизнь, простите нас, одна. Вы скажете: сами знали куда шли. А мы ответим: не угадали, не знали. Знали бы не стали работать врачами, нас о таком никто не предупреждал, что мы окажемся в таких условиях.

Ну да только в голове некоторых наших начальников остаётся мысль, что человек может легко и непринуждённо отработать как машина беспрерывно 36 часов подряд, то есть без сна и отдыха, желательно без еды и питья. Люди не машины. Даже в армии дежурный по части спит минимум 4 часа за суточную смену. Но не дежурный хирург. Дежурный хирург это не человек. Что человек давший клятву Гиппократа перестаёт быть человеком и лишается всех физиологических потребностей?

Одним словом данную больную ответственный хирург до операции не видел. У заменившего его хирурга, сомнений в диагнозе аппендицит не возникло. В истории болезни был вклеен осмотр гинеколога с записью "данных за гинекологическую патологию нет". В общем анализе крови больной был повышен уровень лейкоцитов. Брать на стол человека с острым аппендицитом без результатов биохимии в нашей больнице до этого дня была обычная практика, которая всем вдруг стала известна лишь сегодня.

Как ясный гром прозвучал это вопиющий факт. Конечно же всем заведующим отделениями и Кондакову, было понятно, что все случившееся с этой девушкой трагическая ошибка. Люди работали как всегда, да, возможно надо было ждать результатов биохимического анализа крови. Но обычно даже у больных с туберкулёзом, а к нам регулярно доставляют и таких, результатов этого анализа никто не ждёт.

Но девушка теперь на гемодиализе, и наверное останется инвалидом. Вышедшие на сцену как убой ответственный и оперировавший хирурги будут сурово наказаны, им уготована показательная порка.

Формально руководители правы, и вот слово берет начмед, Уж он то умеет как никто другой совершать расправу над виновными. Словом он орудует так же ловко как фехтовальщик ножом, каждый взмах - кровоточащая рана на теле противника.

Да эти врачи виноваты, но не слова и не полслова, никто не произносит о виновности сложившейся у нас в больнице Системы. В сущности дежурившие хирурги сделали все в точности как они это делали всегда, точно так же как делают другие врачи в составе своих бригад. Сделали именно то, что от них требовалось. В этом не было ничего нового или выходящего за пределы обычной установленной практики.

Из-за большого потока больных никто у пациентов с аппендицитом, для того что бы взять их на операционный стол никогда не ждал результатов биохимических анализов. Это считалось лишним. Порой велись разговоры даже о запрете некоторых исследований. Надо заметить, что зачастую врачам надо уложится в отмеренные приказами минздрава пресловутые два часа.

Но тут не срабатывают другие механизмы, о которых никто не хочет знать, потому что проблемы негров на хирургических плантациях ни кого из начальства не волнуют.

При поступлении экстренных хирургических больных больных сестры в отделениях берут у них кровь, и отправляют на анализы, которые назначают врачи. А далее эту кровь с направлениями относят в лабораторию, где проводят требуемые исследования, а потом передают заполненные бланки результатов обратно в отделения, параллельно вбивая их данные в электронные истории болезни. Это в теории, на практике все сложнее.

На любом этапе этого пути получения результатов анализов из взятой крови, могут произойти самые неожиданные сбой и задержка. Какие?

Это непростой путь может усложнить врач - если по каким-то причинам он задержит оформление направления на исследование, а его надо оформить надлежащим образом в постоянно виснущей системе ЕМИАС, ведь без этого лаборатория анализы делать не будет. Далее может случится задержка взятия крови у самого больного - нет пациента на месте, у пациента нет вен, свёртывается взятая кровь в пробирке.


