Семкова Мария Петровна : другие произведения.

Непрожитая старость

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
 Ваша оценка:
  • Аннотация:
    экзистенциальный взгляд на расстройства психики в старости

Семкова М.П.

Непрожитая старость

  
   Не отвергни меня во время старости; когда будет оскудевать сила моя, не оставь меня, ибо враги мои говорят против меня, и подстерегающие душу мою советуются между собою, говоря: "Бог оставил его; преследуйте и схватите его, ибо нет избавляющего".
Боже! не удаляйся от меня; Боже мой! поспеши на помощь мне.
Да постыдятся и исчезнут враждующие против души моей, да покроются стыдом и бесчестием ищущие мне зла!
А я всегда буду уповать на Тебя и умножать всякую хвалу Тебе.

(Псалом 70)

  
   В настоящее время вследствие демографического кризиса в России и на Западе пожилые люди стали важной и многочисленной частью общества со своими проблемами, типичными для этого возраста.
   Особенности их психики, как правило, не позволяют успешно применять к ним без адаптации многие психотерапевтические техники, и для психотерапевтов клиент-старик зачастую непривлекателен.
   Нет общепринятой теории происхождения старческих расстройств психики. Современная теория гештальт-терапии находится в развитии и допускает адаптацию к себе концепций из других психотерапевтических подходов. Эта глава - попытка объяснить динамику психологических процессов, связанных с патологией старения с нескольких взаимодополняющих точек зрения. Все эти подходы так или иначе касаются проблемы регресса личности у пациентов с сенильными расстройствами психики. Основное внимание будет уделено описаниям случаев выраженных психических расстройств, так как исследования, касающиеся возрастных кризисов у пожилых в норме, вполне доступны.
  
