Поляков Генрих Александрович. Нравственная основа современного отечественного лечебного дела

Г.А.ПОЛЯКОВ

НРАВСТВЕННАЯ ОСНОВА

СОВРЕМЕННОГО ОТЕЧЕСТВЕННОГО

ЛЕЧЕБНОГО ДЕЛА.

Краснодар, 2006.

МОЛИТВА ПАРАЦЕЛЬСА

ГОСПОДИ! Укрепи силы сердца моего так, чтобы оно могло одинаково отвечать на страдания бедного и богатого, помогать одинаково и другу, и врагу. Не допускай, чтобы жажда наживы и славы вела меня по избранному пути. Научи меня, Всемогущий, терпеливости и спокойствию, когда больной непослушен и оскорбляет, когда хворь не отступает, а лечебные средства оказываются несостоятельными. ГОСПОДИ! Сделай меня умеренным во всех моих суждениях и действиях, но только не в знаниях, ибо в последнем я хочу оставаться ненасытным. Пусть далекой от меня останется мысль, что я знаю все.

Во имя Отца и Сына, и святого Духа. Аминь!

С О Д Е Р Ж А Н И Е

О ЧЕМ РЕЧЬ?

1. ОТ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОРИЕНТАЦИИ ДО ДИПЛОМА.

1.1. Кем быть?

1.1.1. Врачебные династии.

1.1.2. Родительский дом - начало начал.

1.1.3. Предпосылки и перспективы.

1.2. Радости и огорчения студентов-медиков.

1.2.1. Начало пути. Тернистая тропа и магистраль.

1.2.2. Друзья-товарищи.

1.2.3. Своя хата и общага.

1.2.4. Стрижонок и цыпленок. Фундамент жизненной позиции.

1.2.5. Студент и преподаватель. Цена зачета.

1.2.6. Первая практика. Чем эти доктора живут?

1.2.7. Заработок. Пастбище или тренажер.

1.2.8. Вот возьму и женюсь.

2. ВСЕ, ЧТО БЫЛО - ПРИСКАЗКА, СКАЗКА ВПЕРЕДИ.

2.1. "Плыви, салага-гусь." Бассейн и океан.

2.1.1. Страницы диплома - крылышки или конечности.

2.1.2. Уже врач-специалист или пока терапевт.

2.1.3. А тут еще сертификат предъяви.

2.2. МотивАЦИИ специализАЦИИ.

2.2.1. Доказательства склонностей.

2.2.2. Обоснование затребованности.

2.2.3. Перепроизводство гинекологов - еще не повод для обращения

на биржу труда.

3. ВЕРШИНА.

3.1. Хоть и пришел, но стоять нельзя. Ноги, локти и прочие члены.

3.1.1. Опора в жизни. Убегать или догонять?

3.1.2. Чувство локтя товарища под рукой и под ребрами.

3.1.3. Нос. Задирать, утирать или держать по ветру.

3.1.4. А голова-то нужна?

3.2. Не пора ли пациента вспомнить?

3.2.1. Мой пациент.

3.2.2. Взаимный интерес.

3.2.3. Пределы взаимной ответственности.

3.2.4. Прощание навсегда и на время.

4. КАРЬЕРА.

4.1. Кому нужен маршальский жезл.

4.1.1. Студент-отличник от выпускного бала до пенсии.

4.1.2. Выдвижения ради избавления.

4.1.3. Равнение на средину.

4.1.4. Творцы и соавторы.

4.1.5. Достоинства Начальника. А при чем тут пациенты?

4.2. ЗаРПлата, приработок и прочая.

4.2.1. За Работу Плата.

4.2.2. Равенство работы - это еще не равенство приработка.

4.2.3. Прочая кормушка. Место красит "человека".

5. НРАВСТВЕННАЯ ОСНОВА

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.

5.1. Какое там обследование? Лечить надо.

5.1.1. Чем меньше известно, тем легче оправдаться.

5.1.2. Стандарт - это насилие.

5.2. Участковый и семейный.

5.2.1. Я Вас не заболел.

5.2.2. Куда пойти? Куда податься? Кашпировский, Чумак и

дядя Вася.

5.2.3. Да им семейный врач нужен.

5.3. Частный лекарь - Касьян или Мавроди?

5.3.1. Первые ласточки. Замыслы и провалы.

5.3.2. Как обеспечить поток пациентов?

5.3.3. Допустимы ли в принципе частные больницы?

КОНЕЦ ПУТИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. НУ И ДО ЧЕГО ДОГОВОРИЛИСЬ?

POSTSCRIPTUM.

О ЧЕМ РЕЧЬ?

В России на рубеже веков рассуждения о нравственности, тем более о нравственных основах лечебного дела наверняка отразятся в кислых гримасах. В худшем случае они могут сопровождаться злобной реакцией, ну, а как минимум, досадными отмашками, как от навязчивого бреда параноика. Какая там мораль? Ты, автор, что - слепой и глухой? Не знаешь, что врач приносит домой в день получек? Да и когда эти дни бывают? А может ты забыл, как не так уж и давно вдалбливались в нас всякие гуманистические принципы? Не урожай ли такого посева пожинаем? Не слепой, не глухой и не без памяти. А заодно и не без понимания, чьим интересам служат отраженные выше вопросы. С сочувствием и пониманием воспринимаю и тех, кто такие вопросы озвучивает, которые по недомыслию, а некоторые с досадой из-за потери веры во всякие проявления справедливости. При этом давится в собственном сознании мысль о своем соучастии в навязывании обществу всеобщего скепсиса. Скептик всегда одиночка. Организованному и сплоченному жулью всегда вольготно там, где добро не способно к отпору. А какого отпора можно ждать от одиночек? Причисление к лику одиночек тоже не привлекательно. Иной умник, парящий над грязными драками с жульем, хоть и согласный с необходимостью консолидации Добра ради успеха в противостоянию Злу, возразит:"Никакой я не одиночка и готов к соратничеству с другим умником. Вместе мы всыпем этому мелкому жулью. Только вначале пусть мой союзник придет ко мне. Сам-то я начать сближение не могу по причине занятости умными делами". Пока Добро в одиночку творит свои добрые дела, консолидированное Зло правит бал. А в толпу недовольных бросаются призывы:"Нечего бунтовать! Делал бы каждый свое дело, - жизнь сама наладится". "Нравственность! Нравственность! Делай сам свою жизнь и другим не мешай - вот и вся нравственность". Автора явно занесло. Взялся рассуждать о современности, стоя на устаревшей позиции. Время изменилось. Люди нынче другие. Люди всегда

одинаковые. И Апулеем, и Эразмом, и Тургеневым, и Астафьевым высвечиваются одни и те же нравственные проблемы. В разные времена только по разному расставляются акценты, что характеризует не различие нравственных ориентиров у людей различных эпох, а различие господствующих идеологий.

А при чем здесь собственно лечебное дело? Для так вопрошающего жулика жизненно необходимо отрицание всяких нравственных основ в любой работе. Как вкалываю, так и получаю. Чего там усложнять? Но труд врача - это не забивание гвоздей. Результат лечебной работы определяется не только количеством ударов молотка. Тут и труд сотрудников (лабораторные анализы, кондиционированный воздух в кабинете, стерилизованные инструменты и пр.), да и сам пациент - это не гвоздь. Как же можно пренебрегать нравственностью в этой совокупности? Но нравственность - не бесплатное приложение к диплому. Это сложнейший инструмент, изготавливаемый годами и бесполезный без тщательного овладения приемами работы с ним. Так

мы пожинаем не урожай длительного приснопамятного вдалбливания гуманистических принципов, а результаты многолетнего брака в формировании нравственных основ нашего общежития. Вот и попытаемся разобраться в этом поглубже.

Разобраться. Уяснить. Закономерен вопрос: "А как, собственно, разобраться, какая нравственность праведная, а какая порочная? Может автору известны результаты неких исследований этой проблемы, хотя бы с аргументированными формулировками, что есть БЛАГОРОДСТВО, или что есть ПОДЛОСТЬ, не говоря уж о различии подлости мелкой и крупной?" Вероятно, кто-нибудь из философов решал эти вопросы. Но автор имеет ограниченные возможности ознакомления с философскими публикациями. Ни в родственной автору литературе, ни в беседах с коллегами обстоятельных сведений о нравственных принципах современного лечебного дела получить не удается. "Ага! Стало быть ты, Автор, аргументировано обосновать свою позицию относительно задевающей тебя проблемы не можешь? Ну и занимайся делом, за которое зарплату тебе начисляют. Не суйся

на чужую кухню". Чужую? А вот давайте вникнем в следующую ситуацию. Массивное кровотечение у молодой мамы. Узаконенные средства его купирования исчерпаны, но эффективность их недостаточна. Есть не разрешенная (хотя напрямую и не запрещенная) Законом возможность перелить кровь от не подготовленного для донорства человека. В результате такой операции у умирающей женщины повышаются шансы выжить, но и не исключена вероятность заражения. Я - врач, выбираю: вот перелью, - она выживет, но возможно будет болеть, потребует лечения за мой счет (переливание официально не рекомендовано), а сколько я еще пинков от начальства получу - лучше не думать. Есть альтернатива: не перелью, - она умрет. Я не виноват, что начальство не обеспечило больницу достаточным набором узаконенных средств реанимации. Нет, не гоже валить такую дилему на одни плечи. Зову консилиум. Каждый из его участников такой же, как и я, и рассуждает так же. Решено не переливать. Женщина оставляет свое дите сиротой на законных основаниях.

Узаконенная предотвратимая смерть матери - проблема нравственная или медицинская?

Все равно, доктор, не лезь в философию. Вмешивайся, если зудит, в решение медицинских, в том числе организационных проблем, добивайся оснащения больницы нужными законными лечебными средствами. Это понятно, что не все сразу получится. Ничего не поделаешь - разруха. Ну, кое-кто умрет, пока ты чего-нибудь добьешься. Нация большая - все мамы вымереть не успеют.

А может все это - плод болезненного воображения автора? Оглянись вокруг, уважаемый Читатель, по крайней мере, почитай заметку А.Папырина "Налево пойдешь - закон нарушишь, направо пойдешь - под суд попадешь" в М.Г. N 9 от 9.2.2000. Автор сразу отказывается от попытки аргументировать свои выкладки, ссылками на авторитеты, и никакого списка цитируемой литературы дальше не будет. Все нижеизложенное отражает жизненную позицию автора и

оформляется как эссе. Отсутствие у автора опыта (да и заказа) писать нравоучительные книжки побуждает к максимальному сжатию изложения. Потому в дальнейшем будет много недомолвок. Сочинение предназначено для ограниченной совокупности читателей с интеллектом. Пусть некоторые, восприняв это чтиво как пустую болтовню, выбросят его после первых осиленных страниц в урну. А кого-нибудь авось прочитанное заставит задуматься, может быть даже задуматься шире затронутой проблемы. За мыслью - слово, а там и до дела 1 шаг.

1. ОТ ПРОФЕССИОНАЛЬНЙ ОРИЕНТАЦИИ ДО ДИПЛОМА.

Необходимость соответствия работы специалиста его профессиональным склонностям уже не является не только предметом дискуссий, но и не требует пространного обсуждения. Тем не менее профессиональные склонности далеко не всегда играют решающую роль в выборе профессии. Профессиональная ориентация и реальный выбор профессии не являются предметом данного обсуждения. Здесь предполагается обговорить только некоторые особенности формирования жизненной позиции, нравственного облика специалиста в связи с факторами мотивации выбора профессии. Имеет ли значение для формирования нравственного облика специалиста соответствие или несоответствие его склонностей избранной работе?

1.1. Кем быть?

1.1.1. Врачебные династии.

Цеховая система в средние века закономерно предполагала передачу ремесла со всеми его атрибутами от отца к сыну. Тогда вряд ли было интересным обсуждение вопросов, касающихся профессиональных династий, как фактов обыденных, само собой разумеющихся. Впрочем профессия врача и тогда выходила за рамки

обыденности (цирюльники не в счет), поскольку предполагала наличие университетского диплома - предмета куда более редкого, чем ныне. Да и молодые отпрыски авторитетных специалистов, направляемые в университеты для подготовки к смене родителя, окунувшись в круговерть вольной студенческой жизни, не редко меняли ориентиры. В итоге врачебные династии и во время оно были и редкие, и не продолжительные. Сама по себе уникальность врачебных династий не может не быть интересной. А уж единичные общеизвестные случаи из этого уникального явления - достояния истории. Отечественное здравоохранение, в том числе современное лечебное дело достойно пополнило всемирноисторический список такими династиями, как Вишневские, Шанины. Знаменитые в нашей профессии фамилии не обязательно представляют эстафеты от отца к сыну - Филатовы. Помимо этих корифеев среди нас трудятся еще сотни врачебных династий, не отмеченных широкой известностью, но являющихся примером для коллег. Врачебные династии - явление

многогранное, объемное, а потому имеющее и светлые, и теневые стороны. Объективная оценка и невозможная без нее общественная корректировка деятельности врачебных династий предполагает всесторонний анализ этого явления. И тут не обойтись без обсуждения его теневых сторон. Не лишне напомнить о такой врачебной династии, как последовательность папа Док и бэби Док. Естесственно, что фундамент для врачебной династии закладывается в семье.

1.1.2. Родительский дом - начало начал.

В развитии, взрослении любого детеныша высших животных важнейшую роль играет подражание. Закономерно в играх детей присутствуют сцены из быта и работы родителей. Последующий выбор профессии вероятно обусловлен соотношением привлекательных и не привлекательных явлений в родительской работе, наблюдаемой детьми. Результаты личного наблюдения естесственно сопоставляются с комментариями как сотрудников, так и посторонних. Чем постояннее, однозначнее получаемая в детстве информация, тем

раньше формируется у ребенка представление своей будущей профессии или профессии не

приемлемой. Логично предположить, что отсутствие такой определенности - следствие преобладания сведений противоречивых или отсутствия информации, позволяющей составить представление о привлекательной работе. Автору, как родоначальнику одной из рядовых врачебных династий, естесственно сопоставлять общие рассуждения о врачебных династиях со своим опытом. Здесь нет никаких претензий на утверждение оптимальности этого опыта, но категорически утверждается, что стремление сформировать нравственный облик дочери-врача соответствовало жизненной позиции отца-врача. Стремление реализовано не полностью. Это тоже естесственно. Дети - не заготовки в руках одного скульптора. Человека ваяет плеяда, потому результат полностью никогда не соответствует проекту. И это не только закономерно, но и целесообразно.

Молодая поросль, приближаясь к перекрестку, волей-неволей должна выбирать свой маршрут: с папенькой, параллельно или в сторону. "Папенька" - это в одном лице и маменька, и дяденька-тетушка, и тесть-свекор, и пр. Призвание или расчет как указатели маршрута на этом этапе профессиональной ориентации (относительно пользы - вреда для общества) не имеют знака. Но эта нейтральность сохраняется только без активности покровителя. И сама по себе активность покровителя не всегда однозначна. Я, Покровитель (родитель в том числе), уполномочен решать глобальную задачу. Я и вправе подбирать сотрудников. Мой подопечный не самый достойный из претендентов. Но это пока. Зато он перспективнее. Выбор менее достойного подопечного вполне может быть оправданным... Но не безусловно. Таковые условия - предмет отдельного разговора. Здесь обсуждаются условия формирования нравственного облика этого самого подопечного. Внеконкурсное назначение молодого специалиста само по себе в подобных ситуациях формирует нравы порочные. Но пороки такого плана искоренимы.

Если всем участникам кадровых перестановок сообщены мотивы решения, если перспективность менее достойного сопоставлена со сроками достижения его профессионализма до уровня обойденного претендента, и если это достижение реализовано в заданный срок, тем более, если молодой обогнал, нравственный облик молодого сформируется без ущерба. Отсутствие любого звена предрасполагает к подлости. Не каждый родитель является и покровителем. Но нравственность чада и в таком случае формируется не без родительского влияния. Нравственная безупречность родителей, как воспитательный фактор, здесь не обсуждается. Куда более интересна ситуация, когда родители волей или вынужденно допускают отступление от норм общежития. В коллективах поведение сотрудников значимо определяется руководством. А для начальника наиболее приемлемы (об этом еще поговорим) подчиненные Чегоизволите. Их облик в описании не нуждается. Представляется интересной роль Чегоизволите в формировании профессиональной ориентации и нравственного облика его чада. Просматриваются 2 наиболее вероятных варианта. Перед их обсуждением уместно подчеркнуть, что Чегоизволите всегда порочны (или ущербны).

Вариант первый. Здесь не рассматривается крайность гоголевского Акима Акимыча. Чегоизволите искренне раболепствует на службе, накапливая недовольство. Дома это недовольство выплескивается со слюной и бранью.

Вариант второй, более вероятный. Раболепство показушное, а дома никакого недовольства, можно даже из глубины своей норки показать начальнику язык.

Первый вариант наверняка исключает возможность династии. Обсуждать его дальше нечего. Второй вариант помалу убеждает молодую поросль, что грозный босс не так уж и страшен. Буду как папа. Ну а нравственный облик этой самой поросли представить не сложно.

Вряд ли нужно и дальше расписывать условия, при которых формируются тяга к постоянному профессиональному

совершенствованию, та или иная направленность в отношениях с пациентами, коллегами, начальством, представление обязанностей и долга. Достаточно утверждения что нравственный облик формируется долго и зависимо от целого комплекса условий. Среди этих условий зарплата врача имеет очень важное, но далеко не определяющее значение. Ее значение может быть определяющим в выборе профессии, но не в формировании нравственного облика.

1.1.3. Предпосылки и перспективы.

Что формируется раньше: профессиональная ориентация или нравственный облик? Этот вопрос сопоставим с вопросом о первичности курицы и яйца. Поскольку здесь речь идет о нравственности в лечебном деле, то логично вначале ограничить объект обсуждения причастностью к профессии.

Кто же идет во врачи? Прежде всего это женщины. Причина довольно прозрачна чисто биологически. Ну а конкретнее. Выбор по

жребию или методом тыка не обсуждается, хотя он - далеко не редкость. Поговорим об осознанном выборе. Такой выбор наиболее значим прежде всего исключением равнодушных, что сулит расцвет таланта знаменитости, но и может отклонить разочарованного предприимчивого умника в криминал. Лечебное дело в Отечестве - одна из наиболее глубоко криминализированых отраслей. А криминал всегда сопряжен с нравственными пороками. Каково же происхождение нравственных пороков среди врачебной братии? Наверняка будет лучше, если сразу ограничить обсуждение нравственных проблем в лечебном деле только деятельностью лечащих врачей, а влиянию администрации, подчиненного и технического персонала отвести роль т.с. внешней среды. Иначе заблудимся в дремучих дебрях. Не предполагается здесь обсуждать и случаи прихода в медицину заведомо безнравственной молодежи.

Поговорим о тех бывших школьниках, которые сделали сознательный выбор профессии еще до эррозии в них нравственных основ. Среди такой совокупности могут быть и дети врачей, и

молодежь, составившая себе представление об избранной профессии без родительских наставлений. Значим ли профессиональный выбор сам по себе как фактор формирования нравственного облика будущего абитуриента? В поисках ответа попытаемся сопоставить предпосылки выбора профессии с ее перспективами в представлении выбирающего юноши. Не перечисляя все вероятные предпосылки выбора для себя юношей (девушкой) именно профессии врача-лечебника ограничимся допуском, что такие предпосылки весьма вероятны и значимы, даже если исключить надежды на обеспеченное материальное благополучие. Наличие их равно вероятно среди детей медиков, родителей далеких от медицины, состоятельных и бедных. Но далеко не одинаково оценивают свои перспективы молодые люди, выросшие в различных условиях. А различаются эти условия в современном Отечестве все больше и больше. Автор, который после сельской школы впервые приехал в большой город поступать в ВУЗ, нисколько не был озабочен отсутствием дополнительной подготовки с репетитором (их наверно тогда вообще не было) или на специальных курсах. А к собратьям абитуриентам, сопровождаемым родителями, прочие относились скорее с сочувствием, чем с завистью. Поступление за деньги тогда было неизвестно. Единственной меркой достоинства абитуриентов считались отметки беспристрастных экзаменаторов. На одно место на лечебном факультете Воронежского мединститута в 1959 году претендовало 18 бывших школьников, и не было никаких льгот для медалистов. В тех условиях ни выбор профессии, ни процедура поступления в ВУЗ на формирование нравственного облика абитуриента, а потом студента-медика значимо не влияли. Условия современности вряд ли можно назвать такими же нейтральными. Если допустить, что ребенок рождается без нравственных пороков, то уместно пожелать, чтобы внешние условия на формирование нравственного облика взрослеющего человека не влияли никак. За сомнениями автора относительно нейтральности условий взросления человека естесственно ожидать анализа влияния

внешних условий на формирование нравственного облика обсуждаемых здесь кандидатов во врачи. Еще до вступительных экзаменов будущие абитуриенты делают оценку своим знаниям в сравнении со знаниями потенциальных конкурентов. Оцениваются также иные факторы, способствующие зачислению в студенты. Размышляющий школяр "на выданьи" делает вполне закономерные открытия. Во-первых, оказывается, что вероятность поступления далеко не напрямую согласуется с объемом требуемых на экзаменах знаний. За взятки студентами становятся дремучие бездари. Во-вторых, оказалось, что и знаниям полученным в школе, не велика цена. Не особенно утруждая себя в школе можно отработать с репетитором только малость тем, отраженных в вопросах вступительных экзаменов, и вероятность поступления в ВУЗ будет выше, чем у медалиста (в истинном понимании этого слова). Как эти открытия повлияют на нравственный облик абитуриента, читатель без труда домыслит сам.

1.2. Радости и огорчения студентов-медиков7

1.2.1. Начало пути. Тернистая тропа и магистраль.