А далее санитарка, но никто не знает когда санитарка понесёт эту кровь в лабораторию. Ей до ваших 2 часов отмерянных указаниями и рекомендациями, дела нет. У неё своя собственная жизнь. Она вам не будет из-за каждого больного ходить туда - сюда, носить анализы. Средний возраст санитарок пятьдесят плюс и они не маленькие девочки. Ноги у них не казённые. Санитарка будет ждать пока в лотке не накопятся достаточно пробирок с кровью и направления на анализы. Она хочет отнести материал хотя бы на пару-тройку больных, а не на одного. Представьте поступят тридцать человек, а она, что вам, за каждым анализом для каждого пациента бегать будет, как посыльный, а ей ещё и больных надо возить, на операцию их подавать, полы мыть и так далее. У неё список дел - не перечесть, их по горло.

А лаборатория - это государств в государстве, у них наборы реактивов, анализаторы, они тоже делают анализ не сразу, плюс свои нюансы - то кровь свернётся, то сыворотка хилезная, то пробирка не та то синяя, а нужно красную. Им на ваши сроки параллельно. Вот так.


Система так работала всегда. А разве вчера днём не вчера сам ли Абрамов ругался с дежурным анестезиологом, задерживавшего операцию у больного с аппендицитом из-за отсутствия результатов анализов.

- Это же банальная аппендэктомия? Вот группа, вот общий анализ крови, - он крутил перед нашими лицами историю, - может ему ещё селен в крови определить ? Или цезий в ликворе?

Все ещё вчера обстояло именно так. Любимчики хирургов - это те отчаянные анестезиологи которые бесстрашно берут больных в операционную с колес, а те кто въедливо требуют результатов анализов - трусы и дураки, запущенный конвейер в операционной останавливаться не должен. Что такое аппендэктомия - раз, два и три и готово, операция для молодых хирургов.


Нехватка кадров, низкая заработная плата, да и причём тут заведующие и профессора, решение проблемы находится на гораздо более высоком уровне.


Никто не осуждает сложившуюся и глубоко укоренившуюся в нашей практике, систему. Она порочна, но работает как может и будет работать. Ее задача проста - на этом нищенском уровне, поддерживать едва теплеющую жизнь в системе бюджетного здравоохранения, что бы она хоть как-то скрипя, пыхтя, чадя, работала из последних сил и не разваливалась. Потому, что избалованное советским периодом времени, население России не готово перейти к платной медицине, потому что у большинства населения нет денег, что бы лечится в частных клиниках.


Как-то у нас был один хирург, который до нашего стационара работал где-то в столице и считал, что в дежурное время должны быть оперированы только экстренные больные по показаниям. Все кто без ущерба для здоровья могут дождаться конца дежурства, должны быть оперированы в дневное время. Однажды он не взял на операцию ночью поступившую старуху с недельной лихорадкой и поддиафрагмальным абсцессом слева. Логика его проста, зачем хватать пожилую 80 летнюю женщину без сепсиса, разлитого перитонита и кишечной непроходимости? Абсцесс скорее всего существовал уже неделю, но уж до утра бы точно ни чего не произошло. По его мнению больную надо было подготовить к операции, так как возраст и сопутствующая патология не гарантировали, что бабуля легко и просто её перенесёт. Больная лежала в реанимации и начмед на утреннем обходе её видел лично. На повторном УЗИ абсцесса не нашли. На фоне антибиотикотерапии старуха перестала лихорадить. И её отправили лечится в терапию. Через неделю она умерла. На вскрытии нашли тот самый пресловутый абсцесс.


Кто виноват?


Второй случай - разбор лечения кишечной непроходимости в нашем ЛПУ. Выступал приглашаенный к нам главный хирург области. Он трясёт перед нами печальной статистикой работы нашей хирургической службы. Все как всегда и ничего нового. От главного хирурга мы узнаем, что как переходящее красное знамя мы передаём спаечные непроходимости из рук в руки друг другу, ограничиваясь фиксацией на рентгенограммах пассажа взвеси сульфата бария по кишечнику.

И это правда, только полуправда - дневные врачи перекидывают нам этих больных под предлогом пробы, а некоторые из нас под тем же предлогом скидывают тех же пациентов с дежурства на день.

- А как же НКР, - кто-то слишком умный, выкрикивает из зала.