   Психологические проблемы старения.
   Причинами старческих (сенильных) расстройств психики традиционно считаются сосудистые нарушения и/или атрофические процессы в коре головного мозга. Работ о лечении и профилактике старческого слабоумия и психозов не так много: это состояние считается трудно поддающимся лечению. Врачи, как терапевты, так и психиатры, занимаются симптоматическим лечениям старческих расстройств психики.
   Психика старого человека начинает распадаться, что и заканчивается пресловутым маразмом, полной беспомощностью больного. Зачастую люди, тяжело больные физически (рак, сердечная недостаточность и т.п.) остаются в здравом уме; других же, более, казалось бы, здоровых людей постигает психическая катастрофа. В чем же причины психической деградации?
   Во-первых, виноваты чисто органические изменения мозга: склеротические изменения сосудов и перепады давления, что лишает мозг необходимого питания; во-вторых, процессы атрофии: нервные клетки, как известно, не делятся и не восстанавливаются; в-третьих, токсические изменения, как следствие нарушения обмена веществ при сердечной, легочной недостаточности, при сахарном диабете.
   Все это ведет к снижению способностей мозга полноценно функционировать. Но как с этой точки зрения объяснить, что психические расстройства в старости имеют четкие, своеобразные симптомы, нехарактерные для других расстройств психики на почве органического поражения мозга?
   Сравним психические расстройства, возникшие у людей, среднего и пожилого возраста в результате каких-то повреждений мозга и старческие расстройства психики. И тех и других пациентов может беспокоить снижение памяти, сообразительности, быстрая психическая утомляемость. Их близкие могут замечать, что больные становятся более мелочными, эгоистичными, хуже владеют своими чувствами - например, могут быть плаксивыми или "заводиться" по ничтожному поводу. И у тех, и у других может возникнуть депрессия, если они сознают, насколько болезнь ограничила их возможности или если считают себя обузой для семьи. На этом сходство заканчивается.
   Почему же для стариков характерны такие не совсем обычные для "чистой органики" явления, как тревожность, потеря ориентации во времени, своеобразный бред - такой, как уверенность в том, что кто-то вредит им, обворовывает или что всей семье угрожает какая-то опасность? Почему психологическая деградация прогрессирует, часто не соответствуя тяжести повреждения мозга?
   Для этого следует попытаться понять психологические предпосылки старческого слабоумия и психозов.
   Возрастная психология редко занимается проблемами старости и старения - видимо, в связи с тем, что старик практически бесполезен для общества и не имеет того потенциала возможностей, которые можно развить у ребенка. Однако теории возрастных кризисов (периодов, когда изменяются жизненные смыслы личности) можно использовать и для описания психологических процессов, связанных со старением.
   К.Г.Юнг, в старости создавший множество основополагающих работ аналитического направления в психотерапии, считал, что цель хорошей, здоровой старости - это переориентация сознания на духовные ценности, встреча сознания и личности человека с тем фактом, что жизнь не вечна, а смерть наступит уже скоро. Если молодой человек занят поисками своего места в этом мире, а человек зрелый изменяет мир, приспосабливая его к себе, то у стариков другие цели: обобщение или передача духовного опыта - не зря старики в древних обществах почитались и были хранителями мудрости.
   Старость не наступает внезапно. Поэтому человек, реализовавший себя в семье, работе и достигший в этом своего "потолка", в возрасте около 40-50 лет может пережить острый кризис поиска смысла прожитой им жизни. Это первый шаг в подготовке к старости.
   Тем, кто стареет сейчас в России, трудно вдвойне. В стране нет устойчивых традиций - мир патриархальной крестьянской общины был разрушен социалистическим государством; оно, в свою очередь, было замещено "демократией". Меняются идеологии. Жизненный опыт старого человека, то, как он был воспитан, его идеалы уже не нужны его потомкам (те заняты тем, как выжить в нашей стране). И не зря старики жалуются на то, что стали иждивенцами, нахлебниками или на то, что их не понимают.
   Итак, стареющий человек подвергается сразу нескольким психическим травмам, и все они достаточно серьезны. Старость приходит постепенно: теряется красота, физическое здоровье, сексуальные возможности; в работе человек не чувствует себя на равных со своими более молодыми и прогрессивными коллегами. У женщины такие переживания начинаются обычно с климакса, у мужчин - после ухода на пенсию. Это еще один критический период , который можно посвятить искусству стареть. Переживания эти болезненны, как реакция на неизлечимую, ведущую в перспективе к смерти, болезнь. Много боли причиняет одиночество, эмоциональная изоляция. Умирают или "впадают в детство" старые друзья и бывшие коллеги. Дети заняты своими делами и не могут обеспечить старика должным вниманием и уважением. У внуков вообще своя жизнь; найти общий язык с ними еще труднее. Многие оказываются в домах - интернатах и домах престарелых. В духовном, мировоззренческом плане назревает кризис.
   Религиозные традиции, сопровождающие старение и смерть, способны разделить не все. Мировоззрение социализма может встретить откровенную насмешку. Нынешние духовные ценности неприемлемы для большинства пожилых и старых людей.
   И самое главное. Собственная смерть ужасает каждого из нас. Психологическим защитам, направленным на преодоление этого страха уничтожения, посвящено много работ. В старости же смерть становиться все более реальной и неотвратимой. Угроза исчезновения, потери личности мобилизует мощнейшие психологические защиты: они не позволяют мыслям о смерти проникнуть в сознание даже ценой разрушения психики.
  
   Психологические защиты в норме.
  
   Те, кто удовлетворен прожитой жизнью, часто умирают легче. Душевная боль, вызванная одиночеством, чувством физической и умственной неполноценности, духовной опустошенностью, делает смерть еще более страшной.
   Психологические защиты, связанные со страхом смерти, весьма разнообразны.
   Следует иметь в виду, что они возникают на глубинном, бессознательном уровне, и сам пациент не может объяснить что с ним происходит - он этого не понимает.
   Довольно доброкачественна защита по типу эмоциональной отрешенности. Когда заговариваешь со старым человеком о том, что его смерть близка (они об этом сами часто говорят), речь обычно идет о том, как избежать вскрытия в морге, о справке о смерти, организации похорон и т.п. Человек говорит о себе как о ком-то постороннем и таким образом устраняет из сознания мысли о том, как он будет умирать, и что с ним будет происходить. Это взгляд снаруи, а не изнутри.
  