Долго ли, коротко ли шел юноша к студенческой скамье. В конце концов вот она поскрипывает под собственной задницей и такими же частями тел, сидящих рядом. Студенческая жизнь только началась. Впереди сияющие вершины. А между тем приобретенный за такой короткий период жизни такой важный жизненный опыт заставляет смотреть под ноги с оценкой пути к тем сияющим вершинам. Различие опыта предполагает как различие целей, так и различие путей к ним. В дальнейшем сфера обсуждения будет еще сужена в пределах той части первокурсников, начальным жизненным опытом которых первозданная нравственная чистота еще не успела подкорректироваться . Сохранится ли она? У всех ли? Надолго ли? Не будем преждевременно загадывать. Пока что у входа в студенческое бытие многих еще манит только одно желание побольше узнать, заслужить уважение товарищей,

преподавателей, первых пациентов своей санитарской практики. Материальное благополучие, семейные заботы пока за пределами видимости, за горизонтом. Ну и что мешает реализации благородного желания? Если бы ничего не мешало, не сажали бы врачей в тюрьмы, не сетовали бы на них пациенты, не дробился бы монолитный врачебный союз. Стало быть нравственная непорочность под угрозой? Да. При этом угрозы вполне реализуемы без ограничения времени и пространства. Так все мрачно? Скорее туманно. Потеря нравственной чистоты - это не смерть, это скорее подобно дефлорации. Угроза потери нравственной безупречности может исходить извне, но может быть заложенной и в самом юном создании. Что касается внешних факторов, то они обговариваются и анализируются уже много столетий. Менее заметна врожденная, скрытая склонность к пороку. Она может заключаться в функциональной несостоятельности применительно к конкретной обстановке. Так юноша со среднестатистическим интеллектом оказавшись довольно

продолжительное время в устойчивой компании сверстников, больше его информированных в чем-то (музыка, компьютеры, поэзия,.. вариантов много) или превосходящих его по каким-то физическим показателям, осознает свое отставание. Это может стимулировать самосовершенствование и купировать отставание. Но отставание может оказаться в силу разных причин и не преодолимым. За сим следуют переживания (мы здесь обсуждаем не равнодушных) потом комплекс неполноценности. Где появляется такой комплекс, там нарушается адекватность оценки, ориентировка в среде, стираются пределы дозволенного. Раскольников показан Ф.И.Достоевским как крайность. А сколько вариантов промежностей. Чаще всего выход из такой ситуации находится через переоценку ценностей. Овладевая профессией врача-лечебника приходится попотеть. Халтура в самоподготовке юноши распознается им самим сразу. Да еще уважаемый товарищ-сокурсник все дальше обгоняет. На сознание давит иллюзия, что я продираюсь по тернистой тропе, а он шествует по торной дороге. Рассуждая, можно себя убедить, что его успехи

подготовлены прежним трудом, когда я еще не напрягался, что я тоже в конце концов выйду на магистраль и на следующем этапе догоню обогнавшего. Но всегда ли у юношей эмоции побеждаются рассудком? А эмоции так требуют не отставать, что прогресс подменяется его видимостью. И подчиненный эмоциям рассудок создает показуху. Она всегда легче достижима. Таким образом я тоже передовик, хотя и сознаю, что в сущности являюсь передовикоидом. Показушный передовик с покладистым характером да еще смазливой мордашкой безотказная приманка для Руководителя, подбирающего кадра то ли в заведение, то ли в семью. Не будь рохлей, показывай примерное прилежание и не потребуется потеть, продираясь сквозь тернии. И вот, отмеченный Руководителем, ты уже катишь к сияющим вершинам по магистрали. Нравственные основы? Да пока вы со своей нравственностью чего достигнете, я в Науке такого натворю - Отечество не нарадуется.

1.2.2. Друзья-товарищи.

Ну, автор, - ты даешь. В начале каждого параграфа представляется ангелочек, а в конце смакуется его падение. Так в конце этого параграфа уже не по одиночке, а сразу всех студентов в болото безнравственности? Читатель волен выбросить это чтиво в урну в любое время. Те же, кто еще надеется найти здесь хоть хиленькое зернышко оптимизма, авось перелистают еще страницу - другую. В этом параграфе предполагается обсуждать не все студенческое сообщество. Возьмем одного из друзей-товарищей и представим всю паутину связей его с коллегами индивидуально и с колледжем вообще. Все студенты разные. Предметом данного обсуждения является только нравственная основа жизненной позиции будущих (а потом состоявшихся) врачей. Стратегическая цель всего этого опуса вложить хотя бы песчинку в фундамент, на котором будут строиться достойные межчеловеческие отношения. Автор предполагает, что вся совокупность факторов и мешающих строить, и разрушающих такой

фундамент перед их нейтрализацией должна быть обозначена. С надеждой определения хотя бы части из них продолжим обсуждение взятой проблемы.

Итак, объектом нашего внимания является первокурсник, окрыленный светлой мечтой посвятить себя благородному делу с незапятнанной совестью. Автор полагает что формирование (изменения) нравственного облика существенно не зависит от пола субъекта. Потому слова СТУДЕНТ, ВРАЧ здесь в равной степени относятся к мужскому и к женскому полу. Первые впечатления типичного первокурсника всегда окрашены восторгом. Ура! Я все-таки поступил. Моя радость подкрепляется такой же радостью каждого сокурсника. А в радости кто же огорчает товарищей? Первый восторг притупляется, на его месте появляется радость-удовольствие общения, познания, первых успехов... Из труда вырастает ответственность. Из выполненного и должным образом оцененного долга вырастает чувство собственного достоинства, самостоятельность, укрепляется личность. Оценивая себя как формирующуюся личность студент обязательно оглядывается на коллег. О вероятной реакции на неравенство своих возможностей с возможностью товарища речь уже была. Но этим влияние на юношу коллектива товарищей не ограничивается. Помимо стремления к росту при отставании у членов сообщества всегда присутствует стремление (или видимость его) к уравниванию вообще (не быть белой вороной). А такое уравнивание не всегда согласуется с сохранением нравственной чистоты. Нравственные принципы универсальны. Допуская фальсификацию результатов жеребьевки перед соревнованием спортивных команд, закономерно подтасовывать результаты исследовательской работы в студенческом кружке. За мнимым научным успехом следует престижная командировка, которая воспринимается уже как должное. А там и на экзаменах без угрызений совести демонстрируются вместо знаний предмета заученные правильные ответы на вопросы в билете. Будущая работа с мнимой готовностью к ней неизбежно заставит выбирать между

скрыванием профессиональной несостоятельности и потерей работы. Разве тут обойдется без оглядки на нравственность? Друзья-товарищи не безразличны как своей коллективной деятельностью (спорт, научный кружок), так и индивидуально. Один из примеров - разрешение бытовых проблем. В доступности материальных благ большинство студентов все-таки ограничено. Потому всегда закономерна тяга обучающейся молодежи ко всяким заработкам. 4 - 5 десятилетий назад под лозунгом "Всякий труд у нас почетен" приработок торговлей студенческой общественностью как минимум не поощрялся, а то и обидный ярлык "торгаш", "фарцовщик", "спекулянт" мог прилипнуть. В современности выше приведенный лозунг воспринимается буквально. Не осуждается не только привлечение студентов к торговым операциям вообще. Как должное воспринимаются не законные торговые махинации. Влияние лоснящегося деляги сокурсника на нравственно пока стойкого, но голодного коллегу представить не трудно.

1.2.3. Своя хата и общага.

Жизненная позиция юноши формируется в связи с условиями его учебно-производственной деятельности, но и не менее значимо в связи с бытом. Любые изменения в быту не обходятся без их влияния на нравственный облик молодежи. Эти влияния могут быть разнознаковыми, что неоднократно отражено в публикациях, в том числе художественных. Изменения в государстве приводят к тому, что формально одинаковые бытовые условия влияют на формирование мировоззрения молодежи по разному. Автору с вершины своего опыта вполне естесственно сопоставить современность с явлениями прошлых десятилетий. Слово "студент" в СССР ассоциировалось со словом "общежитие". Вселение в общежитие было привлекательным не только для иногородних своей дешевизной в сравнении с углом квартиры. В общежития стремились и местные. Оно привлекало прежде всего более широкими возможностями общения со сверстниками. Открытость личной жизни никого не смущала. Вряд ли кто будет утверждать, что на рубеже веков в Отечестве ситуация

такая же. Из всех приманок к общежитию действует пожалуй только дешевизна. Зато притупилась тяга к общению с коллегами. По крайней мере так утверждают обе дочери автора, которые не так давно были студентками. Современные студенческие общежития представляют кров для субъектов, не имеющих отношения к колледжу. Этот факт для студентов не приятен. Так называемая либерализация порядка в общежитиях фактически допускает моральный, вернее, аморальный беспредел. Такие условия предрасполагают к предпочтению частных квартир, а для остающихся в общежитиях - к кучкованиям по интересам. Как это отражается на формировании нравственного облика юноши опять же представить не трудно. Ну а каково местным? Смотря какая хата. Квартира с возможностью без ущерба для семьи собирать под своей крышей друзей-однокашников - важный фактор формирования и закрепления жизненной позиции юноши. Если у постоянных жителей этой квартиры стойкие взаимоотношения на основе прогрессивных моральных принципов (10 заповедей, моральный кодекс строителя коммунизма и т.п.), то любой юноша, вольный и желанный гость в такой семье, поневоле будет стремиться к нравственной чистоте. И вряд ли сохранению непорочной нравственности может способствовать жилище убогое или занятое людьми порочными.

1.2.4. Стрижонок и цыпленок. Фундамент жизненной позиции.

Плотно заполненное различными событиями время юности тянется так медленно. Скорее бы в школу пойти, скорее бы каникулы, скорее бы поступить в институт,.. А на фоне нетерпеливого ожидания очередного этапа выполняется тяжелая и очень важная работа. Основным итогом этой работы является сформированный фундамент жизненной позиции, контуры нравственного облика юноши. Завершается такое формирование с обретением самостоятельности, что в данном случае соответствует первым месяцам студенческой жизни. У юноши вырастают крылья для

автономного полета. На этом жизненном этапе уже можно предугадать перспективную степень автономности: с ветки на ветку, со двора через забор или с утра до вечера без посадки. Ну и что такое - хорошо, а что такое - плохо? Сама по себе форма не окрепших крылышек не имеет знака оценки. Для Отечества важна и курица, несущая яйца, и стриж, с утра до вечера отлавливающий мошкару. Только вот предпосылки для окончательного формирования нравственного облика у цыпленка и стрижонка различны. Юноше, склонному к самостоятельности, приобретающему опыт одновременно с ссадинами и синяками, не просто навязать жизненные принципы, пока он сам их не осознает и не примет. Хорошо это или плохо? Это зависит от характера навязываемых принципов: хорошо, если не воспринимается порок, и плохо при твердолобом отторжении прогресса. В любом случае внешнее влияние не исключается. Эффективность его зависит от педагогической состоятельности наставника при соблюдении целого комплекс ЕСЛИ. Если наставник есть, если он сродни стрижонку, если стрижонок привлекателен, если наставник настойчив и т.п. В итоге юноша получит то, что преподаст наставник. Благое преподавание или порочное - это уже от преподавателя. Куда проще обучать и приручать цыпленка. За ним нечего гоняться, он и сам под крылышко жмется. Покладистые юноши склонны к стайности. В самой покладистости заложены зерна порока, терпимые и даже привлекательные для начальства, но опасные для Отечества. Покладистые юноши превращаются во взрослых Чегоизволите. Нет особой беды от таких рядовых исполнителей, но Чегоизволите среди начальства - смертельная зараза для любого общества. Не без их участия эррозировало, а потом и развалилось некогда мощное государство. Да и современные Чегоизволите не менее значимы, чем предшественники. Лечебное дело иммунизировано против них ничуть не лучше общества вообще. Для Чегоизволите должность начальника так же противопоказана, как для вора свобода.

1.2.5. Студент и преподаватель. Цена зачета.

Если вся довузовская жизнь, сокурсники, особенности студенческого быта формируют в сознании юноши общественные ориентиры, то преподаватель - это уже эталон профессионализма. Я - студент возможно тоже таким буду. В лучшем случае, когда преподаватель нравственно безупречен и вполне благоустроен, он для студента является путеводной звездой. В худшем случае, если преподаватель не лишен пороков, его подопечный, уклоняющийся на порочный путь, допустимость своих пороков всегда обоснует примером бывшего учителя. В любом случае преподаватель - объект постоянного пристального внимания студентов и на кафедре, и при любых внеучебных контактах. К сожалению, поучительная роль нравственно безупречных наставников всегда менее значима, чем влияние преподавателей среднестатистического уровня. Прежде всего преподавателей по призванию мало. Приход их со своей оригинальностью, строптивостью (в оценке начальства)

перекрывается еще на подступах к преподавательской работе. Да и в коллективах они чаще на положении белых ворон среди подавляющей серости. Нужно подавляющее превосходство призвания, чувства долга в сочетании с толстокожестью и зубастостью над отторгающими факторами, чтобы талантливый учитель удержался с учениками. Роль надвузовского начальства в процессе концентрации талантов на кафедрах скорее отрицательная. В формировании кадров ведущая роль у непосредственных руководителей коллективов. В принципе это правильно, т.к. с него - Руководителя спрос за решение кафедральных задач. Ради стратегии можно и пренебречь сохранением таланта, который не вписывается в общую струю. И примеров, подтверждающий этот постулат, в истории достаточно. Иван Петрович Павлов на вершине успехов исследования физиологии пищеварения резко переориентировался на неврологию. В результате потомки получили стройное учение о нервизме. А ведь сколько его сотрудников не одобряли такую смену направления исследований. Решение принял начальник И.П.Павлов и оказался прав. И я -

заведующий кафедрой отрабатываю утвержденное Советом направление. Потому держу в своем заведении только попутчиков. Он талантлив? У него иные ориентиры? Ну и пусть идет своим путем. Никто не против. Только вне моей кафедры. К сожалению далеко не все заведующие кафедрами - И.П.Павловы. Да и масштабы кафедральных направлений много скромнее павловских. В конечном итоге исчезают в безвестности сотни замерших талантов. Ну так что? Ублажать каждого, заявившего о своей оригинальности? А сколько на каждого оригинала псевдооригиналов? В этом-то как раз и зарыта собака. Нужны критерии для выявления талантов. Их нет. И определение талантливости - занятие для начальства не благодарное. Я - начальник лучше сам решу, без подтверждения объективными признаками: талант или не талант. Он мне подходит - талант. Он мне не подходит - звиняйте, за кучей забот я его как-то и не заметил, ведь общепризнанных признаков талантливости нет. Ну а какова воспитательная роль среднестатистического, не талантливого преподавателя? У студента, раскрывшего от напряженного внимания и надежды на интересные поучения рот, это самое отверстие постепенно закрывается. Интерес сменяется разочарованием и ожиданием конца занятия. После первого раза допускается случайность серости учебного сеанса, но эта случайность повторяется. После смены интереса к предмету акцент внимания переносится на личность учителя, сопоставляется его учебная важность с его же благополучием, со значимостью во внеучебных кафедральных делах. В результате возникает новый нравственный ориентир. Этот ориентир может играть роль бакена, но может оказаться и маяком. Однако представленный в данном случае учебный предмет не такой уж и важный для маячащей в перспективе моей специальности. Зачем корпеть над учебником? Но как же без зачета? Оказывается есть выход. В соседней группе скинулись на подарок, а вон те и в магазин не ходили, сунули конвертик. Ребята! А сколько надо? Этот вопрос в

конце концов решается методом проб и ошибок, и уже такса всем известна. Пусть подавится, зато зачет без забот.

Мораль? Ну какая тут мораль? И какие нравственные ориентиры для гражданина, к которому придут за помощью?

1.2.6. Первая практика. Чем эти доктора живут?

Каким бы эталоном для студента преподаватель ни был, чем дальше, тем понятнее, что большинство из сокурсников после выпуска все-таки в институте не останется. Потому все больше интерес смещается в сторону коллег в практическом здравоохранении. Появляется надежда найти ответы на возникающие вопросы в процессе предстоящей врачебной практики. Первые посещения больниц в роли санитаров да и подобия среднего медперсонала для данного разговора мало значимы. На первых 3 курсах еще продолжается вживание в студенчество. Перспективы будущей самостоятельной профессиональной деятельности еще мало занимают. К тому же у части студентов случаются эпизоды разочарования выбором профессии. Первая врачебная практика в провинциальных больницах позволяет непосредственно коснуться работы, к которой студент себя готовит. Тут он получает солидную порцию впечатлений, открытий, соизмеримую со всем практическим опытом прежних студенческих лет. Соответственно первая врачебная практика влияет и на жизненную позицию, нравственный облик молодого человека, которые становятся все более определенными. Практические навыки, ростки профессионального мастерства - не предмет для данного обсуждения. Между эпизодами интереса к правильному положению акушерской кюретки в руке, к процессу анализа самостоятельно выявленных физикальных признаков вспыхивает сначала редко, потом чаще интерес к внешности окружающих старших коллег. Все отчетливее слышатся сначала обрывки фраз, а потом и пространные обсуждения бытовых ситуаций. Волей-неволей студент вживается в коллектив, заодно и составляет собственное представление о личностях старших товарищей. И уже сотрудник, совместно с которым дежуришь в отделении или решаешь иные профессиональные вопросы, предстает перед тобой не только как специалист, но и как

человек, как гражданин. В процессе общения с сотрудниками больницы, где студент проходит практику, проявляются их склонности приходить на работу пораньше или опаздывать, дотошно анализировать состояние пациента или работать по шаблону, помогать коллеге или спихивать на него свои дела, не упускать любой повод для выпивки или только обозначать ее, если нельзя уклониться. Из всей совокупности человеческих качеств в конце концов вырисовывается некий результирующий вектор, соответствующий общей характеристике данного человека. Но этого еще не достаточно, чтобы как-то повлиять на нравственный облик практиканта. Нужно еще сопоставить определенный в данном случае вектор с обстановкой, условиями, в которых живет сотрудник студента на практике. Прилежный специалист высокой квалификации, живущий в достатке, окруженный уважением не только коллег, но и односельчан,

закономерно побуждает практиканта к стремлению укрепить свою нравственную безупречность и без сопутствующих нравоучений. Совсем иное воспитательное значение имеет специалист-мастер, окруженный в быту убогостью, которого к тому же забывают поздравить с днем рождения. Свою определенную воспитывающую роль играют и деляги, склонные заставить пациента раскошелиться, прихвастнуть своими достоинствами, присвоить заслуги коллег в исцелении пациента, подлизнуться к начальству и т.п. Не редко после такой практики студенты осознают необходимость переоценки ценностей. Они могут прийти к заключению, что все-таки зачет выученной темы правильнее зачета, выкупленного у преподавателя. Но может быть и по иному: на кой черт ломать голову над учебниками, если качество твоего будущего бытия определяется не профессиональным мастерством, а умением вертеться.

1.2.7. Заработок. Пастбище или тренажер.

О желании студентов подзаработать здесь уже упоминалось.

Такое желание иногда вытекает из безисходности, из несостоятельности помощи извне. Все-таки полностью содержать

взрослое чадо да еще вдалеке в состоянии далеко не все родители студентов. Если студент обеспечивается родичами хотя бы частично, представляется достаточным эпизодический заработок на различных рабочих местах. В студенческие годы автора наиболее типичной такой работой была разгрузка железнодорожных вагонов. Она привлекала простотой отношений между работодателями и рабочими: объем работы и ее цена сразу на виду, сделали (обычно нанимались группками) - получили, никаких взаимных обязательств на перспективу. Эпизодичность, без гарантии ежедневного наличия такой работы не приемлемы для студентов на самообеспечении. Таковые находили постоянные рабочие места в качестве внешних совместителей. Собственно это практикуется поныне. В таких случаях студент поставлен в рамки взаимоотношений работы и учебы, что требует высокой ответственности и существенного ограничения свободы действий. Такой образ жизни позволяет сводить концы с концам и семейным студентам, даже с детьми. Впрочем назвать такую жизнь нормальной вряд ли можно. Тут неизбежны поправки на снижение качества и учебы, и работы. А не качественная учеба всегда порождает проблемы в перспективе трудоустройства. Несовпадение желания и состоятельности напрямую связано с нравственной позицией соискателя работы. Он может согласиться с собственной недостойностью претендовать на желанную должность и обречь себя на постылую работу и последующие вытекающие проблемы. Но может и попытаться как-то купировать свою несостоятельность, скрыть ее или представиться работодателю привлекательным по иным, не профессиональным признакам. Отношения с сотрудниками, соображающими, кого и за какие шиши приняли в коллектив, тоже не маловажны. В итоге благое дело - честное зарабатывание студентом на жизнь - неизбежно корректирует даже безупречный нравственный облик юноши. Пока что речь шла о вынужденной для студента

необходимости зарабатывать. Многие студенты совмещают с учебой

работу и без нужды в этом. Это мотивируется стремлением полнее

познать свое ремесло еще до получения диплома. Что тут плохого?

Есть правда и иные мотивы. К концу студенческих лет я определился в выборе для себя специальности. Заранее устроюсь на работу в профильное заведение сперва в состав младшего медперсонала, потом среднего. Хорошей работой создаю свой авторитет, за чем последует желание работодателя оставить меня в коллективе на врачебной должности. А это разве плохо? Заработки студентов бывают и на местах, никак не связанных с избранной профессией. Существенные изменения в обществе расширили возможности заработка для предприимчивых людей. При этом под прикрытием отрицания устаревших идеологических догм подавляются упоминания о моральных принципах вообще. Предано забвению основное предназначение труда - создание материальных или интеллектуальных ценностей. Развал экономических связей позволил всякому жулью наживаться на махинациях, которыми ничего не создается. От кусков такой наживы остаются крохи, захватываемые попутчиками жуликов. Нравственная позиция уголовников вплоть до вершин власти и предпринимательства - не предмет для данного разговора. Вышеупомянутые крохи (в масштабах толстосумов, а не рядовых трудяг) прилипают к рукам вполне достойных до того людей. Обретя такую кроху (кость, объедки) человек, в исходном состоянии вполне достойный уважения, естесственно тешит себя иллюзией удачного приобретения. О том, что приобретение причастно к бо-о-ольшому воровству лучше не рассуждать. Как минимум появляется склонность к скрытности. Это уже нравственная категория. Потом еще крошечки захочется. Чтобы обеспечить преимущество в доступе к крохам не лишне и пощебетать у мохнатого уха. Так коготок и увяз. Студент в сущности тоже рядовой труженик, нагруженный убогостью. Только у него интеллект повыше среднестатистического да нравственный облик не очень закален. Закономерно, что среди пособников акул криминала больше молодежи, чем пожилых. Там и студенты имеются. Таких студентов выгодно подкармливать и облегчать им тяготы учебного процесса. Вон сколько примеров

результатов подкормки предприимчивых студентов 2 - 3 десятилетия назад. То ли еще будет.

1.2.8. Вот возьму и женюсь.

К концу главы в сознании тех читателей, которые еще не забросили это произведение, определенно накопился избыток досады за неизменно мрачное завершение каждого параграфа. Автор вовсе не черный меланхолик с патологической склонностью запятнать все светлое время юности. Беспокойство за сохранение нравственной чистоты своего ремесла побуждает к привлечению внимания соотечественников к зернам, из которых вырастают общественные пороки. А эти зерна дают всходы именно в юности сограждан. Перед противостоянием безнравственности очевидно надлежит обнажить ее корни. Какая уж тут эстетика?

