Аннотация: Звезда паллеативной медцины - аппарат ИВЛ
Обычно в наших мыслях о собственной смерти нет ничего, кроме желания убедиться в том, что мы живы.
Тот же подход и у дыхательной системы. Чтобы убедится, что она работает она начинает борахлить и давать сигналы SOS мозгу.
Зачем они ему?
Во-первых, мозг регулирует работу легких, а не сами легкие или сознание наше. Главный дыхательный центр человека находится в глубине головного мозга неподалеку от его перехода в спинной мозг. Это так называемый продолговатый мозг.
Во-вторых, дыхание бывает как произвольным, так и автономным, и отвечают за это опять - мозг. Иногда даже в одном цикле дыхания происходит разделение : автономный вдох и произвольный выдох.
В-третьих, отвечает за это разные участки мозга, где находятся нервные клетки, которые, подобно метроному, регулярно посылают импульсы, регулирующие активность дыхания, что обеспечивает спокойный равномерный ритм дыхания. Командный центр в продолговатом мозге связан нервными волокнами спинного мозга с дыхательными мышцами. Эти волокна на уровне третьего шейного позвонка отходят от спинномозгового канала, образуя правый и левый диафрагмальные нервы, которые спускаются через грудную полость к диафрагме.
В-четвертых, на уровне третьего шейного позвонка, находится нервный узел, ответственный за кровоснабжение мышц. Но из-за нарушения кровоснабжения возникают спазмы некоторых (или всех) мышц, ответственных за вдох, выдох, автономный или произвольный. Таже самая причина - остеохондроза. Т.е - промежуточная причина, разумеется.
В-пятых, в нервных окончаниях эпителия дыхательных путей размещается густая сеть рецепторов, реагирующих на раздражители. Нервы сообщают обо всем, что оказывает на них воздействие мозгу. В здоровом состоянии их чувствительные окончания защищены эпителием дыхательных путей, но, если он поврежден, окончания лишаются защиты, выступают над поверхностью и начинают реагировать на раздражения. В случае короновируса именно это и происходит - биологической мишенью этого вируса являются именно эпителиальные клетки.
Информацию о ритмах ддыхания и ритмах работы мышц дыхательный центр в первую очередь получает от так называемых хеморецепторов - датчиков, которые расположены на стенках аорты и в самом продолговатом мозге и которые реагируют на изменения содержания углекислого газа и кислорода в крови. Кроме того, в крупных группах мышц существуют датчики растяжения, передающие в мозг сигналы об усиленной деятельности мышц, чтобы тот повысил частоту дыхания. Возникает своего рода замкнутая цепь автоматического регулирования. При повышении активности мышц увеличивается расход кислорода для восполнения энергии, а за счет этого растет выработка углекислого газа. Совместно с другими отходами производства в мышцах, такими, например, как соединения молочной кислоты, углекислый газ вызывает повышение кислотности крови. Оба фактора - высокое содержание углекислого газа и изменение показателя рН - активизируют датчики в аортах и мозге, а тот, в свою очередь, увеличивает частоту импульсов дыхания. Диафрагма совершает более глубокие и частые движения, вследствие чего из организма выводится больше углекислого газа, а в него поступает больше кислорода.
Т.е дыхательный центр, на самом деле, буквально помешан на углекислом газе. Как бы ни был важен кислород для выработки энергии и поддержания жизнедеятельности органов, все датчики центра дыхания реагируют только на изменения концентрации углекислого газа и показателей кислотности крови, а также заботятся об удалении отходов. Колебания же содержания кислорода их абсолютно не волнуют, и на это есть веская причина: почти все процессы обмена веществ в организме протекают только при определенных показателях рН. Так что поддержание их стабильности - главная задача продолговатого мозга.
В-шестых, от самих легких тоже поступает информация в мозг, часть перерабатывается в подсознании произвольно, т.е не вытекающе из чего-нибудь с необходимостью автоматизма. Но вот раздражение, приводящее к рефлекторному кашлю, или нехватка воздуха воспринимаются напрямую, как и сигналы от органов чувств автоматически.
И, поскольку, информация, обрабатываемая подсознанием, влияет на другие функции организма, например на артериальное давление, сердечный ритм, пищеварение, потоотделение, между вдохом и выдохом, между произвольным и автоматическим возникает нарушение ритма. А начилось все это, напомню, с нарушения кровеснабжения и неправильной работы нервного узла в ответ.
Потеря организмом своего ритма жизни напоминает легенду о русалке Ундине: для обеспечения верности любимого, жившего на суше, она заколдовала его таким образом, чтобы в случае измены он утрачивал контроль над вегетативными жизненными функциями. Вегетативная система посылает нервные импульсы все части организма без исключения.
Чтобы было понятно насколько была оскорблена Ундина, отметим:
Вегетативная нервная система отвечает за процессы, происходящие в организме, которые сам человек контролировать не может. Это и дыхание, и сердцебиение, и сокращение мышцжелудка и кишечника, и выработка желудочного сока, и реакция зрачков на изменение освещения.