   Ольга Филипповна, 96 лет
   У неё тяжёлая сердечная недостаточность. Несмотря на это, она довольно активна, очень доброжелательна и общительна. Она как-то раз спросила участкового врача, как оформить справку о смерти без вскрытия и обстоятельно выяснила все подробности. Потом она поблагодарила врача и выглядела при этом очень довольной.
  
   Даже депрессия, потеря вкуса к жизни может в какой-то мере защитить от ужаса перед смертью. Мы часто слышим от стариков, что они устали, не хотят больше жить, и мечтают умереть как можно быстрее.
  
   Даже самое неприятное для медперсонала и родственников - постоянные нудные жалобы на состояние здоровья, обвинение врачей в бездушии и некомпетентности можно понять, если разглядеть в этом попытки защитить психику от стресса. Дело в том, что и первобытные люди, и мы с вами в глубине души не верим в то, что наша смерть заложена в нас с момента зачатия. Для нас смерть - это убийство, случайность: результат какой-то катастрофы или заболевания, которое приходит извне.
   Поэтому старики видят корень всех зол в своем физическом состоянии и отчаянно надеются, что их можно вылечить.
  
   Еще один способ защиты - придание своей жизни значения и смысла. Поэтому бабушки и дедушки так любят и балуют своих внучат. Для старых людей становятся очень важными события, которые позволяют человеку гордиться собой - вспомним, как упорно рассказывают старики о своих военных и трудовых заслугах; о том, как они получали награды. И как признателен бывает старый человек, если эти его истории (даже если это плод фантазии) кто-то внимательно выслушает.
  
   Захар Иванович, 92 лет, с гордостью рассказывал врачу: "Я теперь могу умереть спокойно - меня звали служить у Власова, но я этого не сделал".
  
   Эти защиты не вызывают серьезных расстройств психики, но дают понять, что более глубокие нарушения могу возникнуть. Старение еще можно облегчить - с помощью поддерживающей психотерапии, например или уделяя старику достаточно внимания и уважения в кругу его семьи.
  
  
   Патологические защиты.
  
   Если страх смерти и недовольство жизнью таким образом нейтрализовать не удалось (например, произошла ссора с близкими или возникло какое-то тяжелое заболевание), то картина становится более драматичной.
   Включается более примитивный механизм - проекция. Он работает по принципу "видишь сучок в глазу ближнего своего, в своем же не замечаешь бревна". Тревога перед смертью, не допускаемая до сознания, преобразуется - источник опасности видят вовне, тревоге находят иллюзорную "причину", и она ослабевает. Отсюда, например, типичные для сенильного параноида бредовые идеи о том, что врачи не хотят лечить, близкие не заботятся, соседи крадут вещи. Бред оскуднения и ничтожный масштаб бредовых идей (преследование и воздействие ограничиваются, как правило, кражами или преследованием со стороны соседей) объясняется проецированием вовне ощущения обедненности, распада собственной психики
  
   Захар Иванович в 93 года стал панически бояться смерти. Он был обеспокоен тем, что у него мерзнут ноги, кал и моча не того цвета, жаловался на ухудшение памяти. Под влиянием лечения память и мышление улучшились, но тут же развился панический приступ со страхом смерти. Паника прекратилась, когда он уверился в том, что "врач скорой помощи заколдовал его, поставил укол, и от этого по всему телу пошли фурункулы".
   Он нашел "виновника" вовне, и его тревога сменилась злостью и обидой, которые оказалось легче перенести, чем угрозу смерти, исходящую из собственного тела.
  
   Часто у людей интеллектуально одаренных, склонных к самоанализу, развал психики протекает катастрофически быстро.
  