Время юности, даже засоренное зернами пороков - прекрасное время. По богатству впечатлений студенческие годы не сопоставимы с иными этапами жизни. При этом печальные, досадные события быстро забываются, а радостные помнятся долго. Тут и радости познания, и ощущения собственного достоинства, и азартные споры со сверстниками. Но наиболее эмоционально насыщены эпизоды общения с симпатичными представителями иного пола. Это пора наиболее яркой любви. Любовь всегда побуждает к нравственному очищению. Эта ее способность много действеннее религиозного долга. Нравственно безупречный любимый человек своим примером или деликатным словом в состоянии купировать пороки, которые успели пристать к партнеру. Логическим продолжением юношеской любви является вступление в брак. Связь этого важного события с жизненной позицией, с нравственным обликом молодых людей одна из наиболее значимых. Прежде всего решение юноши и девушки о создании семьи подводит итог в процессе продолжительной их взаимной оценки. Наверняка каждый из новобрачных отмечает для себя и достоинства, и недостатки партнера. При этом конечно же достоинства преобладают, а недостатки представляются

устранимыми. Здесь не будет обсуждения причин сохранения и умножения недостатков мужа (жены) за семейную жизнь. Вступление в брак студентов здесь представляет интерес прежде всего как мощный фактор поддержания нравственной чистоты и исправления человеческих недостатков, нравственных пороков, которыми юное создание успело уже обзавестись. К сожалению, сами по себе женитьба-замужество содержат и соблазны, реализация которых предрасполагает к отступлению от общечеловеческих нравственных норм. При всех опасностях брака по зову безрассудной любви и достоинствах брака на фоне трезвой оценки ситуации нравственные основы лечебного дела при браках с трезвой оценкой подвергаются большей опасности. Дело в том, что среди браков на фоне трезвой оценки ситуации, значимая их часть является в сущности браками по расчету. Они основаны на привлекательности перспективы полезных деловых отношений между супругами, или, хуже того, деловых отношений между кем-то из супругов и их родителей. Что здесь плохого? Высокопоставленный тесть (свекор) делает карьеру зятю (снохе) в соответствии не с профессиональным уровнем (перспективой профессионального роста), а с семейными интересами. Это никак не способствует сохранению чистоты нравственных взаимоотношений в госучреждениях. Впрочем бывают и исключения, обговоренные в параграфе о родительском доме. Получив огромный жизненный опыт за такой короткий период, молодой человек к концу своего студенческого времени завершает оформление своей жизненной позиции, его нравственный облик представляется уже в довольно четких контурах. Сохранятся ли эти контуры или будут размыты прожитыми годами, - все это попытаемся проанализировать в следующих главах.

2. ВСЕ, ЧТО БЫЛО, - ПРИСКАЗКА, СКАЗКА ВПЕРЕДИ.

Между завершением первой главы и началом следующей пауза с квартал. Надо ли продолжать? Осторожное зондирование

общественного интереса к проблеме. Среди коллег преимущественно равнодушие, изредка не столько одобрение, сколько в общем согласие, но со скепсисом. Больше всего интереса у знакомой степенной журналистки. Прочитать опус едва нашлось время у одной из дочерей: в общем все правильно, но ведь для образованного человека это прописные истины, а прочие вряд ли проявят интерес. Печально. Досадно. Бросить? Но ведь зудит наверно не зря. А тут еще привычка завершать начатое.

В студенчестве вероятно формируется та глыба, из которой только после обретения профессиональной самостоятельности вытачивается нравственный облик специалиста. Т.ч. первая глава вряд ли более значима, чем присказка.

2.1. "Плыви, салага-гусь!". Бассейн и океан.

Студент, даже очень активный в профессиональном самосовершенствовании, не менее ограничен, чем пловец в бассейне. Тут берег, там берег, сверху страхующая рука со спасательным кругом. За пределами alma mater море с выбором: или сам плывешь, или тебя

повезут. Захотел самостоятельности - барахтайся.

2.1.1. Страницы диплома - крылышки или конечности.

Первая опора в самостоятельном плавании - диплом врача.

Иные опоры исключают самостоятельность. Окрыленный радостью обретения высшего образования, молодой врач, увлекаемый преимущественно стремлением подтвердить собственное убеждение в своей значимости как специалист, с юношеским азартом взваливает на себя бремя профессиональных забот, оставляя на втором плане личное. Это ярко отражено в повести Аксенова "Коллеги" и последующих одноименных кинофильме и спектакле. Там же кстати отражены не только трудовой энтузиазм и нравственная чистота медицинской молодежи, но и тернии на их пути. Нож бандита, махинации жуликов, сопутствующая интересной работе нудная рутина

- далеко не полный перечень испытаний для непорочной нравственности. Куда более важную роль играют взаимоотношения с коллегами. Вспорхнувший, опираясь на страницы диплома, как на неокрепшие крылышки, молодой врач устремляется к благородной цели. При этом не редко он чувствует чью-то руку, тянущую вниз или вообще попадает в сеть. Не трудно представить бурю переживаний благородного юноши, падающего из-за подножки сотрудников, считавшихся собратьями. Страницы диплома из крылышек преобразуются в конечности, а вместо романтического полета приходится продираться через препятствия, расталкивая их локтями.

Поневоле представляется выбор: либо не трепыхайся и откажись

от своей цели, либо продолжай продираться, расталкивая локтями коллег и валя их под ноги, либо поднапрягись и взлети над этой свалкой. Вряд ли надо убеждать читателя, что все варианты хоть и с различной степенью вероятности вполне реальны. Как каждый из вариантов влияет на нравственный облик, тоже представить не трудно.

2.1.2. Уже врач-специалист или пока терапевт.

Обретение врачебного диплома - такого солидного свидетельства о высшем образовании - в сущности является слабым аргументом в претендовании на врачебную должность. Во времена не столь далекие выпускникам медвузов вместе с дипломами вручались направления на работу. Тогда процедура выпуска была не менее волнительной, чем поступление. Поскольку из изобилия врачебных должностей большинство было мало привлекательно, в памяти пожилых коллег сохраняются ручьи слез и гримасы недовольства у однокашников. Их радость от получения дипломных корочек перекрывалась недовольством от серенькой бумажки с предписанием о прибытии на работу. Голубой мечтой и трудно достижимой целью тогда представлялась возможность получить свободный от предписания диплом. Молодым докторессам, ставшим женами офицеров, подруги-однокашницы завидовали. Наиболее типичной работой выпускников лечебных факультетов было обслуживание врачебных участков. А это

прежде всего бесконечная писанина, такие же бесконечные обходы жилищ подопечных сограждан, рутинная профилактическая работа. И только малую толику своего рабочего времени молодой врач тратил на работу, которая еще представлялась ему призванием, - лечебную работу. Да и оказываемая им лечебная помощь не вполне соответствовала студенческим представлениям. Никаких головоломных задач с глубинными лабораторными и функциональными исследованиями. Каждый день одни и те же старушки со своими атеросклерозами и гипертониями, а главное с комплексом одиночества. Диагностическая помощь от лабораторий и кабинетов функциональной диагностики представлялась чаще всего простым анализом капиллярной крови да электрокардиограммой. С возрастом у участкового врача притуплялось стремление к более глубокому анализу состояния здоровья пациентов. Вынужденное ограничение возможностей превращалось в норму, в которой можно было найти и определенные удобства. Неоднократные встречи с постоянными пациентами, которые часто являлись и соседями, какая- никакая помощь им да и просто участливые беседы постепенно вырабатывали чувство почтительности у сограждан с приоритетной доступностью некоторых материальных благ. Во времена оны особливо не требовались документы о повышении квалификации, о квалификационной категории. Время учебы скорее согласовывалось с желанием, чем с некими жесткими временными рамками. В итоге молодой врач, направленный после института на участок, так до пенсии и оставался участковым врачом, именуемым терапевтом. Для многих коллег, ставших-таки в последующем квалифицированными специалистами в какой-то узкой отрасли лечебного дела, карьера

начиналась с участка. Профессор Нестеров во вступительной лекции для первокурсников, среди которых был и автор, освещая им их отдаленную врачебную перспективу преподнес как шутку фрагмент разговора с мамой молодого врача. "И кем же стал Ваш сын?" "Пока никем. Он еще терапевт."

Ну и как отражались отечественные условия профессиональной деятельности молодых врачей середины двадцатого века на формировании их нравственного облика. Автор вовсе не собирается утверждать, что все выпускники медвузов или хотя бы большинство из них попадали в равные условия. Каждому свое. Тем не менее не лишне отметить существенные перемены за минувшую половину столетия. И вот на рубеже тысячелетий мечта врачебной молодежи середины прошедшего столетия сбылась. Трудоустройство выпускников вузов - теперь их личная проблема. Где же восторги? Свобода выбора оказалась не столь привлекательной. Впору не только отказаться от профессиональной мечты, но хотя бы устроиться на любую работу.

2.1.3. А тут еще сертификат предъяви.

В период бюрократической криминализации отечества сограждане поневоле переориентируются в своих приоритетах с проблем социальных (человеческих) на биологические (звериные). Какие уж тут высокие душевные порывы. На возможность питаться, что-нибудь одеть да на жилище заработать бы. Чиновники обрели возможность облагать граждан кучей всяких повинностей, значимых для Родины только формально, но гарантирующих вагончик масла на кусочек хлеба этим самым чинушам. При этом чиновники обезличены, ограждены от персональной ответственности. Современная аттестация отечественных специалистов, в т.ч. врачей, - пример такого формализма. Аттестуемые поставлены в жесткие рамки требований к представлению доказательств своей квалифицированности. Эти рамки определяют преимущественно т.с. секретарские признаки (форма, перечень разделов, подтверждающие документы и т.п.). В то же время признаки квалификации практически не идентифицируются. Демонстративные эпизоды внедрения компьютерного тестирования - не более, чем показуха. Навязанная федеральным минздравом компьютерная программа тестирования врачей специалистов не выдерживает никакой критики. Ее широкая доступность позволила

аттестуемым врачам быстро освоить методы преодоления этого барьера. Оказалось, что куда проще зазубрить абсурдные ответы, чем напрягаться в профессиональном самосовершенствовании. В результате аттестуемые получают хорошие оценки. Это козырь в руках чиновников: поскольку оценки хорошие, постольку и программа тестирования хорошая. Компьютерное тестирование могут одолеть многие, а высокую квалификационную категорию можно присвоить не многим (деньги для ее оплаты ограничены). Кого отсеять - решает чиновник (вышеупомянутые жесткие секретарские рамки как раз ко двору). Допуск к аттестации на присвоение квалификационной категории еще заработать нужно, а, чтобы заработать, устройся на

врачебную должность. Для зачисления на врачебную должность врачебного диплома может быть уже и не достаточно. Предъявите сертификат врача-специалиста. Нет сертификата, - начальник вправе не принимать тебя в свое заведение. Он тебе отказывает, а сам смотрит на твой карман. Среди врачей, даже начинающих, круглых дураков нет. Любому такой взгляд понятен. И вот ты уже в кабале. Нужно дальше разъяснять, как все это влияет на формирование нравственного облика врача? Чиновничьи подпевалы всегда готовы завалить все обговоренное лавиной опровержений. Прежде всего следуют ссылки на опыт передовых стран Запада. У них и сертификаты, и компьютерное тестирование при не менее проблемном трудоустройстве. Автор вовсе не склонен отвергать эти прелести, но не может одобрять показуху, организованную медикоидными чиновниками. Так что? Раскритикованные за показуху чиновники откажутся от нее? Лелеять такие наивные надежды может только юный фантазер. Наивность автора давно заросла сединой. Осталась надежда, что среди начальства есть и интеллектуалы, зрящие перспективу, что они смогут-таки, сгруппировав вокруг себя не начальственных умников, отобрать у Глупости инициативу организации общественной жизни. Тогда о нравственности можно будет порассуждать без горечи..

2.2. МотивАЦИИ специализАЦИИ.

Из всех юношей, поступивших в мединститут, большинство слабо представляют свою будущую работу, а о том, что после обретения врачебного диплома нужно будет еще где-то учиться, вряд ли кто из первокурсников и задумывается-то. Только позже студенты осознают, что за получением врачебного диплома следует интернатура, ординатура и иные формы специализации. За таким прозрением появляются попытки примерить врачебные специальности к себе. Одно дело - примерка, другое, - приобретение. Попытаемся выяснить механизмы специализации врачей-соотечественников и как она соотносится с формированием нравственного облика молодого врача-лечебника.

2.2.1. Доказательства склонностей.

Выбор специальности - всегда дело серьезное, сродни вступлению в брак. Подобие подтверждается и не редким отсутствием при этом взвешенного обоснования (время поджимает), и не менее частой последующей неудовлетворенностью (чаще скрытой) сделанным выбором. Вполне обыденно молодому, не вполне определившемуся в своих склонностях врачу делается предложение, основанное на производственной необходимости. Получить возможность хоть какой, но гарантированной специализации представляется более привлекательным, чем не определенно долгое ожидание желанной работы. Да и желанность-то не свободна от сомнений. Это сравнимо с синицей в руке и журавлем в небе. С другой стороны и вышеупомянутую желанность специальности выпускник ВУЗа, не

обремененный личным опытом, выращивает в себе подчас ориентируясь скорее на удобства, чем на свои склонности. Стану-ка я дерматологом, т.к. от чесотки не умирают. И по ночам кожных врачей не теребят. В то же время за избавление от сыпи или, тем более, от изнуряющего зуда пациент ничего мне не пожалеет. Да и стоит ли

вообще в лечебное дело соваться. Эпидемиологи или гигиенисты никого не лечат, а как с ними раскланиваются мелкие начальнички.

Вот и получается, что из врачебной молодежи меньше всего препятствий в трудоустройстве и карьере преодолевают коллеги, не загруженные принципами, равнодушные к предназначенной им специальности. Вряд ли многим, с ранья определившимся молодым врачам, удается выждать годы, преодолеть полосы препятствий да еще и вырасти профессионально прежде желанной официальной специализации. К тому же стать врачем-специалистом по призванию и с удостоверением вовсе не равнозначно зачислению на соответствующую должность. Автор после ВУЗа удостоверение получил через 4 года, а должность - через 10 лет. При этом наряду с активными факторами явно присутствовал и фактор везения. Не трудно представить, сколько коллег нуждаются в сочувствии из-за несбывшихся желаний. Специалист, ставший таковым вопреки своим склонностям, переживает соответствующую нравственную перестройку, что не может не отразиться на его отношении к пациентам, на результативности его лечебной работы. Это одна из капель дегтя в бочке меда здоровья сограждан. Пусть читатель-интеллектуал сам домыслит роль государственной организации здравоохранения и возможные варианты влияния частной его формы в современном Отечестве. А если замаячит пример клинического комплекса Мэйо, то не лишне вообразить его в современных отечественных условиях..

Работа врача-специалиста - это не только способ добывания им материальных благ для себя и близких. Куда большее значение для общества имеет врачебная деятельность как фактор здравоохранения народа. Потому состояние врача не может считаться предметом только его личной заботы. Здесь словом "состояние" обозначен комплекс, важнейшей составляющей которого является нравственный облик. Не трудно представить различие нравственных обликов и зависимых от них профессиональных достоинств с одной стороны специалиста, добившегося работы по призванию, и, с другой стороны, работающего

только ради зарплаты. Работа специалиста по призванию наиболее ценна для Отечества, если к ней приступают после преодоления препятствий, начиная с препятствий внутренних. Призвание определяет прежде всего каждый сам для себя, преодолевая сомнения, убеждаясь в собственном определении. Потом определившиеся склонности проявляются внешне в производственных разговорах, в приемах работы, в ее результатах. Чаще всего выпускники ВУЗов назначаются на первую свою должность без учета их склонностей, которые кстати могут быть к тому времени еще и не определенными. Но рано или поздно такая определенность формируется. Вот тут-то молодому специалисту и приходится поднапрячься, чтобы доказать

свое внутреннее предназначение, свою состоятельность в запрашиваемом деле, а потом еще и добиться соответствующей должности. Все это преодолевается далеко не каждым. В сущности никаких преодолений и быть не должно. Для этого предназначены кадровики. Но у них иные заботы, а расплачивается за все в конце концов вся популяция. В современном Отечестве с корпусом чиновников, формируемым в соответствии с неписанными "законами" криминального общества стал обыденным и иной способ получения должности в государственных учреждениях. Я, молодой специалист, решил для себя, что мое призвание - гинекология. Пошептавшись с коллегами-гинекологами я выясняю, кому и сколько надо втихаря заплатить, плачу и зачисляюсь на желанную работу. Не составляет труда представить "нравственные" принципы, которыми я руководствуюсь в последующей своей работе. Эти принципы несомненно отразятся на качестве моей работы. Мало того, полученная без особого напряжения работа, может потом оказаться вовсе не соответствующей призванию. Ведь я не особенно долго примерял ее к себе, занимаясь другим делом и завидуя со стороны счастливчикам состоявшимся гинекологам, не доказывал начальству свою состоятельность, тем более, не выигрывал конкурс. Захотел, заплатил, зачислен. Со снисходительным сочувствием посматриваю на чудака, известного еще со студенчества своей безрассудной

увлеченностью, которому дали от ворот поворот передо мной. Не заплатил, - остался не у дел. Я-то свои бабки скоро верну с избытком. Хилых теток и абортов на мой век хватит. А надоест промежность, - соберу зелень, поменяю профиль. Делов-то.

Так-то, граждане и гражданки.

2.2.2. Обоснование затребованности.

Всякому прогрессу сопутствует узкая специализация. Лечебное дело - не исключение. Карьера автора начиналась в период становления анестезиологии-реаниматологии, когда штатные должности анестезиологов имелись далеко не во всех больницах уровня центральных районных, а о реаниматологии судили, как о некоей специальности только для элитных клиник. В современном отечественном здравоохранении процесс официального выделения не существующих раньше специальностей продолжается. Примером таковой является эфферентология. В некоторых заведениях уже выделены коллеги, которые не штатно применяют эфферентные методы в лечебном деле. Не за горами введение в штатное расписание больниц и соответствующих должностей. При всем при этом не редко во главе больниц сидят субъекты, не перегруженные заботами о прогрессе, для которых всякие нововведения - не более, чем выпендреж. В старину вон все врачи делились только на хирургов и терапевтов и лечили не хуже всяких нонешних, звиняйте за выражение, комбустиологов да пульмонологов. Необходимость для больницы эфферентолога, даже штатного, доходит до сознания такого руководителя с громким скрипом. Подобная ситуация была после появления штатных должностей анестезиологов. Вряд ли она не будет

повторяться и в перспективе. Увлеченному не традиционным призванием молодому коллеге не избежать мало приятной миссии пропагандиста от прогресса. Без этого не преодолеть барьер отторжения и не утвердиться на любимой работе. Становлению такого специалиста эмоционально окрашенная показная увлеченность скорее мешает, чем содействует. Факты, цифры, сравнения - вот главные

толкачи нравственно безупречного движения к цели. Это тяжелый труд с изобилием поводов как минимум для досады. А некоторых и в могилу сводит. Вечная память Ф.Ф.Белоярцеву.

Современность изобилует искушениями пренебречь нравственностью. Зачем напрягаться, доказывая истину дураку-начальнику? Куда проще понравиться начальнику дурака-начальника. Тот пальцем покажет, и цель достигнута. Метод проверенный. Так не только должности учреждаются, кафедры в институте... да чего там - вузы открываются, административные границы в регионе перекраиваются. Обосновывать необходимость своей работы иногда приходится даже специалисту, назначенному на штатную должность, особенно, если эта должность открыта недавно. Поводом для такой необходимости является несоответствие между предполагаемой пользой от новой должности и дефицитом средств, требующихся для внедрения и отладки тех видов больничной деятельности, которые начинаются с открытием новой должности. В качестве иллюстрации новодолжностных забот больничного начальства представляется пересказ напутствия, которое автор, только что принятый на новую работу, выслушал от заместителя главврача. "Жаль, что ты чистый анестезиолог. Нам-то больше хирурги нужны. Представь себе, что во время операции случается непредвиденное осложнение. Оперирующей бригаде ждать помощь неоткуда, потому как мало хирургов. Ты уж в таком случае передавай ведение анестезии сестре-анестезистке, а сам подмывайся и становись рядом с оператором в роли ассистента".

Лучшим обоснованием нуждаемости в молодом специалисте является такая его работа, прекращение которой сразу порождает трудности для сотрудников. Тогда не требуются никакие убеждающие слова. При этом и авторитет врача растет, и чувство собственного достоинства укрепляется, и профессиональная деятельность способствует формированию нравственно безупречного облика врача.

2.2.3. Перепроизводство гинекологов - еще не повод для обращения

на биржу труда.

Экономику социалистических стран еще продолжают критиковать за низкую производительность труда, за низкое качество произведенной продукции. Подобные мотивы звучат и в критике советской системы здравоохранения. Вот навыучивали тысячи врачей, а их-то так много и не нужно. Только такая критика ограничивается общими заключениями. Она почти никогда не направлена на некоторые узкие специальности, в которых перепроизводство специалистов бросается в глаза прежде всего. Перед развитием данной темы не лишне определиться в терминологии. Здесь под словами "перепроизводство врачей-лечебников" подразумевается избыточный выпуск

специалистов не относительно узаконенных штатных нормативов, а относительно неких установок, характерных для конкретного региона или конкретной больницы. Сущность таких установок заключается в том, чтобы обеспечивая специализированную помощь в допустимых пределах сохранять несколько ставок вакантными. Совместительство на таких вакансиях штатных сотрудников позволяет им несколько увеличивать свою позорно низкую зарплату. Так вот для различных специальностей и в разных местах вышеуказанные "установки" определены по разному. В большинстве ЦРБ возможности трудоустройства анестезиологов-реаниматологов не ограничены. Не привлекательна эта специальность. Не редко молодые романтики анестезиологи, обломав крылышки, меняют ремесло. В то же время, особенно в городах, гинекологи обходятся одной ставкой, а то и меньше. И хоть бы кто пожалел их, бедолаг, получающих зарплату в пределах одного врачебного оклада. Но явное перепроизводство акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и некоторых других специалистов не только не тормозит продолжающийся приток молодежи и не тревожит начальство, оно многих вполне устраивает. Корни такого благодушия обозначены в параграфе 2.2.1. Да если бы автор и не отсылал читателя к краткому и туманному рассуждению молодого врача-прохиндея в параграфе 2.2.1, любой читатель и так

понимает, о чем речь. Настолько ужасающе привычна нам практика безнравственной добычи денег. Ни в одном бюро трудоустройства не встретишь гинеколога или дерматовенеролога.

Продолжать обсуждение нравственных основ кадровой политики вряд ли стоит. Любой здравомыслящий гражданин в состоянии осознать всю их прелесть. Досадно, что не только стыдливо замалчивется в приватных беседах, но сплошь и рядом давится в собственном сознании представление всего того, что вырастает на порочной нравственности в лечебном деле. А ведь растет прямая угроза здоровью каждого из нас. Мы охотно судачим о катастрофах, об экологии, даже о вероятности астероидной катастрофы. А ежедневный, массовый, прогрессирующий ущерб народному здоровью от порочной "медицинской помощи" вызывает не больше, чем протест, адресованный конкретному врачу, который не был достаточно внимательным, лечил не так, вымогал левые деньги. Да и такой протест подобен скулежу щенка из глубокой норы, куда не достанет наказующая палка. Осознать массовость порока - значит согласиться со своей личной причастностью к нему. Личная причастность - это не обязательно личная загрузка пороком (таким или иным), это еще и попытка отмежеваться от окружающей грязи. Да, мир не совершенен, вокруг много безнравственных. Но я-то чист... И такой чистюля поздравляет с праздником откровенную сволочь, сидит с ним за торжественной трапезой, а то еще и протекцией пользуется.

Так чего же надо автору от читателя? Автору надо не больше, чем читателю. В руках у последнего не сборник нравственных рецептов. Пусть каждый говорит, что думает.

В начале было Слово.

3. ВЕРШИНА.

Не зависимо от мотивации приобретения юношей врачебного диплома сразу после этого события начинается процесс совершенствования профессиональной деятельности молодого

специалиста. Направлений такого совершенствования миллион: от умения выманивать блага у пациентов обманом до бескорыстного самоотверженного горения при спасении больных. В зависимости от нравственных основ, заложенных и закрепленных в сознании молодого специалиста, как раз и определяется вектор его созревания. Выражается совершенствование врача с одной стороны уровнем его профессиональной квалификации, а с другой, - местом в должностной иерархии. Отложив на время карьеру, обговорим пока квалификационные детали, путь к вершине профессионального мастерства.