Иными словами, в зону ответственности вегетативной нервной системы входит функционирование отдельных органов и их систем, желёз, кровеносной системы, а также обменные процессы, контроль деятельности организма во время сна, восстановление после напряжённой работы и т. п.
Вот это то и надо лечить, а не сажать на ИВЛ, толку от которого только продлить жизнь на несколько дней.
Что лечить?
Вегетативный невроз. В зону ответственности вегетативной нервной системы входит функционирование отдельных органов и их систем, желёз, кровеносной системы, а также обменные процессы, контроль деятельности организма во время сна, восстановление после напряжённой работы... Это и сердцебиение, и сокращение мышц желудка и кишечника, и выработка желудочного сока, и реакция зрачков на изменение освещения, и дыхание. Соответственно, поскольку "наше" заболевание легких инфекционного характера, к лечению должен приступать невролог, желательно с пониманием иглотерапии, чтобы заставить правильно работать нервный узел, связанный с третьим шейным позвонком, а не этот вот злополучный для Италии ИВЛ.
Давайте посмотрим, что произойдет, если специально задать организму режим дыхания. Представьте себе, что человек не выполняет никакой физической работы, например, лежит в расслабленном состоянии. Вегетативная нервная система, как обычно "задает" оптимальный режим дыхания, наиболее подходящий для этих условий: редкое неглубокое дыхание. Однако человек усилием воли заставляет себя в этих условиях дышать глубоко и часто.
В этом случае, так как отсутствует дополнительное количество углекислого газа, связанное с физической нагрузкой, из организма будет вымываться тот газ, который постоянно растворен в крови. Кислотность крови уменьшится и ее рН-реакция сдвинется в сторону щелочности. В этих условиях гемоглобин практически не способен захватывать и переносить кислород. Возникнет парадоксальная ситуация: несмотря на, казалось бы, обилие кислорода в легких организм начинает испытывать сильное кислородное голодание.
Вот это и происходило с несчастными итальянцами. Впрочем не только с ними.
И первым попадает в это испытание самый чувствительный к дефициту кислорода орган - головной мозг. В качестве реакции он снижает интенсивность мыслительных процессов и начинает генерировать галлюцинации.
Но что может сделать нервная система против воли человека: он, сохраняя прежний режим дыхания, упорно продолжает разрушать естественный гомеостаз своего организма!
Теперь о том, каким образом можно нормализовать нарушенный рефлекс кашля. Но то, что существует принципиальная возможность манипулировать степенью возбудимости нервных окончаний, доказывают курильщики. Первоначальный рефлекторный кашель со временем исчезает, в противном случае все бы закончилось уже на первой сигарете. Обращает на себя внимание и еще один аспект, наблюдаемый у начинающих курильщиков: несмотря на сильный кашель, возникающий при курении первой сигареты, спазматического сужения бронхов практически не бывает. Все что нужно - рпздражение ацетилхолиновых рецепторов.
Ацетилхолин - один из самых недооцененных нейромедиаторов нашей нервной системы.
В стволе мозга существует ряд структур, выделяющих ацетилхолин, который поступает по аксонам в базальные ганглии головного мозга. Там есть свои ацетилхолиновые нейроны, чьи отростки расходятся широко по коре и проникают в гиппокамп.
Рецепторы ацетилхолина делятся на две группы - мускариновыеи никотиновые. Стимуляция мускариновых рецепторов приводит к изменению метаболизма в клетке через систему G-белков* (метаботропные рецепторы), а воздействие на никотиновые - к изменению мембранного потенциала (ионотропные рецепторы). Это происходит благодаря тому, что никотиновые рецепторы мышечной ткани связаны с натриевыми каналами на поверхности клеток.
Активируются эти рецепторы ацетилхолином, а также никотином, электричеством и ацетилхолинподобными агонистами. Или в самом - самом крайнем случае снятием проклятия Ундины. Но, почему то у врачей, борющихся сегодня с пневманиями "крайними" является ИВЛ и вентилятор, нагнетающий кислород.