- НКР позволяет продлевать срок консервативного лечения до 24 часов, - вторят ему с другого конца. Все верно.

Из-за трибуны в поддержку главному хирургу области стаёт наш начмед, они думают одинаково:

- Статистика показывает нам, что большинство случаев летальности, это больные у которых сроки оперативного лечения были затянуты. Мы с Дмитрием Сергеевичем, - главный хирург кивком головы подтверждает его слова, - считаем с операцией нельзя.

- То есть всех хватать и брать? - спрашивает опять кто-то из зала.

- Нет так не надо (конечно так и надо), но мы считаем, что надо ограничить сроки консервативного лечения 8-10 часами, а дальше в стенке приводящей петли развивается нарушение кровообращения и развивается гангрена.

- Да, - знамя из рук начмеда подхватывает Дмитрий Сергеевич, - чего ждать, может хватит заниматься ерундой?


- Как это все надоело, - думаю я.

Мне хочется сказать главному хирургу области который увлечён модными театральными постановками и культурной тусовкой больше чем работой, что каждая катастрофа, имеет свои фамилию, имя и отчество.

Для главного имя - катастрофы это моё имя и имена моих коллег, мы чередуемся в этой роли меняя друг друга на первых местах, для он сам нас автор всех наших катастроф, устранившийся от своих прямых обязанностей человек, наблюдающий все творящееся вокруг со стороны, с положения премудрого пескаря, который знает как надо, но всегда и всюду ни причём. Мы лишь частности, а вот он и есть некая общая тенденция и система.


Об этому уже не раз говорили, но главный хирург области свято блюдёт свою высокую должность, без неё он лишь ни чем не примечательный завкафедрой местного вуза и стареющий бонвиван. Он предпочитает молоденьких мальчиков актёров, что не для кого уже давно не является секретом. Но это его личная жизнь, тем более европейские ценности даже у нас в моде.

Я хочу жить и работать в этом городе и поэтому я всегда молчу. Как и многие другие. Тех кто смел открыть свой рот уже давно забыли.

А так всем здесь сидящим все равно и так точно все равно и мне. Если так нужна эта система, то пусть она будет. Я как разведчик во вражеском тылу, хочешь жить с волками по волчьи вой - таков закон.

В профессорской жизни нашего главного хирурга региона, все происходящее это его личный спектакль в котором люди, в том числе и он играют свои роли, и к происходящему на нашей конференции так же точно надо относится как к какому-то спектаклю. Как говорят собака лает, а караван идёт. Это все ритуалы системы, которые надо выполнять.

Я думаю, что если бы главный хирург региона был бы полководцем, то после такого позорного поражения, отражённого в отчётах нашей работы, которое было нанесено армии под его командованием, он должен был бы просто взять и застрелится. Так делали настоящие герои, спасая свою честь. Но что делать если чести нет и не было? Запереть дверь в свой рабочий кабинет на ключ, достать именное оружие, такой блестящий пистолет с дарственной надписью, проверить обойму, снять оружие с предохранителя и засунуть себе холодный ствол в рот и спустить курок, так что бы выстрел разнёс голову и вынес мозги на стену прямо за спиной. Но у хороших начальников во всем виноваты нерадивые подчинённые.

Когда его год назад открыто обвинили в том же, он яростно метался по сцене зала:

- А конечно! Теперь я у вас во всем виноват!

- И что мне по вашему надо делать, - спрашивал тогда же он с ехидством в голосе.

- Вы должны были идти туда, - обвинивший его в несоответствии занимаемой должности пожилой хирург указывал пальцем вверх,

- К нашему министру, мэру, губернатору и требовать денег, требовать переоснащения больниц.


Богатые люди, чиновники, банкиры и бизнесмены с большими деньгами, которые и есть сегодня власть, не лягут лечится в нашу жалкую городскую больницу, их богатства откроют им двери в современные платные клиники, где комфорт и премиум-сервис обслуживания клиента, сочетается с высокими медицинскими технологиями. Поэтому для этих людей бюджетная медицина в нашем регионе лишь способ заработать себе денег, а не тратить их. Заработать для них это украсть. Или ещё модное слово освоить. И тут не надо строить иллюзий, личные интересы этих руководителей во главе их деятельности, общественное, государственное - то ради чего власть дана, лишь прикрытие их шкурных интересов. Деньги выделяются на Дело, а люди их берут себе.