3.1. Хоть и пришел, но стоять нельзя. Ноги, локти и прочие

члены.

В юношеских мечтах о приобретении профессии устройство на работу после окончания учебного заведения представляется неким финалом. В последующем никаких тяжких забот. Каждое утро предполагается приступать к такой привлекательной работе, а по вечерам с чувством собственного достоинства за свершенное в рабочий день возвращаться в круг близких. Никуда не нужно не только торопиться, но и стремиться не обязательно. Цель-то достигнута.

Фактически за таким розовым горизонтом открываются тернии, через которые вынужден буквально продираться, и где не предусмотрены места для отдыха.

3.1.1. Опора в жизни. Убегать или догонять?

Вот уже позади такая счастливая пора. Я теперь не студент. На мне маска солидности, хотя где-то внутри еще зудит желание взбрыкнуть на лужайке. С препятствиями или без оных я назначен на вполне терпимую должность и представляю собой среднестатистического молодого специалиста. У меня нет оснований для зазнайства на престижном месте под надежной протекцией, но и хныкать нечего. Розовая раньше перспектива под обыденной пылью постепенно сереет и вызывает иногда волну грусти, а то и досады. Тем не менее в общем

жизнь вполне сносная. Почти ежедневно открываются не сознаваемые прежде стороны моего нового бытия, которое из представляемого белого листа превращается в разноцветный многогранник. Мои коллеги оказываются не только сотрудниками, но и конкурентами, а то и противниками. Такая желанная в студенческую пору работа не только благоухает ароматами, но и оставляет под кожей занозы от своих не видимых раньше шипов. А тут еще ветры перемен, того и гляди, столкнут куда-нибудь. Все яснее осознается необходимость прочной опоры. Она нужна не только для сиюминутной безопасности. Появляется заинтересованность в чем-то отдаленном, а перед

движением соответственно такому интересу надо бы от чего-то оттолкнуться. Что же выбрать для роли опоры? Молодой, не вросший еще в свое место специалист всегда выбирает одно из двух (возможны и комбинации). Он может пристегнуться к прочно стоящему. Чаще это начальник. Как достоинство такой позиции представляется отсутствие острой необходимости как-то напрягаться в профессиональном самосовершенствовании. Куда проще громко расхвалить достоинства начальника или обслужить его шашлыком на пикнике. Зато можно укрыться под начальственным крылом от возмездия за собственный непрофессионализм. При этом раздвигаются морально-нравственные ограничения, собственные лопатки представляются крыльями свободы. Радости под покровительством иногда омрачаются начальственными не справедливыми пинками, да и стряхнуть с себя начальник может, но об этом думать не хочется. Подлизнусь - авось и пронесет.

Есть и иной вариант обретения устойчивости. Нагрузись навыками и знаниями, и ничто тебя не сдвинет с жизненной позиции. К сожалению Жизнь то и дело пытается если не опровергнуть, то поколебать это юношеское представление. Расшатать юного энтузиаста с неокрепшими корнями кроме начальства и коллеги не прочь. От нравственной основы молодого специалиста не в последнюю очередь зависит, сломается ли он или выстоит. Чтобы выстоять, приходится обростать колючками или панцирем, а то и зубы

оттачивать. Достоинства и недостатки каждого из последних вариантов - не предмет для данного разговора. Любая опора, под крылом или на собственной основе не надежна без достаточной подвижности. Молодому специалисту под крылом для обеспечения достаточной подвижности ноги вовсе не обязательны. Умел бы извиваться. Юноше, перегруженному нравственными принципами да еще продолжающему нагружаться профессиональным опытом без ног не обойтись. Они нужны не только для бегства от превосходящей угрозы. В погоне за опытом молодой энтузиаст всегда стремится догнать пример для подражания.

3.1.2. Чувство локтя товарища под рукой и под ребрами. Труд врача-лечебника В С Е Г Д А коллективный. Если поправившему свое здоровье пациенту простительно адресовать благодарность за свое исцеление одному лечащему врачу, то последний, принимающий (ухом или карманом) такую благодарность, как должное, явно не в ладах с нравственными принципами. Пациент может и не знать роли в своем выздоровлении внешнего консультанта, сотрудника клинической лаборатории или сантехника, который в нерабочее время восстановил водоснабжение. Но лечащий-то врач все это знает и не может не сознавать свой долг передать полученную благодарность сотрудникам. Излишне доказывать связь между реализацией таких передач и нравственным обликом коллеги. Четверть века назад пациент перед выпиской подарил автору экзотичный тогда самораскрывающийся зонт. Этим предметом пользовались в непогоду все сотрудники, и они же настояли чтобы зонт убыл вместе со мной к

следующему месту работы. Это одна из деталей, определяющих взаимоотношение сотрудников. Иллюстрацией такого взаимоотношения является фраза, произнесенная в разговоре через двадцать с лишним лет после перехода на другую работу:"Неужели мы работали вместе только два с половиной года? Сейчас этот период вспоминается по меньшей мере, как десятилетие."

В профессиональной деятельности врача, какой бы уникальной (я единственный в больнице специалист) она ни была, локоть товарища - бесценная опора. Этот фактор не только укрепляет уверенность в профессиональном деле, но и повышает стремление к самосовершенствованию. Такие стремления энтузиастов в провинциях не менее значимы для прогресса, чем методические разработки экспериментальных головных клиник. Вспомним, из каких глубинок взошли такие звезды мировой величины, как И.А.Илизаров, А.П.Зильбер.

Локоть товарища. Не было бы нужды обговаривать связь этой части тела с нравственностью, если бы она выступала только в роли дружеской поддержки. К сожалению, не редко начало врачебной деятельности сопровождается ощущением этого самого локтя под ребрами. В таких случаях цель профессионального совершенствования представляется некоей кормушкой, привлекающей алчущих. Какая нравственность у щенка, расталкивающего собратьев от сосков матери? И кто кому подобен? Тот, чей локоть, или тот, чьи ребра? У кого более благоприятна перспектива профессионального совершенствования? Так ли необходимо сильному, нравственно еще не опороченному юноше активно включаться в работу локтями в стремлении к цели? Есть ли иные пути к ней? Автор уклоняется от формулировки своих рецептов в надежде, что каждый читатель без труда сам сформулирует ответ на все эти вопросы. Комплекс ответов явится неким зеркалом, отразившим по крайней мере отдельные черты нравственного облика отвечающего.

3.1.3. Нос, задирать, утирать или держать по ветру.

Кислая гримаса читателя от замашек автора повторять сопоставления разговора о нравственности с анатомическими деталями вполне ожидаема. Тем не менее повторы еще будут. Автор надеется таким приемом и текст сократить, и сонливость читающего развеять. Упомянутый в заголовке орган является не предметом анализа, а критерием для определения различных нравственных позиций.

Авторская оценка этого критерия вполне соответствует популярным продуктам фольклора. Поскольку труд врача всегда социальный, постольку определенно влияющая на труд его нравственная позиция не может считаться личным делом, вмешательство в которое предосудительно. Попытаемся оценить отраженные в заглавии параграфа склонности и как деталь нравственного облика, и как фактор, влияющий на эффективность врачебной деятельности. Задирать нос, хвастаться, гоношиться, быть надменным - с точки зрения блюстителя традиционной (христианской например) морали предосудительно. В сущности такой предосудительности есть и

социальный смысл. Однонаправленная деятельность любого коллектива при благожелательных взаимоотношениях сотрудников всегда более эффективна, чем при подчеркивании неравенства последних. Но ведь на эту самую эффективность влияют и внешние относительно коллектива факторы. Особо значимы они для работы руководителя коллектива. К приветливому, безотказному руководителю липнут не только сотрудники с пользой для общего дела, но и источники помех. Приставать к начальнику, прикрытому толикой надменности желания всегда поменьше. Меньше приставал - больше времени для решения организационных вопросов. А вопросы-то эти в обговариваемой здесь ситуации социальные, то есть соответствующие благу и отвергнутого приставалы. Так предосудительна ли умеренная надменность врача-руководителя? Но это ведь руководи-и-ителя! А в минимальном сообществе, состоящем только из пациента и врача разве последний не руководитель? Любой интеллектуал понимает различие между лекарем, только раздающим рецепты, и врачом, в ассортименте лечебных средств которого всегда присутствует врачебное слово. Врачебное слово - слово руководителя.

"Умеренная надменность". Что значит "умеренная"? Надменный всегда грубый. Кричит он, брызгая слюной, или отмахивается - никакой разницы. Лечиться у такого - никакого желания. Тем не менее различие между грубостью и "умеренной" надменностью принципиальное. Грубость - это то, что изнутри, а "умеренная"

надменность - не больше, чем маска или некий сигнал, удерживающий собеседника-пациента в границах дозволенного. Усвоив точку зрения автора относительно первых 2 слов названия параграфа, вдумчивый читатель без труда определит неоднозначность и замашек утереть кому-то нос, и склонности держать нос по ветру. Оценивать такие действия нельзя отдельно от их мотивации. По крайней мере иногда нравственно безупречному гражданину трудно удержаться от желания не только утереть нос, но и врезать по нему.

3.1.4. А голова-то нужна?

Здесь не предполагается обсуждать значимость врачебного интеллекта, хотя механизм формирования кадрового состава в современном Отечестве представляет больше, чем достаточно, поводов задуматься об этом. Врачебную практику осуществляют лица с уже оформившимся нравственным обликом. Потому сопоставлять уровень интеллекта с нравственным воспитанием здесь также не предполагается. Предметом обсуждения в данном параграфе будет зависимость вектора врачебной деятельности от интеллектуального уровня врачей стоящих на различных нравственных позициях.

А что? Разве существует такая проблема? Не фантазер ли автор? А может он решил похохмить разыгрывая роль деревенского мудреца из рассказа В.М.Шукшина "Срезал"? Потерпите малость.

В прежних параграфах упоминались процедурные особенности выбора врачебной специальности и утверждения или укоренения молодого врача на должности, соответствующей выбору. С молодого специалиста что возьмешь? Опыта нет, качество работы

соответствующее. Пациенты молодых врачей чудок завидуют собратьям, которых пользуют доктора посолиднее. Благо и молодые, как правило, до смерти не залечивают. Старшие коллеги подправляют лечебную тактику. Профессиональные издержки лечения прощаются пациентами: что поделаешь, я достался молодому доктору, он еще поднаберется знаний и навыков. И это в общем верно. Но при чем здесь нравственность? При общей верности надежды на

прогрессирующее профессиональное совершенствование любого специалиста в этом самом совершенствовании могут быть течения совсем в разные стороны. Направления их значимо зависит и от интеллекта (можете читать: исходной подготовки), и от нравственной позиции юноши. Условный допуск отождествления слов "интеллект" и "исходная подготовка" все-таки требует прояснения. На самом деле эти понятия отождествлять нельзя. Пределы интеллекта генетические, а исходная подготовка определяется условиями воспитания, обучения. Общественное сознание загружено давними предубеждениями о всеобщем равенстве перед Богом. Позже Великая Французская революция внедрила лозунг о Свободе, РАВЕНСТВЕ, Братстве. Во времена, еще не стертые в памяти современного поколения, упорно внушалась возможность трансформации кухарки в министра. В результате сейчас довольно популярно расширительное, буквальное толкование слова РАВЕНСТВО. Не итоги ли формирования руководящих органов государства без учета интеллектуальных пределов кандидатов в начальники мы имеем в современном Отечестве? У некоторых из прочитавших предыдущий абзац появилась настороженность. С точки зрения автора генетически все не могут быть по уму равными. Так что же, давайте всех разделим на умных и дураков? Уж не к пропаганде ли идеи Сверхчеловека подталкивает читателя автор? Ни к чему подобному я не призываю. Развитие этой темы здесь не будет, так как обсуждается иной предмет.

Попытаемся лучше разобраться в деталях профессионального роста двух групп молодых специалистов, различающихся соответственно обсуждаемой теме нравственно. Типичным представителем одной из групп является молодой энтузиаст, сохранивший до получения врачебного диплома непорочный нравственный облик. В другой группе в общем благополучные, ничем не примечательные парни, не лишенные желания жить получше и не очень обремененные сомнениями о приличиях при получении благ. Каковы перспективы профессионального роста нравственно безупречного юноши? Молодой специалист из этой группы вполне закономерно не пожалеет

своих сил, чтобы за кратчайшее время заполнить теоретические пробелы и освоить нужные навыки работы. Качество решения такой задачи определяется как собственными способностями, так и внешними условиями. В одинаковых условиях профессиональный рост определяется способностями обучаемого. А они разные. Сравним две крайности. В одной ситуации совершенствуется умник в широком смысле, а в другой... - как бы его назвать - ну, скажем, тугодум. Разговор о профессиональном росте первого опустим, тут все ясно. Со вторым сложнее. Кристально чистый юноша, он понимает

необходимость учебы и книжки читает, и с телами работает, но наука слабо продвигается. Нудная специальная литература - снотворное, руки, направляемые не очень образованной головой, движутся невпопад. Даже в очень доброжелательном коллективе сочувствующие сотрудники на первых порах поддерживают, компенсируют промахи. В дальнейшем неизбежно охлаждение с отодвиганием неудачника на непопулярную работу. Как влияет создавшаяся ситуация на безупречную в исходном состоянии нравственность профессионально несостоятельного врача? Если не обсуждать бегство в алкоголизм-наркоманию и увольнение (это за пределами обговариваемой темы), возможны два варианта. Менее вероятно, что врач смиряется со своим положением (авторитет, заработок и пр.), влачит жалкое существование, но стойко соблюдает гуманистические нравственные принципы, соответствующие Христовым заповедям или моральному кодексу строителя коммунизма. Но скорее всего направление жизни будет иным. Слабый (в пределах нормы) интеллект сочетается с такой же стойкостью в экстремальных ситуациях. Постоянное ощущение собственной несостоятельности, подкрепляемое сотрудниками и родичами, побуждает к реорганизации трудовых отношений. Без ухода в другой коллектив она может быть ориентирована в одном из 2 направлений: или маскировка, склонность к показухе, что рано или поздно раскрывается, или сдача в кабалу сильному. И то, и другое сопровождается крушением нравственных устоев. Теперь представим профессиональный рост представителей

братии, не отягощенной нравственными принципами. Для них главное - собственное благополучие. В современном Отечестве эта братия прикрывается насаждаемым лозунгом "Благополучие каждого гражданина означает благополучие государства". Здесь не место для доказательства порочности этого лозунга. Проследим лучше за профессиональным ростом интеллектуально сильного экземпляра из обсуждаемой сейчас второй группы молодых специалистов. Сообразительный самолюбивый юноша понимает, что прикарманивание благ должно сочетаться с трудовой отдачей. Оптимально, если отношение взял/дал побольше. Увеличение числителя всегда ограничено. Формально уменьшение знаменателя тоже имеет количественное ограничение. При максимальном приближении к допустимым количественным границам числителя и знаменателя их отношение можно еще мало-мало изменить за счет качества. Благ столько же, но получше и затрат столько же, но с халтуркой в оправдываемых пределах. Как такой замысел реализуется, любой шустрый делец сообразит без напряжения сам, а тем более с опытными подсказчиками. Жулики склонны к кооперации, укрепляющей их безопасность. Сообразительный читатель тоже без напряжения на основе изложенных выше штрихов представит красочную картину. Не очень интеллектуально развитый представитель этой группы профессионально растет почти так же, как упомянутый выше сломленный слабачек-праведник. Только в данном случае не будет попытки движения в сторону вершины профессионального мастерства. В итоге получается, что голова нужна.

Чиновникам, для которых интересы Отечества, что их персональные, и которые формируют кадровый врачебный состав, не уйти от необходимости интеллектуальной ранжировки молодой поросли. Она сейчас даже более актуальна, чем поддержание нравственных устоев. Умный грешник ближе к Богу, чем глупый праведник.

3.2. Не пора ли пациента вспомнить?

Профессиональный рост врача-лечебника имеет принципиальные особенности не только в сравнении с совершенствованием специалистов вне медицины, но и в сравнении с профессиональным ростом тоже врачей, но не занимающихся лечебной практикой. Одной из важнейших таких особенностей является то, что врач-лечебник на рабочем месте не может считаться специалистом самим по себе. Он всегда представляет собой часть комплекса ВРАЧ-БОЛЬНОЙ. Естесственно, что существование такого комплекса определяется влиянием обеих его составных частей. Это во-первых. Во-вторых, изменчивость, не постоянство любой из составляющих отражается непостоянством другой и всего комплекса. В третьих комплексная связь между врачом и пациентом сохраняется долго после их формального, телесного расставания. Не сложно понять, что оставив рабочее место врач помимо своей воли продолжает прокручивать в памяти события прошедшего рабочего дня. Чем сложнее рабочая ситуация, тем продолжительнее и напряженнее аналитическая работа в нерабочее время. Она полностью не прерывается даже во сне. Потому профессиональной вредностью у анестезиологов-реаниматологов являются не только всякие химические и физические факторы, которые, по крайней мере частично, могут быть устранены. Сама по себе их работа является экстремальным фактором. Такая экстремальность, хоть и менее выраженная, присуща работе любого врача-лечебника. Нравственные основы лечебного дела поддерживают не только отношение специалиста к своему ремеслу, не только взаимосвязь с сотрудниками. Нравственность врача не безразлична для людей, формально от него далеких и даже отражается во взаимоотношениях этих посторонних между собой. Любой врач-лечебник, прибывший на новое рабочее место, сразу становится генератором ниточек, связывающих его с пациентами, а потом и пациентов между собой. А все начинается с первого пациента.

3.2.1. Мой пациент.

Здесь обсуждаются нравственные аспекты не лечебного дела вообще, а современного отечественного лечебного дела. Автор, начавший свою лечебную работу 40 лет назад, имел возможность составить себе представление об организации здравоохранения, его динамике за это время. Ему не трудно сравнить особенности организации лечебного дела в различные периоды отечественной истории. Исходным материалом для сравнительного анализа являются и детские отрывочные впечатления, пересмотренные через призму собственного практического опыта, и воспоминания об уроках

нравственности, получаемых между делом на клинических кафедрах в студенческие годы. В процесс сравнительного анализа включается и собственный опыт и обильные сведения от коллег из различных регионов в разные периоды. В числе моих собеседников были и почтенные люди, начавшие свою практику еще до Великой Отечественной войны и, в свою очередь поведавших много интересного о своих учителях. Автор имеет достаточно оснований утверждать существенную разницу отношения врач-пациент в современности и несколько десятилетий назад. В дальнейшем изложении не предполагается анализировать это различие. Оно лишь отчасти будет задеваться при обсуждении некоторых нравственных проблем современного отечественного отношения врач-больной.

Изменения в государстве, в обществе закономерно сочетаются с изменениями в лечебном деле. Формально здравоохранение осталось бюджетным, а оказание медицинской помощи бесплатным. Фактически за свое лечение больные все больше стали платить из собственного кармана задолго до разговоров о внедрении у нас рыночных отношений. О причинах этого явления много переговорено. Современная ситуация с оплатой больными своего лечения отличается не только количественно, но и принципиально от ситуации десятилетия назад, когда тоже платили. Если раньше пациент для врача был прежде всего неким объектом его профессиональной деятельности, а деньги от пациента к врачу были все-таки

сопутствующим явлением (благодарность или вымогательство здесь не обсуждаются), то современный пациент превратился из объекта профессиональной деятельности в источник доходов. Во всяком случае до середины 90-х годов получение денег врачом от больного начальством на публике осуждалось. Одной из форм демонстрации главным врачом соблюдения законности в своем заведении являлось эпизодическое публичное шельмование взяточника. Делалось это так, что любой сотрудник понимал это, как наказание строптивого, но уж никак не взяточника. Обдирающие своих пациентов наглее и соответственно больше отстегивающие наверх никогда не шельмовались. Тем не менее каждый берущий от пациента деньги знал, что это может быть поводом для шельмования. В последнюю пятилетку тысячелетия прекратились даже разговоры о порочности прямой платы больного врачу. Соответственно стали господствующими иные "нравственные" принципы в отношениях врач-больной. Понятие "мой пациент" приобрело иной смысл. В стационарной палате, курируемой одним врачом лежат больные "приватизированные" и "муниципальные" с контрастно отличающимся отношением к ним. Кто из них кто сообразительный читатель понимает без разъяснений. Этот же читатель может заподозрить автора в неприятии последним оплаты пациентом врачу своего исцеления. Ничего порочного с точки зрения автора в этом нет. Только нужно соблюдать определенные условия: законность, открытость, учет, соответствующие отчисления, может еще что-то. Об этих условиях и первом опыте хозрасчетного лечебного дела еще поговорим.

Да. А что же о нравственности так мало сказано? Сказано столько, сколько этой самой нравственности в подобных ситуациях встречается.

3.2.2. Взаимный интерес.

Тесная межличностная связь в комплексе врач-больной предполагает наличие взаимного интереса друг к другу. Такой интерес

существовал всегда и существует. Но механизм зарождения его существенно изменился. Спросите сейчас:"С кого этот взаимный интерес начинается - с врача или с больного?" Ответят наверняка однозначно:"С больного". Да и как иначе? Разве врач может знать каждого, кто сейчас заболел, у кого он намерен лечиться? Но ведь есть система диспансерного наблюдения, предназначенная для доклинического выявления болезни. Действительно такая система в свое время была учреждена. Автору известны многие случаи, когда больной с недоумением получал приглашение к врачу, о существовании которого даже не подозревал. Тогда в основу организации здравоохранения бала положена профилактика. Как бы не поливали помоями нашу приснопамятную медицину, такой принцип в нее заложен был. Собственно и сейчас он не только не отменен, но даже иногда и вспоминается. Только фактически превентивное лечение по инициативе материально не заинтересованного врача (кроме акушеров) теперь такая экзотика, что за последнее десятилетие автор о ней и не слышал. А ведь его практика сейчас куда шире, чем в начале карьеры. Тем не менее и сейчас взаимный интерес не редко начинается с врача. Основой для этого является тесная связь между амбулаторным и стационарным звеньями лечебного дела. Такая связь пропагандировалась всегда. Да и сейчас она существует, отличаясь правда от режней значимым разнообразием фактического предназначения. Заложенное с начала предназначение осталось в акушерстве. Женские консультации, как и прежде обязаны не только контролировать и подправлять здоровье будущих мам в процессе прогрессирования беременности, но и своевременно, на ранних стадиях выявлять осложнения и своевременно направлять беременных в стационарные родильные учреждения. В системе современного здравоохранения появились связи между амбулаторией и стационаром, вовсе не служащие цели доклинического выявления угрозы болезни. Анализ таких связей невозможен без оглядки на нравственную основу профессиональной врачебной деятельности. Пусть читатель представит следующую ситуацию. Больничный врач получает деньги

от своего пациента. Чем больше пациентов, тем больше денег. Есть и другой врач. Один и тот же пациент может обратиться к одному, но может и к другому. Перед обращением к врачу стационара больной идет в поликлинику. А там врачебная зарплата много меньше. Врач стационара платит врачу поликлиники, а последний направляет пациента к своему "спонсору". Читателю не трудно догадаться, что на разорительное стацлечение больной соглашается, когда ясно почувствует, как плохо болеть или что ему грозит без госпитализации.