Я вот сегодня смотрел интервью Юлии Латыниной с доктором из Нью Йорка Майклом Мирер. Он называл эту ситуацию Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) -Синдром полиорганной дисфункции (СПОН) - развитие недостаточности 2-х и более органов или систем органов. Под недостаточностью органа или системы органов понимают такое нарушение его функции, при котором поддержание гомеостаза (т. е. постоянства внутренней среды организма в физиологических пределах) невозможно без медицинского вмешательства. Под медицинским вмешательством понимают как медикаментозное лечение, так и применение аппаратных методов. Доктор Мирер так и говорил: потому и сажаем на ИВЛ - "невозможно без медицинского вмешательства". Потому что при синдроме полиорганной недостаточности наблюдается взаимное отягощение заболеваний, что приводит к значительно худшим последствиям, чем недостаточность каждой отдельной системы органов, которые его формируют. Другой причиной является взаимная поддержка недостаточности различных органов, т. е. формирование "порочных кругов", когда недостаточность одного органа приводит к недостаточности другого и уже недостаточность этого органа в свою очередь приводит или поддерживает недостаточность первого. Но на самом деле Механизмы развития синдрома полиорганной недостаточности не до конца понятны. Для их объяснения было предложено несколько гипотез (гипоперфузии кишечника, эндотоксиновая, митохондриальная, гипоксии тканей и др.), однако ни одна из них не является общепринятой. Мне же больше нравятся еории последовательного и параллельного развития синдромов системной воспалительной и компенсаторной противовоспалительного ответа. Почему? Потому, что исследования выявили активацию или супрессию 75% генов во время острого воспаления (так называемый "генетический шторм"), что свидетельствует о генетической детерминированности дальнейшей реакции иммунной системы. после развития воспаления (острого или хронического), независимо от его причины, происходит высвобождение супрессорных клеток, происходящих из костного мозга (MDSC). Их количество возрастает в два раза, в абсолютных цифрах, уже через 36 часов. от развития сепсиса, а активация происходит на 7-10 день, что вызывает развитие депрессии иммунной системы (супрессия ответа Т-клетками, "паралич" макрофагов). Что и обьясняет недостаточность иммунной реакции. И ставит вопрос ребром: "На кой хуй нужен ИВЛ и в каком смысле обьясняется высокая смертность в Италии нехваткой ИВЛ, если ИВЛ, положа горячую руку на холодное сердце врача, - это не из области невралгии, а из области паллеативной медицины.
А разве нет? Доктор Мирер так и сказал Латыниной: "с ИВЛ, но без вентилятора исход Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) - самый печальный на 100%, с вентилятором - 70%. За эти 30% мы и боремся".
Я только не понял понимают ли они "с чем борются", если для объяснения MODS было предложено несколько гипотез, а "свежие" исследования итальянских ученых о связи состояния гемоглобина в эритроцитах говорят о вреде ИВЛ?
Результаты исследования опубликованы в издании Hematology, Transfusion and Cell Therapy. Там метаанализ четырех исследований, которые разбирают связь состояния гемоглобина в эритроцитах и течение COVID-19.
Оказывается:
Коронавирус атакует гемоглобин в эритроцитах, который и ответственен за перенос кислорода в ткани. Он делает их неспособными транспортировать кислород к клеткам. аппараты искусственной вентиляции легких при тяжелом течении COVID-19 приносят больше вреда, чем пользы.
Считалось, что наиболее серьезное осложнение при COVID-19 - это острый респираторный дистресс-синдром. Суть его в том, что организм в борьбе с воспалительным процессом в легких выделяет много жидкости, так называемый экссудат. Жидкость накапливается в легких и кислород не может попасть в кровь в нужном объеме, что затрудняет дыхание пациентов.
Но теперь в свете новых исследований получается, что нехватка кислорода в организме и вызванная ею полиорганная недостаточность возникают из-за того, что коронавирус атакует гемоглобин в эритроцитах, который и ответственен за перенос кислорода в ткани. Спрашивается на хуя нагонять кислород, если эритроциты неспособны его переносить?
Проклятие Ундины?
Ещё "смешнее" проклятие Ундины выглядит потому, что дело и вовсе не в кислороде, а в углекислом газе. В норме в легких происходит газообмен, то есть кислород из воздуха попадает в кровь, а углекислый газ выделяется из крови в окружающую среду. о если рагьше считалось, что при воспалении конечные станции газообмена, альвеолы, заполняются экссудатом (слизью, серозной жидкостью, гноем) и выключаются из активного газообмена, начинает формироваться гипоксия - кислородное голодание, состояние, представляющее угрозу для жизни, то исследование о котором идет речь, говорит, что симтоматика, служащая руководством ложить под ИВЛ не имеет отношения к кислородному голоданию. Дело в том, что восстановленный гемоглобин осуществляет транспорт не только кислорода, но и углекислого газа, а снижение его содержания в крови приведёт к задержке углекислого газа в тканях - гиперкапнии. Гиперкапния и проявляется в виде одышки. Так вот надо подавлять железосодержащие ферменты, чтобы наоборот избегать кислородного отравления, потому что кислород не усваивается, хотя и выглядит это как его дефицит.
А уж совсем некуда "смешнее" оборачивается проклятие, если рассмотреть его с позиции оплаты госпиталям страховой системой. Дело в том, что (например) американская страховая система Medicare выплачивает $13 тыс. за пациента с коронавирусом и $39 тыс., если этого пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких. В сети фигурирует документ на 7 страницах с инструкцией, указывающей, как надо заполнять свидетельства о смерти с диагнозом COVID-19 без лабораторного теста, подтверждающего, что у пациента действительно был вирус. Врач должен написать, что смерть пациента произошла, возможно (probable) или предположительно (presumed) от коронавируса. Те больницы, которые будут следовать инструкции, получат в три раза больше денег.