   Анфиса Александровна, 76 лет, незадолго до того оказавшаяся в доме престарелых, после приступа аритмии стала замкнутой и подозрительной. Близких друзей у нее не было и до болезни, она жаловалась на одиночество, на то, что не с кем поговорить и очень скучала об умершем муже. Через несколько месяцев после этого она призналась, что видит и слышит бесов, которые грозят и пугают ее. Она знает, что бесы воображаемые, но часто путала людей и бесов, так как. очень плохо видит и слышит. Лечение в психиатрическом диспансере было неэффективно. Вскоре она умерла.
  
   Вынужденная изоляция и нахождение в чуждой среде фрустрировали её потребность в безопасности. В доме престарелых её жизнь завершилась ещё до того, как она скончалась. Причина её страха была отщеплена и приняла образ галлюцинации. Легкость возникновения галлюцинаций у этой женщины было связана с очень слабым зрением (как известно, слабовидящих и недавно ослепших могут возникать зрительные галлюцинации и при отсутствии нарушений психотического регистра).
  
   Основной механизм формирования бредовых и галлюцинаторных расстройств - это проекция.
   Если формирование психоза почему-то не возникает, то распад психики идет еще быстрее. Проекция - это всё-таки символ, а символ позволяет частично интегрировать болезненное переживание и сохранить относительную целостность психики. Поэтому при бредовых идеях стадия маразма наступает не так скоро или не наступает вообще.
   Зачастую проекции имеют столь устрашающее содержание, что не способны спасти психику от распада.
  
   Механизм проекции достаточно примитивен, но он созревает не первым: чтобы была возможность спроецировать что-то вовне, нужно иметь хотя бы зачаточные и незрелые границы Я. До этого существование психики поддерживается за счёт интроекции, механизм которой на довербальной стадии развития выглядят как готовность "цепляться" за ухаживающую мать (или её заместителя).
   Елена Васильевна,76 лет, страдает сенильной деменцией. Она подозревает свою невестку в том, что та желает ей гибели, боится врачей, так как уверена, что её отправят в интернат. Эти идеи крайне насыщены эмоционально и не поддаются коррекции. Её сын, которому она доверяет, рассказал, что мать прячет под подушкой его старые ботинки и не хочет их возвращать.
   В данном случае ботинки любимого сына, с которым у пациентки сохранились близкие отношения, имеют ту же функцию, что и "переходный объект" младенца, описанный Д. Винникоттом: они не принадлежат некоей промежуточной реальности (ни внутренней, ни внешней по отношению к личности старушки) и сииволизируют ее единство с сыном.
  
   Если отношение близких к пациенту враждебно, то способность интроецировать дает сбой, и вступает в силу защитный механизм, обратный интроекции - отчуждение.
  
   Глафира Семёновна, 85 лет, очень умная, образованная женщина, внезапно стала жаловаться на бессонницу, невыносимую тревогу, резкое ухудшение памяти и потерю ориентации в знакомых местах. После того, как брат стал вести себя с нею грубо и дал ей понять, что претендует на ее квартиру, она внезапно перестала есть, пить, двигаться, разговаривать и все время сидела с закрытыми глазами. Она умерла в больнице за день до запланированной выписки.
  
   Тревога оказалась слишком сильной, реакция на отношения брата усугубила ее, и психика распалась.
  
   Старческие расстройства психики нередко проявляют себя как количественные и качественные расстройства памяти.
   Классическое определение качественных нарушений памяти при старческом слабоумии - закон Рибо: человек теряет память на ближайшие события, но очень хорошо помнит то, что происходило с ним в молодости. Бабушка 80 лет, например, утверждает, что ей всего 18, она живет с мамой и папой и скоро выйдет замуж. Старики путают дни недели, часы у многих из них идут неверно, на столе лежат газеты 2-3 летней давности и т.п. Это похоже на попытку остановить время и таким образом магически защититься от угрозы смерти (но не стоит упускать из виду и то, что забывание при законе Рибо подчиняется общим закономерностям расстройств памяти при органических поражениях мозга - сначала страдает воспроизведение информации, потом ее сохранение и в последнюю очередь запоминание).
   Качественные нарушения памяти кажутся более значимыми в отражении психодинамики сенильных расстройств психики. Псевдореминисценции (смещенные в настоящее события, действительно имевшие место в прошлом) и конфабуляции (ложные воспоминания, иногда имеющие фантастический характер или сопровождающиеся идеями величия) при выпадении из памяти фактического материала восстанавливают ощущение психической целостности и непрерывности личности и выполняют компенсаторную функцию при фрустрации нарциссических потребностей личности.
  