Так на какой стадии болезни проще госпитализировать пациента? Вот вам и профилактика.

Представленная здесь схема взаимодействия амбулаторной и стационарной медицинской помощи куда сложнее. Связи не только денежные. Случаются осложнения с угрозой административных и уголовных репрессий. Межэтапные связи облегчают взаимостраховку для случаев таких осложнений. Они же облегчают решение карьерных вопросов. Ведь большинство из попавшей в поликлиники молодежи стремится в стационары. А теперь еще раз вообразим, как работают в соседних кабинетах поликлиники два одинаковых по квалификации, но отличающихся нравственным обликом молодых специалиста. Первый нравственно непорочный, делающий за свою законную зарплату (и где-то еще подрабатывающий) все, чтобы его пациент с минимальными затратами поправился на ранней стадии болезни. И второй, действующий в соответствии с вышеописанной схемой сотрудничества амбулатория-стационар... Впрочем дальше развивать предложенное воображение читатель может и без напутствия автора.

Взаимный интерес,.. взаимный интерес. А на самом деле разговор только о врачах. Где же интерес больного? Он что, пассивно переставляемая пешка? Одна из целей действия современной связи "врач амбулатории - врач стационара" - максимальное подавление активности пациента. Значение такой цели наверняка понятно без объяснения. Тем не менее некоторая степень активности у больного (или его полномочного представителя сохраняется). Пациент тоже анализирует ситуацию. Но выводы из такого анализа всегда

опаздывают, да и базируются они преимущественно на домыслах без документального подтверждения. Документы-то в чьих руках? Пока разобрались, что почем, деньги уплачены, поезд ушел. Но следующий раз к этой братии ни ногой. А будет ли следующий раз? Следующий пациент, который первый раз, будет наверняка. Во всяком случае пока схема безотказна. Здесь, как и в прежнем параграфе маловато разговора о нравственности?

3.2.3. Пределы взаимной ответственности.

Связь между врачом и пациентом, как и любая межличностная связь предполагает взаимооценку, взаимосимпатии (антипатии), в конце концов взаимоответственность. Врач, пользующий больного исходя из чувства долга или за деньги, подотчетен в своей работе (хотя бы ради молвы на бытовом уровне). Пациент, довольный лечением, волей-неволей пропагандирует достоинства своего лекаря, получает удовлетворение от роста его популярности, переживает его неприятности. Противоположное отношение к огорчившему больного врачу такому принципу вовсе не противоречит. Нравственная позиция и больного, и врача значимо определяет эту самую взаимную ответственность. Если нравы и одного, и другого не запятнаны, пределы их взаимной ответственности соответствуют возможностям взаимопомощи, взаимовыручки. Личные интересы каждого играют подчиненную роль. Соблюдение условий такого взаимодействия больного и врача исключает необходимость не опосредованных

государством денежных отношений между ними. В современных условиях совпадение в одном комплексе "врач-больной" двух нравственно безупречных личностей - почти экзотика. Типичная современная ситуация, когда либо врач, либо пациент, либо оба выступают в роли потребителя благ компаньона, заинтересованных в благополучии последнего не более, чем в чистоте своей столовой посуды. Ответственность такого потребителя за своего компаньона ориентирована прежде всего на собственный интерес. Врач отвечает за здоровье своего пациента не больше, чем в пределах своего алиби при

осложнениях лечебного процесса (виноват больной, не выполнявший врачебные назначения, виноват консультант,.. виноват подчиненный медперсонал и т.п.). Материал для обоснования алиби собирается задолго до осложнения, даже при отсутствии его угрозы и всегда. Примерно такая же схема действия пациента-потребителя. Кстати именно на потребительские отношения ориентировано навязываемое сейчас порочное в своей сущности переименование "медицинской помощи" в "медицинские услуги". Любопытно звучит: "Скорые медицинские услуги".

Однако вернемся к нашим баранам. Пациент-потребитель чувствует ответственность за благополучие своего лекаря только в пределах возможности последнего оказывать свои услуги. Это и дополнительные расходы на доставку врача к пациенту вне рабочего времени первого, и приглашение на отдых поближе к немощному телу, и всякие посулы. С появлением более привлекательного лекаря первый исключается не только из схемы отношений, но и из памяти, объем которой в подобных случаях не ахти обширный. Таковы рыночные отношения в здравоохранении.

3.2.4. Прощание навсегда или на время.

Лечебно-диагностический процесс - это почти всегда одна из форм межличностных отношений. Слова "почти всегда" подразумевают наличие исключения. Исключением из таких отношений является работа реаниматолога. Последние не только начинают работу с пациентами без сознания, лишенными в такой период их жизни многих составляющих понятия личность. Бывает, что пациенты реаниматологов передаются на следующий этап лечения до полного восстановления их ориентировки в ситуации. Не редко события в отделении реанимации напрочь стираются из памяти "оживленных". Слушать всякий передаваемый СМИ бред о жизни после смерти, о черном тунеле, о наблюдении себя со стороны и прочую ерунду для реаниматологов потеха, а частые повторы всего этого вызывают досаду и прекращение просмотров (прослушивания). Т.о.

реаниматологическую помощь к межличностным отношениям вряд ли можно отнести без оговорок. В прочих случаях отношения врача и пациента соответствуют последовательностям будущее - настоящее - прошлое, что можно назвать периодами ожидания, контакта, оценки.

Комплекс отношений в системе врач-больной всегда начинается с ожидания первого общения. Что касается врача, то такое ожидание внедрено в его сознание самой первичной врачебной подготовкой,

системой врачебного образования. Врач, идущий на работу, каждый раз вновь переживает настройку на предстоящее общение с незнакомым пациентом. Эта настройка (обычно подсознательная), как правило имеет позитивную эмоциональную окраску. Она сродни переживаниям игрока в предвкушении выигрыша. Исключения бывают после тяжелой профессиональной психической травмы, что купируется реабилитационными мерами, или связаны с трудоустройством, не соответствующем призванию. Последняя ситуация практически не исправима. За ожиданием наступает контакт. Будущее превращается в настоящее. На этом этапе эмоциональная окраска профессиональной деятельности существенно зависит от нравственной позиции врача. Общение с больным человеком представляет врачу и удовлетворение, и огорчения, что ярко отражено в известной молитве Парацельса. Нравственно безупречный коллега заранее настроен на вероятность огорчений и знает, что они происходят не от преднамеренного желания пациента навредить врачу, а вытекают из страданий больного человека. Убежденность в предстоящем удовлетворении исцелением пациента, сознание своего превосходства над болезнетворной силой укрепляют стойкость врача в преодолении последствий негативных эмоций. В этом плане такой врач имеет значимые преимущества в сравнении с коллегой, продающим свои услуги. Для последнего получка важнее результата своей профессиональной деятельности, отраженного в исцелении пациента. А получка в наших современных условиях никогда достаточной не бывает. Пациенты уходят в прошлое. Врач переживает период оценки общения с пациентом, который может еще вернуться, а может и нет.

Повторное общение врача и пациента эмоционально окрашено весьма различно в зависимости от нравственного облика упомянутых в предыдущем абзаце врачей. Для первого повторный визит знакомого пациента всегда менее огорчителен, хотя удовлетворение может быть и таким же, как прежде. Для врача, работающего за получку-выручку и первичные, и повторные визиты эмоционально окрашены одинаково. Для него расставание с пациентами даже односельчанами - это расставание навсегда.

Уместны возражения. На каком это основании автор считает коллег, работающих за получку обязательно не безупречными нравственно? Если так возражает не врач, ему такой вопрос простителен. Тем не менее дискуссии тут не будет, по причине, изложенной в предисловии. А врач, считающий пациента прежде всего наполнителем кошелька, отсылается для поиска ответа к ранее упоминаемым здесь кодексам морали.

4. КАРЬЕРА.

До этой главы обсуждались преимущественно квалификационные особенности лечебного дела и их связь с врачебной нравственностью. Число действующих лиц в такой ситуации не превышает 2, т.е. врач и больной. Но здравоохранение государства функционирует не как сумма работ отдельных специалистов. Как и любая другая отрасль

народного хозяйства, она имеет сложную структуру со своей иерархией, когда от одного должностного лица зависят судьбы многих сотрудников. Естесственно, что при этом нравственные отношения много значимее, чем в сообществе врач-больной, следовательно нравственные принципы в подборе и расстановке руководящих кадров здравоохранения не менее важны, чем просто в межличностных отношениях. Одним из наглядных признаков поражения сообщества, равно и отрасли общественного хозяйства, нравственными пороками являет ся его криминализация. Предельно ясно эта связь отражена в литературе и кинематографе на примере отечественной торговли еще

с советских времен. Отечественное здравоохранение таким образом "прославлено" куда бледнее, чем зарубежное (французское например). Впрочем повод задуматься над этой проблемой периодически дают и отечественные СМИ. В качестве примера вспоминаются сообщения об использовании денег, предназначенных медицине в период первой чеченской войны. Медслужба тогда перещеголяла в этом плане и продовольственную службу, и службу вещевого снабжения. Ясно и ежу, что позиции криминала в отрасли определяются нравственными пороками начальства, а не рядовых сотрудников. Попытаемся разобраться в особенностях карьеры нравственно безупречного коллеги и сотрудника, пораженного нравственными пороками.

4.1. Кому нужен маршальский жезл?

Среди сокурсников с солидным стажем число чиновников несравненно больше, чем та доля из массы абитуриентов лечебных факультетов, представители которой заранее готовятся к административной карьере. Очевидно переход с лечебной работы на административную наверняка сопровождается (предваряется) сменой ориентиров в жизни. Почему и как меняет свои ориентиры нравственно безупречный врач-лечебник? Зачем человеку, ставшему врачом по призванию, высовываться в начальники, заведомо снижая возможность заниматься желанной работой? Ведь так много из драгоценных студенческих дней было затрачено для реализации своего призвания. Специальность освоена. Успехи отмечены и оценками в вузе, и ростом авторитета в лечебном заведении. Тем не менее случается, что студент-отличник, в последующем квалифицированный врач-лечебник занимает административный пост.

4.1.1. Студент-отличник от выпускного бала до пенсии. Попытаемся представить мотивы стремления врача-лечебника к административной работе.

Первый вариант. Я достиг предела своего профессионального мастерства. Но в моем регионе я не в состоянии оказать свою специализированную помощь всем нуждающимся. Хотя помочь всем нуждающимся я лично не с состоянии, но я знаю как реорганизовать региональную медслужбу, чтобы требуемая специализированная помощь более качественно оказывалась и другими специалистами.

Такая реорганизация будет тем успешнее, чем выше квалификация у ее руководителя. Потому я и стремлюсь в руководители.

Второй вариант. Своим профессиональным мастерством я заслужил авторитет сотрудников и сограждан. Мой должностной оклад даже в сумме со всякими подработками удерживает меня в весьма узких рамках материального благосостояния. Последнее обстоятельство отражается и в семейных разговорах, и в удивленно-сочувственных замечаниях товарищей. Между делом мое внимание повторно обращается на контраст между блеском моего сокурсника-администратора и тусклой скромностью моего быта. Исцеленный мною бо-ольшой начальник благосклонно показывает готовность к содействию моего карьерного роста с перспективой доступа к кормушке. А почему бы мне и не пожить в конце концов лучше? Если мой бездарный сокурсник успешно командует, то я смогу это делать даже лучше.

И какой из этих вариантов безнравственный? И там, и там мотивация ориентирована на пользу общества. В ориентире на благо ближних никакого нравственного порока нет. Тем не менее приведенные варианты различаются существенно. Различие в приоритете работы или платы за эту работу. Такое различие определяет и различие стойкости к соблазнам, окружающим начальство, т.к. в зависимости от ориентира на приоритет работы или на приоритет зарплаты смещаются ориентиры нравственные.

Вдумчивому читателю не сложно представить превращения нравственно безупречного юноши от студенческой скамьи до пенсии. Очевидно эти превращения будут различными в зависимости от выбора направления карьеры: в руководители ради прогресса

специальности, в руководители ради зарплаты или никаких руководящих постов. Выпускник вуза, как витязь на распутье. Известное произведение живописи и сказки, побудившие художника создать это произведение, символизируют необходимость для каждого самому выбирать свой путь. Относительно необходимости выбора вряд ли у кого возникнут возражения. Однако не лишне поразмышлять над вопросом:"Всегда ли выбирать самому? Не бывает ли предпочтительнее для Отечества, когда выбор подсказывается свыше?" Против самой постановки такого вопроса наверняка найдется возражение: это мы уже проходили, помним и партийные мобилизации, и комсомольские путевки. Не лишне бы подкрепить такие возражения примерами искалеченных судеб в связи с партийным или комсомольским выдвижением.

Давайте вернемся-таки к выбору. Первый вариант самовыдвижения на руководящую работу достоин одобрения по всем позициям. Выдвиженец при этом свою работу в сущности не меняет, а следовательно и нет причины для нарушения нравственных основ работы. Не исключено укрепление нравственных основ лечебной работы и в случаях, когда от нее приходится отказываться по причине низкой зарплаты. Но в таких случаях не обойтись без мудрого вышестоящего руководства со стороны лиц, государственные полномочия которых включают и заботы о нравственной основе

профессиональной деятельности. Зарплата должна быть адекватной не должности, а квалификации. И должность должна определяться не чем иным, как квалификацией. Автор вынужден повторять эту замусоленную уже истину под впечатлением от постоянного ее извращения. Высококвалифицированный специалист должен получать за свою работу не меньше чиновника и (самое главное) не зависимо от него. Одно это притормозит стремление бездарей в начальники, а попавшим таки туда урежет возможность коррупции.

4.1.2. Выдвижения ради избавления.

До этого места обсуждались преимущественно личные мотивы, побуждающие специалиста к профессиональному и должностному росту. Впрочем полностью отмежеваться от изложения версии общественного (государственного) интереса в этом деле не удалось. В параграфе 3.1.4 затронут интерес государства к интеллекту молодого специалиста в связи с его профессиональной ориентацией (специализацией). Предыдущий параграф (4.1.1) отражает негативное отношение автора к вынужденности высококвалифицированного специалиста стремиться к административной должности, как к кормушке. Государство руками своих полномочных особ должно так кормить классных спецов, чтобы они даже не помышляли о смене своего ремесла. Формальный повод для возражения всему вышеизложенному всегда найдется. Да, мы помним лозунг "КАДРЫ РЕШАЮТ ВСЕ". Но подбор и расстановка кадров так опасны нарушениями личных планов выдвиженцев, что в интересах последних лучше не форсировать перестановки решениями сверху. Ошибка в оценке желаний классного специалиста может навредить его ценной работе, а значит и обществу. Пусть специалист вначале сам заявит о своем желании выдвинуться, а мы соответственно отреагируем. Да и постоянные административные неотложные заботы от рассвета до заката просто не оставляют времени для решения не таких уж срочных кадровых вопросов. Это позиция столоначальника.

Посмотрим ка на ситуацию со стороны. Так ли не доходят руки до кадров? Вот начальник и подчиненный. Последний не желателен первому. Не важно, кто из них кто. Важно, что начальник не может уволить подчиненного без вреда для себя. Но и работать вместе для начальника небезопасно. Найти выход - не велика проблема. Подчиненный выдвигается на более престижную должность за пределами зоны сего начальника. Из такого ружья можно убить любого зверя. Если подчиненный двигается по причине его никчемности, есть надежда, что на новом месте его раскусят до истечения испытательного срока и найдут способ избавиться. Если же

подчиненный двигается по причине никчемности самого начальника, всегда можно найти для первого место, формально престижное, а фактически бесполезное и безвредное. Талантливый руководитель районного масштаба повышается в центр региона. Оказывается не ко двору. Занятая чужаком должность упраздняется (естесственно под флагом рационализации). Вероятные протесты купируются

приемлемым трудоустройством с соответствующими обещаниями. На новом месте талант тонет, как в болоте.

Опять ни слова о нравственности.

4.1.3. Равнение на средину.

Решение любого карьерного вопроса означает перемены в коллективе, куда пришел новичок. Само собой разумеется, что новички (здесь не рассматриваются выпускники вузов) приходят не в любой коллектив, а только в тот, где их ждут. Кого же там ждут? Да и кто собственно ждет? Устоявшаяся за годы советской власти и практически сохранившаяся в постсоветское время кадровая система предполагает наличие решающего слова руководителя. Кого начальник принимает, тот в коллектив и вливается. А что здесь плохого? За решение стоящих перед учреждением задач отвечает начальник. Он и подбирает сотрудников, которым эти задачи претворять в жизнь. Если сотрудников навязывают сверху, то какой спрос за качество работы? Впрочем так тоже бывает. Но все-таки чаще руководитель учреждения сам подбирает себе сотрудников. Кого же он подбирает и кого отсеивает? Никакой новизны в дальнейших рассуждениях автора нет. Кадровые проблемы в Отечестве эпизодически находят свое отражение в СМИ. Одним из самых ярких таких отражений была статья "Парад нулей", опубликованная лет 20 назад в "Литературной газете". Вопрос:"Почему именно в "литературке"?" - не предмет настоящего обсуждения. Проблемы, вскрытые в "Параде нулей", не менее актуальны и ныне. Какова же сущность системы подбора кадров для учреждения? Руководитель ответственный за работу учреждения. Это перед верхним начальством ответственный. А о себе он соображает,

что вряд ли кто лучше его может здесь руководить. Нет, в принципе он не считает себя верхом совершенства, но приди на его место другой, потребуется время на вживание в роль, на притирку к начальству, на подавление всплеска самодеятельности подчиненных... В общем для учреждения лучше, чтобы пока руководителя не менять. Никаких личных интересов, все заботы о пользе дела. Но ведь верхнее начальство не предсказуемо. Вдруг кто-нибудь из подчиненных понравится больше, чем руководитель, тогда последнему в кресле не усидеть. А кто собственно в коллективе лучше руководителя. Есть передовик. Он выдвигается по схеме, обговоренной в предыдущем параграфе. С уходом передовика ухудшается дело. Чтобы сохранить качество работы, надо стимулировать рост молодежи. Каков пример для стимула? Не ушедший же передовик. Расплодится передовиков - беды не избежать. Оптимальным призывом к молодежи оказывается равнение на середину. От середнячков никакой опасности для руководителя, потому каждый из них сам по себе - ничто, ноль.

Кадры, кадры. А причем здесь лечебное дело. И о нравственности опять ни слова. Да автор забыл, поди, о чем здесь речь. Не забыл. Пусть и читатель примет к сведению, что врач-лечебник - не то, что крестьянин-единоличник. Лечебное дело - труд коллективный, а у коллектива всегда есть руководитель. Совершенствование лечебно-диагностической помощи согражданам определяется далеко не только

личной жизненной позицией каждого из врачей, но и рамками, в которых врач удерживается руководством. А руководство-то формируется не столько усилиями членов коллективов (от месткомов и советов трудовых коллективов осталась одна труха), сколько избирателями, то бишь самими пациентами. Так что, уважаемый пациент, прежде критики бесплатной медицины вспомни, кого ты выбрал во главу администрации. Каков твой избранник, таков и его подчиненный организатор здравоохранения. И так ниже, ниже до твоего лечащего врача. Однако здесь речь идет не о нравах в обществе вообще, а о нравственной основе лечебного дела, на которую посмотрим ка еще с одной стороны.

4.1.4. Творцы и соавторы. Лечебное дело - труд не только коллективный, но и жестко подконтрольный. А какая собственно отрасль народного хозяйства не подконтрольна? Такова уж участь любого предприятия в пределах государства с любой формой собственности, - предприятия обязаны отчитываться за свою деятельность. Принципиальным отличием лечебных учреждений от иных предприятий является несоизмеримо большая доля рабочего времени, расходуемого непосредственными т.с. производителями (в данном случае врачами) на всякие записи. Никакой инженер, работающий на производстве, не исписывает столько бумаги, сколько это делает рядовой врач лечебного учреждения. Отцы-разработчики современной отечественной лечебной технологии внедрили формы текущей документации (история болезни) с благой целью. Одно из главных исходных предназначений истории болезни - быть источником информации для выбора оптимальных методов диагностики и лечения. Но очень скоро история болезни и прочие медицинские документы превратились в источник сведений для оценки качества работы и персонала, и всего учреждения...

Стоп! Стоп! Тебя, автор, опять занесло. Ну какое отношение имеет медицинское бумаготворчество, пусть порочное, к нравственности в лечебном деле? Нравственность формируется, укрепляется, разрушается не сама по себе, а в связи с условиями межличностных отношений. Составление медицинской документации - одно из таких условий. Попробуем выяснить его важность.

Нравственность лечащего врача напрямую отражается и в качестве его работы, и в количестве им исцеленных. В принципе на это и только на это должно тратиться время квалифицированного, нравственно безупречного специалиста. Отвлечение его рабочего времени на иную деятельность соответствует определенному числу пациентов, оставленных без медицинской помощи. Врач это понимает и стремится до минимума сократить время на писанину. Такое стрем ление отражено в тоннах бумаги, исписанной обоснованиями необходимости

сократить врачебную писанину. Почему же не рвется этот порочный круг? Основа его прочности именно в переориентировке исходного предназначения медицинской документации для научного анализа в предназначение ее для оценки лечебного дела и его исполнителей. А

можно ли в принципе оценивать работу врачей и лечебных учреждений без анализа историй болезни? Можно. Но при этом,

во-первых, нужно принять иные критерии оценки, а, во-вторых, не обойтись без согласия оценщиков на их личную ответственность за оценку, на принятие ими обязанности обосновывать свою оценку иными (кроме истории болезни) критериями. Это самое "во-вторых" и является тем стержнем, который обеспечивает нерушимость, неистребимость врачебной писанины. Теперь видна связь с нравственностью? А если еще вспомнить, как формируются кадры начальников-проверяльщиков? Но среди врачей, каждый из которых по совместительству писарчук, умников достаточно. Потому попытки сократить время на писанину продолжаются и не без успехов. Компьютеризация лечебного дела в таком плане очень перспективна. Она способна развернуть использование медицинской документации в сторону ее исходного предназначения для научного анализа. Но начальники тоже не дураки. Они соображают, что компьютеризация, внедряемая снизу, сводит к минимуму возможности фальсификации документов. Историю болезни, написанную вручную, можно сто раз по разному переписать. Когда же переписываются истории болезни? Т.е. когда фальсифицируются документы? Это имеет место, когда в первичной истории высвечиваются промахи или нескольких специалистов, или руководства. Компьютерные версии историй болезни не перепишешь, т.к. записи в них всегда блокируются, имеют защиту против редактирования после внесения ее в базу данных. Потому и тормозится внедрение вычислительной техники на низовых уровнях. Как ни относись к узаконенным формам медицинской документации, последняя пока остается важнейшим источником сведений для оценки работы и персонала, и учреждений. Но персонал, особливо который у руля, оценивается сверху и по иным критериям.

Одним из таких критериев является показатель прогресса в заведении. Это рацпредложения, патенты, научные публикации. В последние годы стало престижным для начальства иметь ученую степень. Как реализуется такой престиж: назначение в начальники остепенившихся на стороне или остепенение доморощенных начальников, пусть читатель сам разглядит вокруг себя. Здесь остепененные на стороне обсуждаться не будут. Поскольку данная глава освещает нравственные основы карьеры, то и обговорим остепенение как фактора карьеры.