Мне хочется сказать что, каждый шаг в медицине, каждая ступень в развитии хирургии это всегда технологический прорыв, связанный с появлением новых более совершенных диагностических и лечебных методов, лекарств, аппаратуры и инструментов, специалистов, знаний и навыков. В рамках нового технологического подхода, вы по мере его внедрения в повседневную практику получите лучшие чем прежде, результаты лечения, которые в свою очередь так же ограничены пределами этого нового подхода. Развитие хирургии это шаг между технологическими ступенями. Иначе нет никакого такого развития. Не выйдя за пределы старых технологических рамок нам не преодолеть накладываемые ими ограничения Наукой доказано, что если мы хотим добиться в лечении спаечной кишечной непроходимости улучшения результатов, если мы хотим лечить таких пациентов так же успешно как их лечат в Европе или США, снизив летальность до 4% или даже до 0, с наших 8 - 12 %. то мы должны перейти на новый технологический уровень медицины. Такой же уровень осложнений и летальности как в США или Европе. Без соответствующего технологического обеспечения мы не сможем преодолеть рамки ограничений накладываемых старым, технологическим уровнем, не сможем уменьшить летальность и число осложнений.

Вот они два уровня в старом мы имеем сульфат бария как контраст, рентгенографию как метод диагностики, лапаротомию и открытый адгезиолизис, сроки консервативного лечения до 6 часов. В новом современном: КТ ангиографию, как метод позволяющий точно выявить пациентов со странгуляцией кишечника, водорастворимый контраст, эндоскопическую установку зондов в тощую кишку - как методы консервативного лечения и лапароскопическую технику надлежащего уровня. Кроме этого нам нужны специалисты умеющих со всем этим работать. Надёжное исключение пациентов со странгуляцией с точностью 95%, которое позволяет нам применение КТ- ангиографии, позволяет нам продлить сроки консервативного лечения с 6 часов, до 72. Пока мы не изменение технологическое обеспечение, то мы так и будем обречены барахтаться в прежних 10-12 % летальности. И тут частности и клиническое мышление не причём, это что-то большее это тенденции, на которые индивидуальные качества врачей не влияют.


И глядя на эти лица в президиуме, я понял, что проблема ещё и в том, что бенефициары от хирургии все эти Кондаковы и Абрамовы с внедрение всего нового, рискуют потерять свои выгодные позиции в медицинском мире и тёплые места, потоки благодарных платёжеспособных пациентов и власть в мире хирургии. Им придётся считаться с новыми людьми, которые будут внедрять новые современные технологии, перестраиваться и меняться. А что бы удержаться на вершине они должны сами возглавить весь процесс перемен. А весь этот геморрой ни как не отразиться на их заработных платах и левых доходах, поэтому весь этот геморрой для них лишён всякого смысла.

Сейчас они живут спокойно, у них все под контролем, им все ясно и предельно предсказуемо, а если больницы оснастить современным оборудованием, начать внедрять новые современные технологии и подходы, то что делать им?

Для того что бы удержаться у власти им как минимум надо напрягаться, им придётся учится, им придётся трудиться. А зачем это надо если все итак у них хорошо.


Ничто так не печалит хирургов как осложнения собственных операций. Нет большего восторга чем сотворённое твоими руками чудо, спасённая жизнь, сохранённое здоровье. Я помню иных больных чью смерть не смогли предотвратить выполненные мной хирургические операции, а так же тех, которых погубили полученные мною осложнения. Спасая жизнь больного мы врачи, нередко подменяем травму или болезнь наносимой нами же пациенту операционной травмой и её осложнениями, которые могут быть в конченом итоге фатальными. Цепляясь одно за другое, осложнения как тяжкий груз тянут больного на дно.