   Старость с точки зрения теории травматического психического стресса.
  
   Психопатологические процессы, запускаемые в чрезвычайных ситуациях, были исследованы Н. Н. Пуховским. Он изучал прежде всего психопатологические последствия экстремальных ситуаций (техногенных катастроф, заложничества),но его теоретический подход годится и для объяснения психопатологии старения (в книге "психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций" старению посвящена отдельная глава).
   Как основной стрессор в условиях чрезвычайной ситуации выступает угроза существованию личности, как физической смерти, так и психологической её целостности. По минованию острых шоковых реакций запускается процесс Эго-стресса (стресса осознания). Реальность, в которой находится человек, переживший катастрофу, отличается от его прежней реальности и наполнена переживаниями внезапных утрат, массивного дискомфорта и непосредственно угрожает жизни и здоровью. Новая реальность требует осознания и приспособления и должна быть интегрирована психикой. Такой чрезвычайный стресс Н. Н. Пуховский называет "великим уравнителем", так как он нивелирует значение отдельной личности (она ничтожна перед лицом неотвратимой смерти) и тяжело фрутрирует нарциссические потребности. Старость с ее неизбежными утратами (близких, здоровья, работоспособности, социального статуса) и нависающей угрозой неотвратимой смерти - тоже стресс чрезвычайной силы.
   Человек способен воспринимать внешнюю реальность лишь согласно той внутренней модели реальности, которая уже сформирована в его психике. Новая, угрожающая реальность (например, старения и неотвратимости смерти), противоречит сформированной модели. Для того, чтобы создать новую информационную модель и выстроить психологические защиты от угрозы уничтожения, личность регрессирует. В настоящее время положение усугубляется еще и тем, что нынешнее поколение пожилых и старых людей воспитаны в духе социалистического общества и нажили массу интроектов, в современной российской действительности неприемлемых (например, о том, что государство несет всю ответственность за свое население.
   Угрозу психического уничтожения личности в старости необходимо преобразовать в восприятии так, чтобы она казалась исходящей извне и избегаемой. Для этого эмоции последовательно проходят следующие стадии. Сначала психика реагирует чувством угрозы (сильной тревогой). Чтобы совладать с нею, развивается аффект болезненного недоумения (как правило, в ответ на какой-то острый стресс - тяжелую болезнь или утрату, например).Это упорные попытки осмыслить произошедшее, молчание, глубокая задумчивость. Это поиск смысла в произошедшем, при этом возможно переживание чувства вины ("за что, почему это случилось именно со мной?"). Но ответа так и не находится, и тягостные переживания не разрешаются. Далее этот аффект преображается в невыразимую словами душевную боль (психалгию). Поскольку эту душевную боль крайне трудно выразить словесно, то она делает невозможной символизацию угрозы личности, и это приводит к алекситимии. Регрессия речи, мышления и самосознания соответствует стадиям эмоционального регресса. Чтобы представить угрозу смерти как исходящую извне, сначала возрастает роль метафорической речи, которая используется в магическом смысле. Это, например, представление смерти как скелета с косой или появление "конечного спасителя" (термин И. Ялома), который волшебным образом может спасти от всех бед и отвратить смерть и прогрессирующую старость - этот образ старики часто проецируют на врачей и очень обижаются при неизбежном разочаровании. Когда метафорическая речь терпит крах, наступает состояние алекситимии, при котором осознание собственных чувств и символизация травматического опыта становятся невозможны. При углублении патологического состояния мышление пациента регрессирует до уровня дисторсии: склонности к формированию первичной бредовой идеи, при этом возможно мифическое объяснение произошедших с личностью изменений (другими словами, подключение проективных механизмов и их генерализация).
  