Перед обсуждением этой темы не лишне определиться в ответах на 2 вопроса. Вопрос первый: "Для чего вообще нужны ученые степени?" Вопрос второй:"Откуда появилась тенденция предпочитать руководителя со степенью?" Ответ на первый вопрос пока отложим. Второй же вопрос напрямую связан с обсуждаемыми здесь нравственными проблемами. Судя по упомянутой раньше статье "Парад нулей" задолго до шестидесятых годов двадцатого столетия в Отечестве внедрена такая система комплектования начальственных должностей, что на всех уровнях оказывалось все больше начальников без достаточного интеллекта. Тем не менее на самом верху нашлись персоны, встревоженные угрозой безопасности Родины со стороны доморощенной Глупости. Очевидно, что устранение такой угрозы

представилось неотложным. В неотложной ситуации разве успеешь отобрать перспективную молодежь и из нее слепить умное начальство? Более оперативно эту задачу авось решим, выбрав руководителей из заведомо умной совокупности. А как выявить этих умников? Да по наличию ученой степени. Неужто ученые советы пропустят дурака через процедуру защиты диссертации? Если у Него хватило ума выявить и доказать связь между применением пестицидов и патологией беременности, то наверняка Он не подкачает и в решении организационных вопросов трудовой деятельности коллектива. Железная логика. Что уж говорить о непричастности к ней Большого Ума, если факт расширения остепененности среди начальства налицо. В прежние времена мы гордились непревзойденным числом врачей на 1 тысячу сограждан, теперь предмет народной гордости - число ученых

среди администраторов. Не так давно даже верховная власть была укомплектована почти одними академиками. Результаты налицо.

"Нужно учесть и состояние современной медицинской науки, где

четко налажено производство диссертаций, ничего общего с наукой не имеющего. Способов - тьма, вплоть до плагиата и покупки дипломов." Ну что тут еще добавить к этим словам профессора Оноприева В.И., взятым из его повести " На грани жизни и смерти". Газета КУБАНЬ СЕГОДНЯ N 300 (864) от 30 ноября 1999 г., стр. 3.

А может начальники в своей массе стали умнее? А как же? Что ни коллективная публикация, то с фамилией начальника. Сольных публикаций авторов-начальников не встретишь. Заботы по руководству не оставляют времени для самостоятельных исследований. Зато Шеф с высоты своего авторитета вносит неоценимый вклад в научные разработки подчиненных. Как же его не включить в число соавторов? В соавторы навязываются не только учрежденческие, но и отраслевые начальники, вернее, авторитеты. Последнее слово звучит современнее. Вот выдержка из обращения писателя Н.З. Бирюкова к Н.С.Хрущеву: "Из тех, кто стоит на пути у Демихова, в первую очередь надо назвать академика Вишневского и профессора Кованова. И тот, и другой навязывали Демихову свое соавторство и получили отказ." Цит. по Навроцкий В. "В защиту имени Демихова". М. Г. N 46 от 18.06.99. Стр. 15.

Но нашлись же мужи, которые поддержали Владимира Петровича?Чтобы да, так нет. Всесоюзное совещание 1957 года по итогам исследований пересадки органов и тканей ходатайствовало перед МЗ СССР об организации соответствующего института. Академик Бакулев этому воспрепятствовал и доконал отечественного самородка.

Мы прикоснулись к биографиям представителей различных типов уважаемых в Отечестве персон. Нравственный облик Владимира Петровича Демихова вряд ли интересен для данного обсуждения, мало знаем о нем. Вечная ему память.

В аспекте обсуждаемой здесь темы более интересен Александр Александрович Вишневский. Представитель уважаемой династии,

академик и прочая. Допустим, с соавторством В.П.Демихова промашка вышла. Но академиком-то он стал не как соавтор, а как творец. Его широкий интеллект отлично проявлялся в различных

докладах, которые мне довелось слушать. При сравнении известных деталей его карьеры с нравами современной научной поросли проявляются определенные параллели. Обговаривая их придется вернуться к отложенному выше вопросу: "Для чего вообще нужны ученые степени?" Вернее лучше спросить так:"Каковы мотивы научной работы?" Закономерна досадливая отмашка:"Ну что ты пристал с дурацкими вопросами? Какая разница? Был бы результат". Результат - важный фактор. Но мотивация стремления к важному результату еще важнее. За научными изысканиями ради карьеры, ради благосклонности начальства следует как минимум горечь откровений проф. В.И.Оноприева, а как максимум гибель сопутствующих талантов, как в случае с В.П.Демиховым. Свою склонность к брюзжанию автор показывал и раньше. Не пора ли хоть что-нибудь порекомендовать? Автор Поляков, а не Машковский. Этот опус не рецептурный справочник, а отражение попытки спровоцировать Умников к размышлениям лицом к широкообзорному зеркалу.

4.1.5. Достоинства Начальника. А при чем тут пациенты?

Должность руководителя, - это не только высокий оклад, преимущества в доступе к иным благам цивилизации, власть, но и ответственность. Соотношение значений этих компонентов в лечебном деле также существенно отличается в сравнении с иными отраслями даже в пределах системы здравоохранения. Это отличие определяется главным образом влиянием лечебного дела на продолжение или сокращение жизни - высшей ценности. Руководство коллективом лечебного заведения означает суммирование на плечах начальника груза юридической и административной ответственности подчиненных. Но это не основной груз. Куда тяжелее груз моральной ответственности. Этот груз на плечах руководителя имеет свойство не суммироваться относительно плеч подчиненных, а умножаться. Факт

закономерный, поскольку начальник обязан быть грамотнее и опытнее подчиненных, и извинительные промахи последних руководителю не прощаются. Максимум ответственности за жизнь пациентов на плечах заведующих лечебно-диагностическими отделениями больниц. С повышением ранга должностей соотношение между весом каждого вида ответственности существенно смещается в сторону преобладания ответственности административной. Как это отражается на карьере, читатель домыслит сам. Здесь же будет продолжено обсуждение условий формирования морального климата в лечебном отделении с акцентом на нравственный облик руководителя, как на одно из таких условий. Стоит начать с процедуры отбора кандидатов в руководители. В предыдущих параграфах отчасти анализировались некоторые общие вопросы карьеры. Этап заведующего отделением в карьере нуждается в более детальном обсуждении хотя бы потому, что заведующие лечебно-диагностическими отделениями больниц составляют наиболее массовую часть из всего медицинского начальства. Кто из ординаторов перспективен для выдвижения в заведующие? Выдвижение ради избавления здесь опустим. Профессионального мастерства тоже касаться не будем. Поскольку обсуждаются проблемы нравственности,

интереснее поговорить о личностных особенностях кандидатов. Чтобы ординатор согласился стать заведующим (силовые назначения здесь не анализируются), факторы, упомянутые в первых строках данного параграфа, должны укладываться в следующую формулу: оклад + власть + преимущественный доступ к иным благам => юридическая + административная + моральная ответственность. "Как? И это все?" - возмутится читатель-заведующий. Конечно не все. Таким перечнем аргументов, без авторитета, трудозатрат, семейного фактора и пр. решено ограничиться в целях упрощения. Сопоставив приведенную выше формулу с личностными качествами и возможностями ординаторов выбрать из них руководителя вряд ли составит труда. С этой же позиции вырисовываются и контуры будущего нравственного облика заведующего-новичка. За перевоплощением ординатора в заведующего следуют изменения аргументов той же формулы. Эти

изменения могут приводить только к преобладанию левой части, т.к. преобладание справа приводит к отказу от заведования, что не является здесь предметом обсуждения. Преимущества слева достигаются прежде всего за счет власти, а затем за счет обоснованного перекладывания административной и юридической ответственности со своих начальственных плеч на плечи коллег, нынешних подчиненных. Нравственные аспекты такой ситуации в более детальном освещении вряд ли нуждаются. Но надо ли торопиться с осуждением начальника, который после вступления в должность стал закручивать властные гайки и накладывать дополнительный груз ответственности на бывших равных себе коллег, нынешних подчиненных? Ответ вытекает из дальнейшей практики. А практика в лечебном деле - это прежде всего судьба пациентов. Вдумчивый читатель не нуждается в дальнейшем обсуждении этого вопроса.

4.2. ЗаРПлата, приработок и прочая.

Карьерный рост у большинства коллег ассоциируется в основном все-таки с сопутствующим ростом получения материальных благ. Преимущественное значение среди последних имеют деньги. В современном Отечестве это преимущество доходит не только до приемлемых, но и до общественно опасных пределов. Такой сдвиг неизбежно задевает нравственные особенности лечебного дела и потому также является предметом настоящего обсуждения.

4.2.1. За Работу Плата.

2 заглавные буквы в первом слове названия раздела вставлены, чтобы отметить отличие смысла этого слова от традиционного понимания слов "заработная плата". Неприемлемо низкие должностные оклады врачей и комплекс связанных с этим общественных явлений заставляют законотворцев регионального и федерального уровня учреждать разнообразные способы увеличения денежного содержания специалистов бюджетных учреждений. Кроме

того Закон часто закрывает глаза на отступления от себя, допускаемые администраторами ради повышения доходов своих сотрудников.

Только перечисленного выше достаточно, чтобы соискатели рабочих мест в лечебных учреждениях проявляли минимальный интерес к должностному окладу и тщательно оценивали иные кормушки при желанной должности. Мало того, форму неписанного закона приобретает обязанность врача после приема его на работу (за прием на работу) расплачиваться с благодетелем или сразу долларами, или отдавая какое-то время свой оклад. Велик ли интерес к величине последнего в таких условиях? Потому слова "За Работу Плата" означают не то, что работник получает, а то, что он отдает. Везде ли такова ситуация? Конечно нет. Откровенно криминальные заведения не обсуждаем. В хозрасчетных учреждениях с контрактным принципом оплаты труда нет необходимости в теневой бухгалтерии. Она процветает только в бюджетных учреждениях, но касается далеко не всех специалистов. Да и к одинаковым специалистам в разных учреждениях отношение различно. Еще осталось влияние местных традиций, нравственных принципов давнишних авторитетных сотрудников и т.п. Современная профессиональная ориентация выпускников лечебных факультетов играет не последнюю роль в формировании потоков обновляющих естесственную убыль специалистов. В Краснодарском крае на рубеже веков штаты одной из самой высокооплачиваемой специальности анестезиолог-реаниматолог укомплектованы чуть больше, чем наполовину. В родовспомогательных учреждениях их и того меньше. Анкетирование анестезиологов показало, что большинство из работающих в 1998 году пришло в свою специальность около 1985 года. То, что раньше приходило в анестезиологию мало - понятно: тогда штатных должностей было меньше. А сейчас почему не идут в анестезиологи-реаниматологи? Пусть читатель сам поищет ответ. Да и оставшиеся разбегаются. Число сотрудников отделения экстренной и плановой консультативной помощи краевой больницы (анестезиологов-реаниматологов) за последнее десятилетие 20 века сократилось

почти наполовину. При этом льготы этим специалистам шире, чем предусмотрено законом. Глядя на такую ситуацию не трудно представить мизерность оценки труда врачей. Благо, еще остались энтузиасты, дающие возможность недальновидному верхнему начальству сглаживать углы. Во всем массиве начальственных забот сглаживание углов из-за дефицита кадров требуется не так уж и часто. Специальностей с недоукомплектованным штатным расписанием раз, два и обчелся. Изобилие врачей, тиражированных вузами еще в советские времена, пока сохраняется. Рычаги управления кадровыми потоками еще обеспечивают прикорм. Подчиненные (подконтрольные) лекари - народ сообразительный, сами без вымогательства платят дань. К тому же они вольны выбирать: деньги, ящик-другой продукции местного производства или классное курортное обслуживание в любое время и без никакой бухгалтерии. Само собой разумеется, что низкие врачебные оклады (а зачем собственно их повышать?) являются более, чем достаточным, обоснованием взятия денег от пациентов врачами стационаров, от врачей стационаров врачами амбулаторий, поставляющих пациентов, а от всех первичных производителей

медицинских услуг их непосредственным начальникам и далее по восходящей в доме, который построил Джек. Более детальное

разъяснение связи изложенного в этом параграфе с нравственными принципами можно получить непосредственно от автора.

4.2.2. Равенство работы - это еще не равенство приработка.

Эти страницы не предназначены для детального обсуждения проблем, связанных с оплатой врачебного труда, хотя происхождение их имеет и нравственные аспекты. Здесь представляется достаточной только констатация факта осознания государственным руководством необходимости перестройки в здравоохранении. За сим осознанием появились предложения о переходе на новые механизмы хозяйствования, прогрессивные в сущности попытки реорганизации. Во всех этих процессах просматривается стремление к оптимизации отношений между трудом и оплатой. Мизерные результаты хороших

начинаний вполне закономерны и соответствуют уровню интеллекта руководства, принципы формирования (комплектования) которого не только не изменились, но и преднамеренно сохраняются незыблемыми. Генетически обусловленная способность Глупости к самосохранению многократно мощнее вялого стремления Ума загнать свой антипод в угол, ограничивающий инициативу дураков. Вопреки дискредитации прогрессивных начинаний, отказа от них и шараханиям от одного метода реорганизации к другому (дуракам в суете вольготнее) сохраняется хоть какая тенденция к легальному повышению оплаты врачебного труда. Не касаясь впечатлений, которые эта тенденция производит на самих врачей, малость обсудим одну из форм сверхокладовой заработной платы. Речь пойдет о так называемом приработке в лечебно-диагностических отделениях. Происхождение приработка, его величина - не предмет обсуждения. В данном случае более интересно его конечное распределение. Отсутствие четкого регламента с одной стороны позволяет руководителям в пределах учреждения оперативно перераспределять расход этих денег. Факт для учреждения полезный. Но это же обстоятельство позволяет тому же руководителю пользоваться приработком, как рычагом власти. Степень полезности последнего обстоятельства определяется не однозначно. Она связана с нравственной позицией и начальника, и каждого из подчиненных. Какова эта связь, пусть читатель домыслит сам. Автор же предпочитает ограничиться напоминанием, что важнейшим механизмом поддержания нравственных норм в коллективе является гласность. Обеспечить последнюю способен только организованный коллектив. Одно дело, когда коллектив организован для решения задачи, за что отвечает начальник. И совсем иное отношение к организации, угрожающей начальнику. Гласность - это угроза любому начальнику, а не только жуликоватому. Современность показывает много примеров использования фрагментов из широкой гласной информации во вред вполне прогрессивным руководителям. Потому и нравственно безупречные руководители

стремятся поменьше светиться. Организация подчиненных сотрудников, порядочных далеко не поголовно, такому начальнику

тоже без надобности. Самое популярное среди начальства препятствие попыткам сотрудников (сограждан) организоваться с любой целью - недоверие сотрудников друг к другу, а главное к организатору. Знаем мы этих организаторов: только всплыл - сразу гребет под себя. Приработок - безотказное средство возбуждения межличностных недоверий в коллективе. Инструкций к такому средству не требуется. Досадно, что условия современности побуждают использовать безнравственный метод и для достижения благих целей. И трудный выбор более важного теперь вряд ли может быть обоснованным.

4.2.3. Прочая кормушка. Место красит "человека".

Если рассматривать карьеру, как перемещение специалиста от одной должности к иной, желанной, то не обязательно искать в продвижении по должностным этапам соответствие с ростом должностного оклада. А поскольку существующие в настоящее время даже очень высокие должностные оклады в отечественных лечебно-диагностических учреждениях могут покрыть только очень скромные семейные расходы, то и вообще любые карьеристские замашки врачей-лечебников не могут мотивироваться желанием повышения должностного оклада. Очевидно, что мотивация карьеры иная. Процедура выбора специальности в соответствии с призванием и дальнейший профессиональный рост здесь уже обговаривались (вторая глава). Четвертую главу предполагается завершить обсуждением связи карьеры с получением материальных благ помимо должностного оклада и возможного в учреждении легального приработка. Вряд ли нужно доказывать, что у врача есть возможность получать вознаграждение за свой труд помимо оклада и приработка через учрежденческую кассу. Что это за вознаграждения? Насколько они согласуются с гуманистическими нравственными принципами?

Персональный врач, - читай лейб-медик. Лет эдак 10 назад таковых можно было по пальцам пересчитать. Они приставлялись только к

высшим государственным чиновникам и не очень афишировались. Их доступ к благам жизни представить можно, но все равно мало кто из коллег им завидовал. При всех достоинствах персональных врачей (а отбирали туда людей, достойных по всем статьям) от их положения все-таки попахивало холуйством. Автор не знаком ни с одним из таких особ, но со стороны наблюдал и их, и их общение со своими бывшими сокурсниками (сотрудниками), слушал отклики последних. Эти воспоминания и являются основой для изложенного выше рассуждения. Может быть оно ошибочно. Современных персональных врачей числом побольше. Они еще больше затенены, при чем тенью служит и легальное трудоустройство. Частая связь таковых медиков с криминалом исключает необходимость обговаривать нравственные аспекты их деятельности.

Внекассовые вознаграждения манят и из широко доступных бюджетных учреждений. Представляются заманчивыми, привлекающими к себе карьерные потоки как некоторые учреждения, так и некоторые должности. Привлекательность таких точек определяется вовсе не их местом в штатной структуре системы

здравоохранения. Народная молва в этом плане куда важнее, т.к. она поддерживает обильный поток пациентов. Избыток пациентов для авторитетного учреждения заставляет каждого из них подкреплять свое стремление рублем. Поток таких рублей многократно превышает фонд заработной платы врачебного персонала, потому последний и готов пренебречь зарплатой ради устройства на такое престижное место. Что кого красит в таком случае, объяснять не надо.

5. НРАВСТВЕННАЯ ОСНОВА

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. В первых четырех главах обсуждались черты персонального нравственного облика врача-лечебника на всех его жизненных этапах с ориентиром как на его профессиональное совершенствование, так и на карьеру. Разделение этих ориентиров разумеется условное.

Взаимоотношение врача с коллегами и пациентами рассматривалось тоже через призму его личных интересов. Для представления нравственной характеристики всего лечебного дела не лишне обговорить еще и общепринятые, по крайней мере довольно распространенные, в коллективах, в учреждениях нравы. Они вряд ли могут считаться персональными, потому что жестко связаны с конкретными локальными обстоятельствами и не меняются со сменой персонала. Живучесть местами встречающейся явно порочной организации работы обусловлена стремлением персонала оградить себя от репрессий за возможные дефекты специализированной помощи. При этом в учреждении укоренилось убеждение, что дефектов при таких условиях работы никак не избежать. А основой основ для большинства организационных пороков в лечебных заведениях является скудность материального обеспечения лечебно-диагностического процесса, усугубленная скудностью интеллекта, задействованного в руководстве больницами.

5.1. Какое там обследование? Лечить надо.

Любая больница является учреждением, в котором решается множество разнонаправленных вопросов. Лечебное дело - только один из них. Потому руководитель больницы, под названием ГЛАВНЫЙ ВРАЧ, лечебные вопросы сам не решает да и представление о них чаще имеет самое общее. Это обстоятельство вряд ли подлежит осуждению. Так в Отечестве давным давно заведено. Для организации лечебно-диагностической работы в больнице предусмотрена специальная должность, именуемая в просторечии начмедом. Это заместитель главного врача. Исходный порок, мешающий совершенствованию лечебно-диагностического процесса, в отсутствии у начмеда независимых полномочий распоряжаться деньгами, предназначенными для обеспечения диагностики и лечения. Все больничные деньги в одних руках, т.к. это удобно для системы

контроля (об иллюзии власти, якобы прилагаемой к казенным деньгам здесь речи нет). Если организатор лечебно-диагностического

процесса во всей больнице не распоряжается деньгами, предназначенными для этой цели, то что уж говорить о врачах в лечебных отделениях. Здесь не обсуждаются всякие левые деньги (спонсорство, взятки, покровительство и пр.), которые в последние годы позволяют умным лечебникам развивать их дело на пользу общества. Нравы в коллективе вырабатываются долгими годами и меняются далеко не синхронно со сменой обстоятельств.

5.1.1. Чем меньше известно, тем легче оправдаться.

Представим типичную ситуацию в одном их отделений ЦРБ, в котором еще не обосновался расторопный организатор, способный с помощью влиятельного (всемогущего) благодарного пациента модернизировать свое заведение соответственно возможностям бездефектной работы. Пока что здесь такие условия, в которых, как не крутись, где-нибудь срыв произойдет. В качестве такого срыва рассмотрим предотвратимую гибель пациента.

Я - лечащий врач пациента, который может умереть, организую свою работу с оглядкой на трагический исход. После такого исхода грядут проверки, среди задач которых выявить дефекты, разработать меры недопущения их впредь, совершенствовать работу,.. ну и прочая. Меня лично заденет та из задач проверки, решение которой предусматривает репрессии против виновника, т.е. меня - лечащего врача. Я знаю, что вообще репрессий не избежать, но и знаю также, что диапазон их строгости распространен от степени, имеющей для меня чисто символическое значение до опасности ломки всей жизни. Потому закономерно мое стремление обеспечить представление моей минимальной вины. О перекладывании части вины на других, пусть виновных не меньше меня (сотрудник скрыто от меня схалтурил, начмед допустил дефект в организации, главврач не купил давно требуемое и т.п.), здесь речи нет. Это в конце концов для меня же не безопасно, а, самое главное, - безнравственно. Здесь-то обсуждается

нравственная основа. Потому минимизацию моей вины надо обеспечивать иными способами. Наиболее популярный способ - представить трагический исход, как неожиданный, не предвиденный. О катастрофе ничего не предвещало. А чтобы такие предвестники не смог обнаружить никакой варяг из проверяльщиков, в истории болезни должно быть отражено минимум симптомов, которые могут хоть о чем-то свидетельствовать. Мой идеал - минимальное отражение диагностики в документах. Но как же лечить, не обследуя? Почему же не обследуя? Речь ведь идет не об отказе от обследования, а о минимуме результатов обследования в истории болезни. Мало того, не редко диагностических мероприятий выполняется больше необходимого, и история болезни наводняется лишней информацией. Конечно такие сведения не только не помогают разобраться в оценке здоровья пациента, но еще и мешают. Эти помехи адресованы как раз всяким проверяльщикам. А для себя - лечащего врача - я собираю диагностических сведений, сколько требует моя квалификация. Но ведь это непорядочно. Такая непорядочность меньше непорядочности шельмовать меня за промахи, в предупреждении которых моя роль

далеко не главная. Но махинация с недообследованием настолько прозрачна, что разоблачить ее не составляет труда. А кто будет разоблачать-то? Начальство? Так оно к моим (формально) промахам само причастно. Варяги? Среди них, слава Богу, мало любителей топить коллег. Они не хуже меня знают корень зла. Ну, ладно, круговая порука - у нас не экзотика. Нужна ли такая махинация? В качестве ответа излагаются события проверки трагического исхода. Из истории болезни следует, что до необратимого состояния никаких тревожных признаков не замечено. Кто же будет отрицать возможность случаев не типичной клиники, аномального действия лекарств и т.п. Это в элитных больницах можно глубоко обследовать, а в условиях нищей ЦРБ как распознаешь всякие отклонения? Да и в многопрофильном заведении такие случаи довольно редкие. Опыта нет. Надо ли казнить лекаря так строго? Учтем. Закажем у верхнего начальства недостающие средства. Постараемся не повторять.

Как правило механизм щажения причастных к трагедии срабатывает. Родичи воспринимают потерю, как влияние перста Судьбы, а Администрация, как издержки кризисной ситуации. Бывают и эмоциональные взрывы в сознании губернаторов:"Как? За год в регионе умерло полсотни родильниц? Да что вы там делаете? Пасть порву! В угол поставлю!" Эффективность известна, как впрочем и подоплека, - не предмет для данного разговора.

Качество лечебно-диагностического процесса в провинциальной больнице определяется не только лечащими врачами, их непосредственным начальством и региональной медицинской администрацией, но и службой консультантов, вызываемых из регионального центра. Такие специалисты, работая (пусть эпизодически, но достаточно продолжительно) с пациентами провинциальных больниц, знают обстановку в них не хуже местных кадров. Известно, и это подчеркивается. при общении консультантов с администрацией больниц, что в большинстве случаев доминирующую роль при смертельном исходе играют дефекты диагностики, точнее, ошибочная оценка состояния больного. Тем не менее в административных решениях, к которым побудила смерть больного, всегда на первом месте мероприятия лечебные, а не диагностические. Никто не возражает против утверждения, что диагностика всегда много дешевле лечения, а лечение невпопад из-за ошибок диагностики - это вообще прорва, где пропадают последние финансовые резервы лечебного дела. Попытки убедить начальство всех уровней в приоритетности совершенствования диагностического компонента лечебного дела всегда глохнут, как в вате или тонут, как в трясине. Причина такого скрытого противодействия содержит 2 основных компонента. Первый, хотя и менее важный - финансовый. Расходы на лечение как правило безвозвратные. Как фактически использовались лечебные средства, проверить не просто. Второй компонент с нравственностью связан еще крепче. Дело в том, что диагностическое оснащение и организация диагностики всегда на

виду. В них, как в зеркале, и профессионализм, и чистоплотность. Потому, чем скуднее и чем путанее зарегистрированная информация

о больном, тем заманчивее возможность объяснить (оправдать) трагический в перспективе исход непосильными предпосылками или фатальностью. Это выгодно и начальству с "позвоночными" подчиненными низкой квалификации, и исполнителям, не очень стремящимся за такую оплату труда к самосовершенствованию. Диагностика обречена на дефективность при наличии хотя бы одного звена в административной вертикали, не заинтересованного в прозрачности. Диагностическая мониторная аппаратура ломается, а стандарты организации диагностического процесса не соблюдаются. Словом "обречена" вовсе не утверждается фатальная безисходность. Просто необходима заинтересованность ВСЕХ звеньев. Как ее обеспечить - предмет иного разговора. Достаточно напомнить о кнуте и прянике.

5.1.2. Стандарт - это насилие.

Предыдущее повествование свидетельствует, что получение врачом денег мимо кассы - не только не единственный, но даже вряд ли основной дефект его нравственного облика. Мало того, из доложенного выше можно заключить, что коллеги не редко вынуждены отступать от соблюдения норм нравственности ради собственной безопасности. А в такой ситуации их не только нельзя осуждать, но надо даже жалеть. Подобное утверждение имело бы хоть какое обоснование, если бы отступление от нравственных норм сочеталось с самокритикой, с досадой за невозможность иного поведения или, того лучше, с попытками вернуться в нравственные пределы. К сожалению, продолжительное да еще и коллективное отступление от нравственных принципов начинает восприниматься как норма. А это вряд ли заслуживает сострадания. Собственно никакого страдания-то и нет. Это пациенты страдают. Им коллега, отступающий в порядке самозащиты от нравственных норм, сочувствует. Чем не нравственная плата за отступление от нравственности?

Та-ак. Не лишне бы автору и объясниться после такой иронии, являющейся в сущности попыткой бросить тень на своих коллег.

Проблема безопасности, профессиональной защиты врача-лечебника в случаях конфликтов с пациентами и их родичами, а также с начальством становится все более актуальной и уже сейчас достойна пространного обсуждения. Здесь она будет обговорена только отчасти и в связи с обсуждаемым предметом - нравственной основой лечебного дела. Поскольку важнейшей чертой нравственного облика врача является его отношение к пациенту, то и стремление врача обезопаситься рассмотрим через призму интересов этого самого пациента. Прежде всего прикинем, так ли уж необходимо жульничать с минимизацией диагностических сведений в документах. Нет ли иных способов оградиться от незаслуженного шельмования? Как такие проблемы решаются за бугром? Что, при их модерновом оснащении срывов не бывает? Бывает, и готовность к ним постоянно совершенствуется и оформляется через различные виды страхования. Страхуются и врачи, и пациенты. При чем все понимают, что при самом совершенном оснащении врач в борьбе с недугами не всесилен.

Утвердилось также понимание, что для данного уровня оснащения допустимы лечебно-диагностические мероприятия в строго определенных границах. Такой допуск оформляется в стандарт. Стандартизация медицинской помощи оказалась приемлемой и для пациентов, и для врачей без их конфронтации с взаимным доверием и прозрачностью взаимодействия. С учетом того, что даже в экономически богатых странах различные лечебные учреждения все равно оснащены не одинаково по своим возможностям, а к стандартизации склонны все, возникло предположение о полезности стандартизации и в отечественном бедном здравоохранении. Пусть наши стандарты будут приспособлены к нашим же условиям. Эта проблема активно обсуждается на многих форумах и нигде не встретила своего отрицания. Но попытки внедрить протоколы (стандарты) медицинской помощи увязают, как в болоте. При этом наиболее отчетливо проявляется сопротивление начиная с уровня

администрации многопрофильных больниц и выше. Что, главные врачи отказываются внедрять стандарты в своих заведениях? Чтобы да, так нет. Ну не настолько же они глупы, чтобы дуть против ветра. Есть ведь навалом способов опорочить метод или представить его пока неприемлемым в наших специфических условиях. А специфика-то в нищете материального оснащения в сочетании с нищетой интеллекта руководства. Только, если работа в условиях "без ничего" все-таки доступна стандартизации, то стандартизация глупости не возможна в принципе. Интеллектуально серенькие начальники все-таки способны сообразить, что принятый ими стандарт заставит постоянно напрягаться для поддержания его (стандарта) условий. Это перебор. Потому и сопротивляются активно, но с попытками скрыть сопротивление стандартизации. Да дьявол с ними, с начальниками. Еще 2 десятилетия назад в статье "Парад нулей" разъяснено, кто в эти начальники идет. Мы ведь обсуждаем здесь нравственность, которая почти не стыкуется со словом "начальник". А непосредственные производители медицинских услуг (каково звучит?), лечащие врачи тянутся ли к стандартизации? Держи карман шире. Зачем эти рамки? Это насилие над принципом индивидуального подхода. Но ведь можно же хоть попытаться сократить осложнения в лечебном деле? Я попытаюсь, - на меня же все шишки и полетят, инициатива-то наказуема. Это дуракам с инициативой проще, - они толстокожие. А я без стандартизации в случае назначения виновным подлизнусь к начальнику, он меня и прикроет лучше всякой профессиональной общественной организации.

Здесь не Словакия с обществом Васила Демидова.

В заключение пусть читатель сам определяет степень нуждаемости коллег в сочувствии за их вынужденное отступление от нравственных принципов.

5.2. Участковый и семейный.

Собираемый в настоящее время урожай поведенческих склонностей тружеников в лечебном деле выращен из семян,

посеянных лет 25 - 30 назад. Здесь обговариваются вопросы нравственности врачебного состава, хотя они касаются всех участников лечебно-диагностического процесса. Если обсуждать нравственные пороки на примере получения денег за медицинскую помощь непосредственно из кармана в карман, то не лишне напомнить, что такая форма приработка начала внедряться с уровня младшего медперсонала (за утку - рубль, за подправку постели - трояк и т.п.). И параллели можно проводить. В шестидесятые годы XX в. упразднена 3-ступенчатая система обслуживания больных в больничных палатах, когда должности санитарок (их называли нянечками) совмещены с должностями уборщиц. Это было время бума строительства светлого будущего с изобилием рабочих мест и приоритетом оплаты труда производителей материальных ценностей. Описывать ситуацию в здравоохранении, как "непроизводственной" отрасли нет нужды. При всей строгости относительно "не трудовых" (не через кассу) доходов администрация больниц даже пальчиком погрозить не могла оставшейся в отделении единственной санитарке за рубли из дрожащих рук больного. Потом такой приработок стал распространяться вверх. К концу семидесятых годов в общественном сознании утвердилась расценка услуг от санитарок до руководства системой регионального здравоохранения. Механизм взяток на верхних этажах здесь не обговаривается. Была ли реакция государства? А как же ж? Адекватная ли? Ну, конечно. Только адекватная не ситуации, а интеллекту чиновников. Взятка - преступление. Преступников к ответу. Всех взяточников? Кто же останется?

Зачем всех? Устроим показательные процессы, чтоб другим не повадно было. Эффект известен. А на рубеже тысячелетий за десяток лет после смены паровоза что-то изменилось? Наверно дело не в рельсах, а в том, кто на них.

5.2.1. Я Вас не заболел.

Бедняга заболевший, еще не просвещенный в деталях процесса избавления от хвори, но знающий, что в Отечестве лечение пока в основном бесплатное, и что начальный его этап в амбулатории, туда первым делом и обращается. Внутри теплится надежда, что хворь не надолго, отлежусь под амбулаторным присмотром и вернусь в строй. В большинстве случаев благодаря целебной силе природы, естесственному механизму саногенеза с легкой правкой участкового врача надежда больного сбывается. Но большинство - это далеко не все. Из оставшегося меньшинства исключим опытных хроников. Они в конце концов находят способ общения со своим лечащим врачом, удовлетворяющий обоих. Для данного разговора более интересен пример хроника начинающего. Он во-первых раздосадован не сбывшейся надеждой на скорое выздоровление. Во-вторых постепенно перегружается сомнениями относительно компетенции своего лекаря. Ему никак не хватает времени (минуты амбулаторного приема

ограничены) для более подробного обсуждения с врачом своего состояния. Он делает неуклюжие и неудачные попытки проконсультироваться еще у кого-то. Растерянность усугубляет страдания и никак не способствует исцелению. А читатель-то после этих строк склонен заподозрить врача в черствости, в бездушии и прочая. Пусть такое подозрение не помешает нам влезть в шкуру врача. Он конечно понимает переживания своего пациента и даже планирует при первом же просвете в напряженной рабочей рутине подробнее объясниться c ним. Но наступление просвета все откладывается, а затевать деликатную беседу с пациентом при наличии очереди перед кабинетом опасно из-за вероятного эмоционального срыва, что будет еще хуже. А какой повод для деликатности? Их два. Первый. Пациент обреченный хроник. Он достиг ремиссии, которая не позволяет гарцевать, как раньше, но не исключает вполне сносную жизнь при некоторой перестройке привычек. В поликлинику можно такое-то время не ходить. Чтобы убедить в этом раздосадованного пациента, нужно времени больше, чем отведено для амбулаторного

приема. Второй. Амбулаторно с хворью не справиться. Но ведь в стационар без взятки не возьмут, а сказать напрямую об этом нельзя, и намеки в суете до сознания не опытного пациента не дойдут. Дни проходят, пациент хнычет все настырнее, а просвета все нет. Чтобы оттянуть следующий визит этого бедолаги, выписывается рецепт на дефицит. Пока найдет, пока попьет, - авось посветлеет для деликатного разговора. А может и без меня - врача - все образуется. Бывает так, но бывает и иначе. Дефицит найден, употреблен, а претензии к здоровью остались, и никак не оправдать истраченные в аптеке деньги. Какая может быть крайность? Брань пациента, обида врача, последнюю автор иллюстрирует однажды подслушанной фразой:"Что Вы ко мне пристали? Я Вас не заболел!"

5.2.2. Куда пойти? Куда податься? Кашпировский, Чумак и дядя Вася.

Реорганизация отечественного здравоохранения на рубеже тысячелетий предусматривает предоставление пациенту свободы выбора для себя лечащего врача. Собственно такой выбор возможен был и раньше по знакомству, протекции, за деньги и т.п. Для основной массы больных ситуация с обретением такой свободы практически не изменилась. Здесь не место обосновывать это утверждение ссылками на организацию работы поликлиник. Да и не нужно этого делать, т.к. перед необходимостью выбора себе врача больные были поставлены куда раньше либерализации этого дела. В сущности ситуацией с такой необходимостью закончено изложение предыдущего параграфа. Автору представляется не лишним обговорить развитие событий после столкновения эмоций недовольного больного и обиженного врача. Основа-то конфликта нравственная. Его могло бы не быть удержи себя любой из участников в рамках приличия. Опустив поведение больного задержим внимание на враче. При всей напряженности текущей работы он не должен забывать, что доверительность в общении с пациентом предусматривается его должностными обязанностями. Конфликт с

пациентом более значим, чем временный разлад порядка амбулаторного приема. Тем не менее такие конфликты происходят, хотя с опытом в лечебном деле быстро вырабатываются навыки их предупреждения. В излагаемой здесь ситуации будет предупрежден следующий конфликт, а данный уже состоялся. Пациент, не довольный своим лечением в растерянности пытается найти иной способ исцеления. Тут рушатся даже очень твердые материалистические убеждения с исходно скептическим отношением ко всяким не официальным целителям. А из сообщений близких, подкрепленных СМИ, рождается надежда на помощь со стороны экстрасенсов, хиромантов, колдунов и прочая. До столичных Кашпировского и Чумака не добраться. Но оказывается, что в ближайшей округе давно пользует болящих некий дядя Вася. Чем опять обращаться к этим грубиянам в поликлинике (а там суета, присесть негде, уборщица толкает грязной шваброй, запахи...), уж лучше заплачу дяде Васе, авось поможет.

5.2.3. Да им семейный врач нужен.

Нарастающая неудовлетворенность граждан их обеспечением медицинской помощью заставляет государственное руководство искать способы купирования этого недовольства. Наряду с попытками совершенствования имеющейся технологии лечебно-диагностического процесса демонстрируются поиски новых форм организации лечебного дела. Любой прогресс требует устранения имеющихся недостатков и внедрения методов, наделенных преимуществами, достоинствами, отсутствующими прежде. Закономерно стремление начать перестройку с первого этапа лечебного дела, т.е. с амбулаторного звена. Нельзя не считать благими высказывания медицинского начальства о желании устранить из первого уровня лечебной работы максимума казенщины. Предполагается организовать амбулаторную работу так, чтобы по крайней мере соединить на врачебных участках обслуживание взрослых, детей, беременных. Такую работу первично должен выполнять врач общей практики, именуемый семейным врачом. О

семейных врачах много говорится, их даже стали готовить в вузах, но сколько-нибудь разностороннего обсуждения этого новшества, критического его разбора пока не было. Автор не может с достаточным обоснованием высказаться по всем вопросам учреждения службы семейных врачей, да они просто и не вмещаются в обговариваемую здесь проблему. Обращает на себя внимание противоречие между желанием устранить нравственные пороки действующей пока амбулаторной службы с одной стороны и неизбежностью с другой стороны в практике семейных врачей условий, которые эти же пороки наверняка усугубят. Одна из предпосылок отступления от нравственных норм общения врача и пациента - зарплата врача. А ведь семейных врачей должно стать больше, чем участковых, поскольку каждому из них придется более детально вникать в быт своих пациентов. Прибавьте сюда решение акушерских, педиатрических проблем, а еще гигиена ... Вряд ли от сокращения (не полная ликвидация) числа участковых педиатров и

акушеров будет получена достаточная экономия для достойной оплаты труда семейного врача. Может речь идет только о семейных врачах для денежных тузов? Они и так существуют де факто, нравственные аспекты их деятельности здесь не обсуждаются. Здесь не затрагивался вопрос о качестве первичной врачебной подготовки, хотя дефекты этого качества и дефекты нравов связаны напрямую. Так что, есть надежда подготовить более разносторонне семейного врача за то же время, что и для подготовки врачей, выпущенных раньше? А направления в стационар с укоренившейся традицией оплаты больным своей госпитализации? Ведь все это не регламентировано законом, а следовательно содержит зерна, из которых вырастут джунгли конфликтов между семейными врачами и врачами стационаров. Даже принимая во внимание только одни нравственные проблемы вряд ли стоит решаться так перестраивать лечебное дело на федеральном уровне без предварительной многолетней обкатки в 1 - 2 регионах

5.3. Частный лекарь - Касьян или Мавроди.

Из всего, что здесь было обговорено, получается, что предпосылки зарождения нравственных пороков в лечебном деле видны, с какой бы стороны не рассматривать эту проблему. Прямо или косвенно к отступлению от нравственных норм не редко причастны деньги. Порочное финансирование системы здравоохранения, в том числе лечебного дела, дает повод расплодившимся ныне реформаторам утверждать неизбежность отказа от системы бесплатной медицинской помощи. Они игнорируют и факты наличия такой формы здравоохранения в традиционно капиталистических государствах (Великобритания), и факты пороков, хоть и иных, в странах, где лечебное дело является одной из форм частного предпринимательства. К рубежу тысячелетий в отечественном здравоохранении накоплен кое-какой опыт медицины хозрасчетной. Некоторое представление о моральных аспектах платной медицинской помощи на основании упомянутого опыта составить все-таки можно.

5.3.1. Первые ласточки. Замыслы и провалы.

Учреждения, предназначенные для оказания медицинской помощи за деньги, у нас на родине были всегда. В любом областном центре были хозрасчетные поликлиники, не говоря уже о стоматологических кабинетах. Закономерно возражение, что советские хозрасчетные поликлиники были теми же государственными учреждениями с теми же пороками организации работы. Отождествлять их с частными больницами нельзя, и это утверждение автор оспаривать не собирается. Советские хозрасчетные лечебницы здесь упомянуты с с целью сопоставить их материально-финансовое обеспечение с таковым же, применяемым к не государственным лечебным заведениям, зародившимся в начале перехода от развитого социализма к системе базарной экономики. Без такого сопоставления вряд ли можно четко представить нравственные особенности работы в отечественных платных лечебных заведениях на рубеже тысячелетий.

Мало вероятно, что кто-то обоснует ненужность анализа начального опыта частной лечебной практики, в том числе ее нравственных аспектов. Период зарождения лечебных учреждений вне государственной системы здравоохранения совпал с максимумом интенсивности разрушительных явлений в отечественной экономике. В таких условиях быстрая гибель многих из только что возникших не государственных лечебных заведений никого особенно не удивила, да и мало кого огорчила. Выжили только те из них, которые получали хорошую подпитку, наверняка не согласующуюся с буквой закона, который и сам по себе разваливался на глазах. Ситуация легко понимаемая. Сущность ее в неравноправном положении государственных и не государственных больниц. Первые обеспечивались из государственных закромов т.с. натурой (лекарствами, едой, машинами и пр.). А вторые все это покупали. Вспомнив темпы тогдашней инфляции обойдешься без более детальных объяснений. В общем, провал первых попыток развернуть наряду с частными производственными предприятиями учреждения платной медицинской помощи вовсе не доказывает полную бесперспективность этого дела. Пора вернуться к нравственности. В самом замысле постепенного зарождения и развития альтернативной системы медицинской помощи вряд ли можно найти семена нравственных пороков. И не аргументированный спор о допустимости или преимуществах системы платной медицинской помощи родит не больше истины, чем ее могут поведать шелестящие на ветру ветки. Но куда важнее этого спора обсуждение мотивации отстаивания той или иной формы лечебного дела. В Отечестве есть достойный пример не государственного лечебного учреждения - корпорация "Микрохирургия глаза". Оснащение, организация работы, эффективность - все высший класс. Как тут не порадоваться? Ведь достигнута вершина совершенства лечебной помощи, пусть хоть и узко специализированной. Что мешает подобным способом развернуть все лечебное дело? Оказалось, что успехи федоровского учреждения сопряжены с нарушением нравственной основы лечебного дела.

Представить обоснование броска этого камешка в огород "Микрохирургии глаза" можно из следующих жизненных картинок. Идею государственного финансирования не государственных глазных центров неоднократно излагал сам профессор Федоров. В принципе она не сложная: государство, оценив лечение типичных случаев глазных болезней, соответственно оплачивает лечение таких же случаев в глазных центрах. На самом деле, какая разница, кому платить. Талантливый организатор, получивший эти деньги, распоряжается ими так, чтобы его сотрудники были заинтересованы в оптимальном использовании всего, что есть в заведении. В результате и зарплата высокая, и учреждение прогрессирует. Правда, есть неброские детальки. Пример. Из района в глазное отделение областной больницы приезжает старушка с катарактой. Приняли, убрали мутный хрусталик, а заодно и гипертоническую болезнь полечили. Так ведь и должно быть. Мы же руководствуемся принципом лечить больного, а не болезнь. В глазном ли, кожном ли

отделении пациент должен получить лечение и основного, и сопутствующего заболевания. Все расходы учитываются. В результате стоимость лечения катаракты включает и затраты на лечение у части больных гипертонической болезни, болезней пищеварительной системы и пр. Теперь рассмотрим тот же пример, но применительно к не государственным глазным центрам. Пациенты поступают на стацлечение только с направлением врача из системы "Микрохирургия глаза". При этом заранее оговорена неизбежность интервала между первичным осмотром и датой госпитализации. Очередь - ничего не поделаешь. После первичного осмотра слепой старушке назначается дата госпитализации. В радости от предстоящего прозрения мелкие издержки просто не замечаются. В качестве неизбежных мелких издержек пациентка обязуется до госпитализации в глазной центр пролечить свою гипертоническую болезнь, что и выполняется. В конце концов старушка бесплатно, только с дополнительными затратами времени (пустячек) прозревает. Все довольны, особливо "Микрохирургия глаза". Государство

расплатилось. Кто там считает копейки, выделенные глазному центру и для лечения сопутствующих болезней? И у кого там возникнет нездоровый интерес к вопросу, почему один курс лечения гипертонической болезни упомянутой старушки оплачен из кармана налогоплательщиков фактически дважды: в терапевтическом отделении перед госпитализацией в глазной центр и частично в самом глазном центре? Вот так со старушки по копейке - и лошадку купили. Они, вишь, богатые, потому работают рационально. Не долго правда богатели. В развале государства трудно самому не развалиться. По федоровскому рецепту были попытки приватизации и иных лечебных учреждений. Но дорога ложка к обеду. Первые ласточки, предвещающие разрастание системы платной медицинской помощи, почти все передохли. Узаконенная платная медицинская помощь выживает только в сфере тех специальностей, в которых без крупной взятки о квалифицированном лечении и мечтать нечего.

5.3.2. Как обеспечить поток пациентов?