   Ольга Николаевна,74 лет. Пришла на прием к участковому врачу и попросила выдать ей справку о состоянии здоровья. В ответ на вопрос о том, для какой организации нужна эта справка, рассказала, что ее соседи сверху по ночам воздействуют на нее биополем, и из-за этого ее мучают постоянные боли в животе и кровотечения. Она так боится своих преследователей, что не смеет обратиться в милицию, тем более, что "все чиновники милиции вместе с соседями участвуют в грандиозном заговоре и самогоноварении", и если узнают, что пациентка осведомлена о нем, то убьют ее.
  
   Раньше у пациентки не было признаков расстройства психики шизофренического спектра. На самом деле у нее рак матки, из-за которого и появились боли. Информация о раке грозит распадом психики, поэтому и развился бред. Грандиозный характер бреда (в "заговоре" участвует все больше высокопоставленных лиц, по мере того, как она продолжает свой рассказ) есть компенсация ее нарциссической травмы.
   По мере углубления регрессии, которая ведет к перестройке нейро-эндокринной регуляции внутриличностный конфликт сменяется психобиологическим (аутоиммунным), что ведет к возникновению психосоматических заболеваний и ускорению процессов старения.
  
   Если при воздействии на психику взрослого чрезвычайных ситуаций фрустрационная регрессия обычно происходит до уровня подросткового пубертатного криза, то в старости углубление регрессии нередко заходит гораздо дальше, и психологический возраст старика может быть таким же, как у младенца или даже эмбриона. Глубина регрессии связана скорее всего с тем, что угроза жизни старика исходит изнутри, из его собственного тела, и смерть становится абсолютно неотвратимой. Проективные механизмы, направленные на то, чтобы представить источник угрозы как внешний, рано или поздно терпят крах, стресс усиливается, а уровень регрессии углубляется. Процесс приобретает характер "порочного круга"
  
   Глафира Семеновна, 83 лет, после инсульта постепенно впала в полный маразм - перестала ходить, разговаривать, самостоятельно есть, стала неопрятна в постели. Ее поведение было таким же, как у младенца 6-8 недель от роду: она кричала, если ей хотелось есть или было мокро; большую часть времени она дремала или спала. Дочь кормила ее из соски и меняла пеленки. Новых инсультов или обострений тяжелых заболеваний у нее не было, и, возможно, распад ее психики можно объяснить как регресс на младенческий уровень развития.
  
  
   Семейные отношения больных-стариков и активация образов коллективного бессознательного
  
   Для родственников основной камень преткновения в отношениях с пожилым и больным членом семьи - отношения созависимости. Их смысл в том, что пациент становится все более беспомощным и требовательным. Родственник испытывает жалость, чувство вины, считает себя все более и более обязанным по отношению к пациенту; считает, что тот без него погибнет, пропадет. Агрессия и обида на больного вытесняются из сознания, из-за этого возрастает чувство вины перед престарелым членом семьи. Родственник опекает его еще больше, устает, раздражается, чувствует себя виноватым - и порочный круг замыкается.
   Частая защита от этого состояния - обеспечение прекрасного ухода, лечения, но игнорирование, неприятие чувств больного - безнадежности, ущербности, тревоги ("Ну что тебе еще надо? Я ведь за тобой ухаживаю"). Это может усугубить депрессию больного.
   Созависимые отношения усугубляются при выраженном регрессе психики пациента.
   В семье глубоко регрессивного пациента складываются отношения, аналогичные детско - родительским, их характеристики сходны с характеристиками взаимной привязанности матери и ребенка.
   1. Надежная (безопасная) привязанность.
   Возникает при ровном отношении ухаживающего, который разумно поддерживает проявление инициативы пациента. Характеризуется взаимной эмпатией. Для ухаживающего остается достаточно свободы в этих отношениях.
   Фарида Рашидовна, 92 лет, живет в семье внучки. Плохо понимает по-русски, у нее сильно нарушена память и снижен интеллект. Однако она всегда доброжелательна, спокойна, у нее нет никаких психотических проявлений. Внучка относится к ней как к одной из своих детей, любит ее, разговаривает с ней и поощряет ее попытки к самообслуживанию.
   2. Тревожно-аибивалентная привязанность.
   При недостатке любви (реальном или кажущемся) пациент пытается контролировать ухаживающего и привязать его к себе. Возникают истерики, когда ухаживающий на время покидает пациента, и пациент не успокаивается, когда тот возвращается. Ухаживющий тревожен и непоследователен, его чувства колеблются на маятнике обиды (раздражения) и вины. Таким образом, здесь идет речь о патологическом слиянии.
   Ираида Петровна,75 лет. Лечилась в неврологическом отделении после первого в ее жизни инсульта. За ней ухаживал целый штат родственников. Она была недовольна уходом, требовала еще больше внимания, мешала им дремать по ночам и громко рыдала, когда те собирались отлучиться по своим делам. Родственники, не выдержав, ссорились с нею и призывали ее к минимальной сознательности, а, успокоившись, страдали от чувства вины (они считали, что больных непременно надо прощать за все их капризы). Ее инсульт был стрессом для всей семьи, тревожность нарастала, и вскоре у больной появились идеи преследования: ей казалось, что родственники хотят ее "уморить".
   3. Индифферентная (избегающе-небезопасная) привязанность.
   Ухаживающий не поддерживает инициативы пациента, у него нет эмоционального отклика на него (проще говоря, относится к больному родственнику, "как к мебели"). Имеется масса запретов.
   Пациент безразличен, пребывает в ступоре или формально общается со всеми. Видимо, когда дементного больного перестают считать человеком, его регрессия усугубляется. Ухаживающему трудно поддерживать контакт, так как поведение пациента требует больших эмоциональных затрат и заметно отличается от общепринятого.
   Анна Иннокентьевна, 78 лет. Много лет находится в ступоре, на окружающее практически не реагирует. Заболевание началось с депрессивного состояния и развивалось очень быстро. Дочь полностью обслуживает нужды пациентки, однако признается, что уже не испытывает к ней никаких чувств: "Ну, разве что жалость".
  
   Если сознательное Я распадается, то психика выживает за счет досознательных сил, так называемых архетипов. Архетип - это способ поведения, аналогичный инстинкту. Все мы очень похоже рождаемся, стареем, умираем. Образы этих состояний - архетипические образы. Они переживаются нами как очень важные, нередко как священные. Они являются содержаниями коллективного бессознательного и обычно не осознаются. Архетипические содержания могут прорваться в сознание при проживании серьезных личностных кризисов. Интеграция сознанием этих содержаний может способствовать улучшению психического состояния. Архетипические образы организуются в полярные пары, отражающие единство противоположностей коллективного бессознательного.: "Мать - Дитя", "Бог - Дьявол" и многие другие. Каждый член архетипической пары имеет благой или дурной аспект, но для большей доходчивости здесь эти аспекты рассматриваться не будут.
   Для стариков характерна полярность "Старик - Младенец", особенно тогда, когда старый человек живет в семье. Полярность "Младенец" связана с переживаниями характерно проявление полярной пары естественности, беспечности, безопасности, роста и защищенности, но и беззащитности, беспомощности и неспособности к самостоятельному существованию. Полярность "Старик" - это ограниченность, требовательность, должное, холодность и сухость, психологическое окостенение, но также мудрость и опыт (хороший пример "Старика" - Дэнетор из "Повелителя Колец"). В отношениях, строящихся поэтому архетипическому образцу, "Старик" поддерживает своего партнера опытом и мудростью, опекает его, а "Младенец" привносит в отношения спонтанность и творчество. Литературный пример таких отношений - отношения Йозефа Кнехта и Мастера музыки и медитация Кнехта о идущих по кругу друг за другом мальчике и старике (Г. Гессе, "Игра в бисер")
   В норме обе эти полярности проявляются в психике пожилого человека. Например, старухи легко находят общий язык с маленькими детьми, а некоторый консерватизм считается достоинством старческого возраста.
   При развитии патологии проявляется преимущественно одна из полярностей и захватывает собою большую часть психики. Если сознательная часть личности признает только одну полярность из пары, вторая отщепляется и проецируется на окружающих.
   Когда внимания и заботы постоянно не хватает, человек пытается сам исполнять роль Родителя, стать защитой и поддержкой для себя самого - это включается механизм ретрофлексии. Архетипическая полярность "Старик" приходит на помощь, поддерживая Я, переживающего нарциссическую травму, границы которого ослаблены. Идентификация с образом коллективного бессознательного чревата опасностью неправомерного "раздувания" сознательной личности, ее инфляцией. Всем знакомы нудные и самоуверенные старцы, поучающие всех тех, кто попадется им под руку независимо от того, слушают их или нет. В этом случае противоположная полярность - "Младенец" - проецируется на кого-то из близкого окружения пациента.
  