Какие бы препятствия не возникали при расширении системы платной медицинской помощи, число предназначенных для этой цели лечебных заведений увеличивается. Возникающие при этом формы общественных отношений неизбежно оказывают влияние на нравственный климат во всей отечественной системе здравоохранения. Обсуждая нравственные проблемы, не обойтись без выделения особенностей предмета обсуждения, характерных с одной стороны для владельцев, а с другой - для исполнителей. Автор проработал всю жизнь в стационарных лечебных заведениях, потому обсуждение представленной здесь проблемы будет продолжаться на примере частного стационарного лечебного заведения. Обсуждение нравственности - вообще процесс деликатный, потому что при этом прямо или косвенно затрагиваются детали личной жизни, оглашение которых не безразлично. Когда речь идет о нравах в огромной отрасли с сотнями тысяч причастных к ней, то общее бремя некоего

характерного для всей отрасли порока, разложенное на плечи всех сотрудников, вряд ли значимо будет давить каждого. Каково обговаривать подобную проблему, задевающую немногочисленную братию, читатель способен сам оценить. Автор взялся за это не безопасное, по крайней мере не благодарное дело только после многолетнего обдумывания. Мне не известны научные обобщения последствий дружеских поддержек или предательств, благородства и подлости, бескорыстия и стяжательства. Все это излагается только в художественной литературе, сведения из которой не могут служить доказательством или опровержением тому, что здесь обсуждается. Да и цель автора - не доказать нечто, а привлечь внимание к теме, которую он считает актуальной. Я убежден, что нельзя достичь желанного уровня совершенства лечебного дела только материально-финансовыми подпитками, даже самыми обильными. Существенная часть этих подпиток уже сейчас должна быть направлена на усиление идеологической, воспитательной работы в лечебном деле. Это не означает призыв к раздаче пряников за самоотверженный труд, хотя и не исключает ее. В подпитке нуждается прежде всего пропаганда гуманистических нравственных принципов, кропотливая работа по выявлению и популяризации случаев работы коллег в соответствии с высокой нравственностью. Не менее достойно затрат и выявление корней, а еще лучше зерен, из которых вырастают нравственные пороки. Автор смеет надеяться, что его затея будет хотя бы минимальным вкладом в борьбу с нравственными пороками. Возражения всему, что здесь изложено, вполне ожидаемые. Авторы, мотивация и аргументы возражений хорошо просматриваются. Разделив, как сказано в первом абзаце этого параграфа, нравственные аспекты платных лечебных заведений на нравственность владельцев и нравственность исполнителей, сосредоточим основное внимание на первой части. Что касается нравственной основы непосредственных участников лечебно-диагностического процесса в частных больницах, то в сравнении с государственными заведениями там есть только одна характерная особенность. Поскольку пациент за свое лечение все

платит (при чем дороговато) в кассу и таких пациентов далеко не изобилие, постольку ни у кого даже мысли не возникает о какой-то расплате из кармана в карман. Остальные стороны производственных отношений в частных больницах в общем сопоставимы с больницами государственными. Работа владельцев-руководителей частных больниц, в том числе условия формирования их нравственного облика, в сравнении с руководителями государственных учреждений имеет свои особенности. Основная особенность - работа во имя прибыли. Прибыль определяется потоком пациентов их составом: дешевых и затратных поменьше, дорогих побольше. Что такое дешевый и дорогой пациент, читатель сам в состоянии сообразить. Автор знаком с опытом работы трех платных стационарных лечебных заведений: родильный дом, детская больница и гинекологический стационар (таково название на щите у входа). Сведения об обстановке в этих учреждениях получены из многолетнего общения с их сотрудниками, а также из публикаций в СМИ. Отсутствие информации

документальной (а как она могла быть автором получена?) допускает некоторое искажение деталей, что вряд ли существенно отразится на представлении нравственного облика обсуждаемых персон. При наблюдении за представленными здесь учреждениями просматривается связь между их судьбой и потоком пациентов. Платный роддом приказал долго жить вскоре после своего рождения. Самое придирчивое разбирательство вряд ли смогло бы выявить значимые отступления от нравственных принципов в организации его работы. Даже если бы позже не была запрещена приватизация родовспомогательных учреждений, крах платного роддома был предопределен. Условия выживания платного родильного дома - не предмет данного обсуждения. Здесь идет разговор о нравственности. Относительно упомянутого здесь родильного дома соблюдение нравственных принципов организации его работы было заведомо гибельным. В соответствии с такими принципами плата за родовспоможение не должна была существенно отличаться от не гласной таксы, в соответствии с которой женщины расплачивались в

бюджетных роддомах. Естесственно, этих денег не хватило для покрытия всех расходов в условиях нарастающей волны инфляции и без государственной поддержки. Вскоре родильный дом опять стал бюджетным. Приватизирована одна из детских больниц. Ее многопрофильность предопределяла наличие среди маленьких пациентов и детей, лечение которых не требовало значительных затрат, и детей, лечение которых очень дорогое. Последние были представлены тяжелыми гематологическими больными. Соответствующее отделение являлось региональным гематологическим центром. Ну какую прибыль могли обеспечить несчастные родители обреченного чада? То, насколько качественное лечение тяжелых гематологических больных детей можно было обеспечить на деньги, отпускаемые приватизированной больнице государством, в комментариях не нуждается. Как и следовало ожидать, последовали реорганизационные мероприятия, в результате которых не только распалась больница, но и крупный город лишился детского гематологического центра. Оставшаяся часть больницы вернулась под бюджетное крыло в другое сооружение. Кстати, это сооружение было спроектировано и построено для целей, далеких от медицины. В последствии оно реконструировалось и было занято городским обсервационным роддомом (в просторечии - сифилятник). Позже под крышу этого дома вернулись-таки дети со злокачественными заболеваниями крови. Насколько ситуация соответствует нравственным принципам, пусть читатель судит сам. Накапливает практический опыт гинекологический стационар. В общем, организация его работы в соответствии с основным предназначением - получением прибыли - не сопровождается нарушениями нравственных принципов. Приемлемый поток пациентов обеспечивается и ценой лечения, которая существенно не отличается от взяток в бюджетных заведениях, и качеством лечебно-диагностического процесса. Последнее обстоятельство обеспечено значительными затратами владельца на обустройство и оснащение

больницы, ориентированными на перспективу. Какие тут могут быть упреки относительно нравственной основы?

5.3.3. Допустимы ли в принципе частные больницы? Содержание последней главы дает основание считать, что автор находит в системе частных лечебных учреждений меньше пред- посылок к нравственным порокам, чем в больницах бюджетных. Для частных больниц, по крайней мере, не характерно получение персоналом денег, о которых он не может говорить открыто. Но при анализе лечебного дела нельзя ограничиваться обсуждением только межличностных взаимоотношений врача и пациента. Оценка персональной лечебной работы является составной частью оценки поддержания здоровья нации и популяции вообще. А это обстоятельство предполагает преемственность между составными частями системы лечебно-профилактической помощи. Такая преемственность заложена в саму идею системы государственного здравоохранения. В сущности и частные больницы, даже узко специализированные не должны действовать изолированно от принятого государством комплекса мероприятий по сохранению здоровья граждан. Теоретически. Но ответом на любую заявку пациента частной клиники подлечить одновременно и сопутствующую болезнь будет вероятнее всего отказ:"Вот удалим Вашу миому, заживет, выпишем домой, и потом Вы о своей гипертонической болезни поведаете участковому терапевту". Хотя возможен и другой вариант. В договор о лечении в частной клинике по поводу миомы включается обязательство этой клиники и касаемо лечения гипертонической болезни. Соответственно меняется и плата за лечение, при чем надбавка должна быть больше расчетной цены лечения гипертонической болезни вне гинекологического стационара (транспорт, консультации вне рабочего графика и пр.). О гарантии эффективности такого лечения вряд ли стоит говорить. В итоге будет выбор наверняка в пользу отсрочки лечения сопутствующей болезни. Не меньше вопросов к организации реабилитационных мероприятий

после лечения в частных больницах. Ну и какая здесь связь с нравственностью? Прямая. Касаемо преемственности и реабилитации руководство современных отечественных частных больниц обречено обманывать своих пациентов. Хотя такой обман выглядит вполне респектабильно. Внимание пациента. сосредотачивается на преимуществах интерьера и ухода в частной больнице, отвлекается от сопутствующей патологии и грядущих реабилитационных проблем. Последние скорее всего представляются как неизбежные издержки, которые просто нужно переждать. Затуманить сознание пациента, не очень сведущего в медицине, - дело не сложное. Но сам-то врач, знает, что положено лечить не болезнь, а больного с его и основным, и всеми сопутствующими заболеваниями. А после курса стационарного лечения следует курс реабилитации. Игнорируя (даже без протеста пациента) эти обстоятельства, разве он не допускает отклонение от нравственных норм? Вполне ожидаемо возражение:"А что это автор представляет нарушение принципа последовательности,

преемственности и комплексности как порок, характерный только для частных больниц?" Действительно, и в государственных поликлиниках (да и в стационарах) является скорее правилом, чем исключением, когда специалист в своем кабинете пользует пациента от сих до сих. В большинстве случаев это сходит с рук, но иногда заканчивается и трагедией. В 1999 году погибла женщина, лечившаяся по поводу головных болей и в ЛОР-отделении (гнойный синусит), и в отделении беременных (токсикоз). На вскрытии обнаружено гнойное поражение оболочек и головного мозга. Такой сепаратизм много лет назад привлек внимание организаторов регионального здравоохранения. Даже придумана новая форма медицинской помощи - СКАЛ. Это аббревиатура слов Специализированное Комплексное (по другой версии - Курсовое) Амбулаторное Лечение. Смысл этой системы вряд ли нуждается в дополнительном объяснении. Хотя два слова-соседа СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ и КОМПЛЕКСНОЕ в сущности состоят в противоречии. Это противоречие вскоре еще усугубилось приставками к аббревиатуре СКАЛ: гастро-СКАЛ, нейро-СКАЛ, пульмо-СКАЛ и

т.п. В итоге ситуация скатилась до обычной поликлинической. Так что же, здесь какие-то нравственные принципы нарушаются? Судите сами. Я страдаю от болей в животе да еще и шнурки на ботинках завязать не могу из-за прострелов в бедро при наклонах. Шнурки-то еще терпимо, могу и в туфлях походить, а вот живот болит после каждого обеда. Хоть с голоду помирай. Иду в гастро-СКАЛ, между делом и о шнурках упомянул. Хороший врач попался, гастрит сразу распознал, эффективное лечение назначил и даже в нейро-СКАЛ направил. Жаль, что процедуры по времени неудобно распределены. Мне бы полежать, но надо в другой кабинет. А там своя запись, своя очередь. Так много работы у этих бедных докторов... Нужны еще иллюстрации? В кого эти камни нацелены? В лечащих врачей или выше? Как ни крути, без совершенствования организации лечебного дела нравственные его пороки не искоренить. Но в число организаторов должны отбираться кандидаты после жесткого интеллектуального тестирования. В современном Отечестве именно позвоночная Глупость на административной работе сеет сорняки нравственных пороков. Нравственные пороки в лечебном деле еще усугубляют склонность нации к вырождению, запущенному внемедицинскими факторами. Это означает, что обсуждаемая проблема затрагивает вопросы, выходящие за пределы здравоохранения. "Пока мы не поймем, что депопуляция русского народа напрямую зависит от его нравственно-эмоционального состояния,.. стремительное сокращение численности населения будет продолжаться," - эти слова академика РАЕН И.А.Гундарова [цит. по В.Савков, ВРЕМЯ ПОЛУРАСПАДА НАЦИИ, С.Р. N 22 24.02.2000], надеюсь, являются веским подтверждением того, что затронутая мною проблема достойна обсуждения. А право на существование имеет любая форма (бюджетная, платная) лечебного дела, если будут соблюдаться основные принципы национального здравоохранения..

100

КОНЕЦ ПУТИ.

Жизнь - мгновенье. Еще свежи в памяти абитуриентские переживания, вплотную за ними вспоминается первый пациент в самостоятельной врачебной практике, из глубин памяти эпизодически всплывают случаи профессиональной деятельности в перемежку с бытовыми сценами. Все это накладывается на современность, сопоставляется. В конце концов накладки оказываются не сопоставимыми: эпидуральный катетер из-за дрожащей кисти попадает в просвет иглы не с первого раза, так же ведет себя кончик нити по отношению к игольному ушку, а разрезвившись в отпуске с удивлением и досадой соображаешь, что подъем разгибом на перекладине не выполним из-за боли в плечевых суставах. Все это огорчительно. Но Мать Природа предусмотрительно заложила в каждого его долю оптимизма. Последний позволяет перекрывать огорчения телесной старости удовольствиями приобретенной мудрости. Предупредительная почтительность сотрудников, известность за пределами рабочего места и места проживания отвлекают от надвигающейся телесной немощи, расширяют перспективу, поддерживают бодрую форму. Тем не менее под пристойной оболочкой размножаются червячки сомнений: праведно ли жил, так ли уважительны ко мне ближние, как изображают? И никакая респектабильная оболочка не является критерием отсутствия под ней упомянутых червячков. Как же разрешаются такие сомнения? Разрешимы ли они в принципе? Автору представляются вероятными три варианта итогов. Оптимально. В течение жизни соблюдались нравственные принципы. Принципиальность не помешала выростить детей, обеспечить им достойную самостоятельность. Среди ближних и сотрудников не было таких, чьи запросы как-то ущемлены из-за твоей принципиальности. В результате к финалу не останется никаких предпосылок для сохранения сомнений в праведности прожитых лет. Жизнь заканчивается со спокойной душой. Вряд ли такой вариант может быть массовым. Более вероятен вариант финала жизни, когда

101

остаются и сомнения в собственной праведности, и упреки ближних за их невзгоды из-за твоей твердолобой принципиальности. Ты волей-неволей ищешь у себя в памяти доказательства собственной невинности или хотя бы обстоятельства, смягчающие вину. Такие сомнения вряд ли полностью купируются с последним "Прости". Они наверняка отмечаются ближними при кончине. Из генеральной совокупности таких явлений и родилось общественное представление вечных мук ада. Тем более не устранимой является горечь последних осознаваемых минут, если нравственными принципами ты пренебрегал преднамеренно. Утверждения закоренелой сволочности с отсутствием склонности к раскаянию уместны только по отношению к лицам невменяемым, несостоятельным психически, находящимся за пределами данного обсуждения. Горечь раскаяния вероятно отсутствует и в случаях не осознаваемой грядущей кончины, когда предсмертное состояние осознается не более, чем временное, хоть и тяжелое, нарушение здоровья. В этом плане реаниматологи, на руках у

которых умирают все больше сограждан, облегчая страдания умирающих, оберегая их от горечи осознаваемого конца, вряд ли играют общественно полезную роль.

Обговорив некоторые нравственные аспекты финала т.с. "отъезжающих" не лишне посмотреть с этой же позиции на "провожающих".

Самым наглядным критерием оценки нравственного облика участника похоронной процессии является результат сопоставления его прощальных слов (действий) с таковыми прижизненными. Любой без особого напряжения может извлечь из памяти примеры несопоставимости того, что было при здравии, с тем, что показано на похоронах. Какую коррективу вносит результат такого сопоставления в оценку нравственного облика "провожающего" тоже представить не сложно.

102

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. НУ И ДО ЧЕГО ДОГОВОРИЛИСЬ?

Представитель вряд ли многочисленного племени любознательных, обративший внимание на не броскую обложку со странным названием НРАВСТВЕННАЯ ОСНОВА СОВРЕМЕННОГО ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЛЕЧЕБНОГО ДЕЛА, не удостоив внимания фамилии автора, может быть пробежит глазами по первой и последней страницам. Это довольно типичная картинка у прилавка книжного магазина. Резкими выпадами в ничей адрес современности, что на первой странице, сейчас никого не удивишь. Каждый может чирикать, как хочет. Потому последняя страница призвана сыграть решающую роль в привлечении читательского внимания к обсуждаемой здесь проблеме. Поскольку книжка адресована ограниченному кругу интеллектуалов, постольку в ее заключительной части не гоже расхваливать перспективу удовольствия от прочтения и остальных страниц. Здесь уместнее рекомендация читателю глянуть на мгновение в зеркало не захлопывая открытый томик. Речь идет не о зеркале, отражающем степень небритости, а о взгляде на себя со стороны, взгляде на себя, бегущего со смехом за порхающей бабочкой, на себя, чинно несущего букет цветов в первый класс, на себя, обиженного неожиданной подножкой друга, на себя, гордого за Родину первого космонавта, а также за флаг и гимн в заключении олимпийских игр, на себя, убитого горем от безвременной кончины близкого человека, на себя, хранителя последней на дежды. Пусть хоть на мгновение вернется память, а за ней представится твое, Читатель, место в окружающем, место реальное и место желанное. Если после этого будет желание прочесть еще несколько страниц, наверняка их содержание окажется сопоставимым с эпизодами из твоей памяти. Не стоит однако расчитывать на захватывающий сюжет. Это не роман о Штирлице. Представленное здесь чтиво предназначено для потребления малыми порциями с повторным пережовыванием. Впрочем и это авторское утверждение не претендует на звание истины в последней инстанции.

103

Так до чего же в конце концов здесь договорились? Что автор доказал, израсходовав столько бумаги? Не доказывать прописные истины - задача автора. Спровоцировать спор об обстоятельствах обыденных (об, об.., об..,), и из-за обыденности представляемых, как норма, - вот главная здешняя задача. Нельзя причислять к норме все, что часто встречается. Любому интеллектуалу не сложно сделать вывод из сопоставления безнравственной обыденности и общей обстановки в Отечестве. Но этого мало. Далее должны следовать примерка нравственных принципов к себе, сопоставление своего отражения в зеркале с ближними, осознание значимости собственной деятельности или бездеятельности (последняя в среде мыслителей-теоретиков более важна). Потом наверняка с языка сорвется Слово, был бы только рот не на замке. Вероятно, для кого-нибудь из прочитанного выплывут детали его портрета. Пусть не сдерживают свое раздражение обиженные. Авторские синяки от брошенных камней все же менее значимы, чем молчаливое сожительство земляков со всякой сволочностью. Прорастут ли посеянные здесь зерна? Будут ли ростки только словами, или последуют дела - предугадать не дано.

Птичка выпорхнула, ее полет теперь направляется иной рукой.

POSTSCRIPTUM

За годы "неопубликованности" рукописи колесо опыта в утекающих водах сделало некоторые новые наработки. Накопились дополнительные факты, проявились иные акценты, а с ними и желание дополнить текст несколькими замечаниями.

С переменами в отечестве сместились нравственные ориентиры в сознании, а в практике прежние исключительности все больше становятся обыденностью. В параграфе 1.2.4 заявлено о противопоказаниях к назначению на руководящую должность типов Чегоизволите. Основная причина таких противопоказаний, как отмечено в параграфе 4.1.5, в неспособности Чегоизволите суммировать, а тем более умножать на себе груз ответственности за своих подчиненных. Тем не менее в начале нового тысячелетия в среде

104

отечественных медицинских начальников Чегоизволите расплодились, что грибы после дождя. Рассуждения о причине такого факта за пределами данной повести. Здесь обсуждаются только нравственные проблемы назначений Чегоизволите в начальники. Вполне ожидаемо нетерпеливое упреждающее возражение: "Да какая это проблема? Пусть у них нет инициативы, зато они исполнительные. Инициативы свыше достаточно. Подскажут. А прогрессу никакая безинициативность не помеха. Пусть прогресс малость припоздает, зато смирный меньше дров наломает. Ведь в лечебном деле главное - не навредить". В этих формально логичных, гладких возражениях есть зазубринка. Для Чегоизволите только такая инициатива не интересна, которая не касается верхнего босса. И совсем иное отношение к событиям, касающимся влиятельных особ, даже напрямую не причастных к должностной иерархии. Чегоизволите на должности медицинского начальника ожидает пользу или вред и от государственного чиновника, и от богача, и даже от их близких. И

инициативного интереса к действиям подчиненного медперсонала, пользующего таких особ, у Чегоизволите в избытке. Избыток переливается не только через пределы внутреннего распорядка. Тут и границы криминала теряют четкость. Крахмальное цветное белье под очень важным организмом по соседству с застиранными штопанными простынями на рядовой койке - это мелочь в сравнении с изобилием сильнодействующих и наркотических медикаментов, концентрируемых вокруг болящей Особы, с пренебрежением правилами использования этих лекарств. "Но ведь лекаря-исполнителя никто не вправе принудить к нарушению руководящих документов!" А никто и не вынуждает. Вместо принципиального отказника всегда найдется покладистый. Докторов-то вона сколько наштамповали. Штаты не укомплектованы? Да они раздуты запредельно. Вот перейдем на 5-дневные курсы стационарного лечения, штаты и сократятся. Тогда и укомплектованность состоится. "Можете жаловаться." Именно так сказал Бирон Берингу сократив в 100 раз заявку последнего на парусину перед Камчатской экспедицией.

105

Протест, хотя бы только внутренний, против Чегоизволите вполне может распространиться и на антипатичных сотрудников, которым формально можно приписать некоторое внешнее сходство с Чегоизволите. А, если такой сотрудник рядовой да еще не склонный к конфликтам, то он обрекает себя на критику со стороны раздражительных коллег с гипертрофированной принципиальностью. Такая критика вряд ли уместна. Рассудительным, заинтересованным в спокойной деловой обстановке третьим коллегам не лишне осадить "критикана", объяснив различие между "чего изволите" и покладистостью.

В отечественном здравоохранении, скудно оснащенном и лечебными средствами, и средствами доказательства эффективности лечения, покладистость сотрудников - непременное условие поддержания качества работы.

Пример.

В учреждении заведено начинать лечение острых респираторных заболеваний (в том числе пневмоний) с высокой температурой тела в отделениях реанимации. Приказ есть приказ. Кто же его будет оспаривать? Но как лечить? Реаниматологи знают, что острая гипертермия всегда сопровождается дегидратацией (высыхают). Потому традиционно в таких ситуациях лечебный комплекс включает в себя обильное питье. Дома это решается просто. Вот кухня с чайником. Знай себе - заваривай, запивай лекарства стакан за стаканом, лежи в постели и потей. А в лечебном заведении, тем более в отделении реанимации с его постоянной суматохой, какие там индивидуальные чайники. Но выход-то есть? А как же? Будем мы еще с чайниками возиться! Куда проще: поставь капельницу и купируй дегидратацию через вену.

У поступившего на работу в такое отделение грамотного ретивого реаниматолога этот метод вызывает вполне ожидаемый протест: "Легкие с малым кругом уже дискредитированы самой болезнью, а мы по этому самому малому кругу наносим дополнительный удар

106

массивной инфузией. К тому же качество инфузатов чаще всего не вполне безупречное. Зачем лить в вену? Пусть пьет. В принципе протест понятен. Но вытекающая из него реорганизация лечебного процесса может вызвать недопустимую дискоординацию сразу нескольких подразделений, включая продпищеблок и смежные отделения. А поскольку убедительно продемонстрировать преимущества такой реорганизации наверняка не удастся (в том числе и из-за сопротивления "аборигенов"), то в итоге получается только склока.

В отечественном нищем лечебном деле формальные несоответствия местных традиций прогрессу встречаются очень часто, и для их устранения требуется тонкая деликатность и покладистость, вовсе не одинаковая с "чего изволите". Твердолобое упрямство вряд ли полезно кому из персонала, зато наверняка вредит пациентам.

Комментарии: 3, последний от 16/03/2011. © Copyright Поляков Генрих Александрович (polakgen@mail.ru) Размещен: 20/10/2010, изменен: 20/10/2010. 210k. Статистика. Эссе: Публицистика		Ваша оценка:
Аннотация: Для объективной оценки системы современного отечественного здравоохранения не лишне предварительно осмыслить нравственную среду.

Поляков Генрих Александрович : другие произведения.

Нравственная основа современного отечественного лечебного дела