   Секлетинья Трофимовна, 82 лет, одинокая, постоянно контролирует лекарства, которые ей выписывают (не повредят ли?) и поучает врача по газете "Здоровый образ жизни".
   Обе архетипические полярности могут проявляться у одной и той же личности.
  
   Лидия Евгеньевна при любом разочаровании в лечении или в отношении к себе врачей начинает жаловаться и грозить высшими инстанциями. Она очень боится, что ее "тоже доведут до смерти в этой больнице, как и Василия" (ее муж умер от отека легких, и диагноз был поставлен слишком поздно).
  
   Полярность "Старик" проявляется при неглубоких расстройствах психики, как правило, в случаях психосоматической патологии или в состоянии инволюционной депрессии.
  
   "Младенец" проявляет себя позже, когда регрессия усугубляется. Не зря говорят, что "старики впадают в детство". Они перестают оценивать себя со стороны, теряют контроль над эмоциями, становятся бездеятельными и зависимыми от родственников и медиков. Так ведут себя и маленькие дети. Если на ухаживающего проецируется полярность "Старик", то пациент будет чрезмерно требователен и недоволен оказываемым ему вниманием, а ухаживающий раздражается или эмоционально отстраняется.
   Когда процесс возрастной регрессии заходит достаточно глубоко, архетипической парой "Младенцу" становится уже не "Старик", а "Мать", которая необходима для выживания беспомощного ребенка. Разница между регрессивным старым пациентом и маленьким ребенком состоит в том, что ребенок имеет, согласно мнению Л.С.Выготского, "зону ближайшего развития" - это те потенциальные способности, которые ребенок разовьет, что-то делая самостоятельно. Играя, он взрослеет. Старики, при всем их сходстве с детьми, играть для себя не способны. "Впасть в детство" им необходимо вот зачем. Вспомним опять о страхе смерти и прочих психотравмах, что разрушают психику. Чтобы избежать тревоги и невыносимой боли, человек нуждается в зависимости от кого-то, в универсальной защите от всех бед. Беспомощность старика, его физическая немощь требует, чтоб кто-то опекал и поддерживал его, стал посредником между ним и окружающей его средой. В детстве и защиту от всех зол, и помощь в контактах с окружающим миром обеспечивает мать. И в старости происходит то же самое - старик делается зависимым от кого-то (родственника, соцработника, врача), как от мамы - это обеспечивает психологический (относительный) комфорт
   Если в роли матери окажется супруг (чаще жена), то она играет всерьез - с энтузиазмом ухаживает за стариком, защищает его от реальных и воображаемых опасностей, удовлетворяет любое его желание. И на полном серьезе говорит: "вот это мой ребенок". Она может впасть в зависимость от супруга даже ценой потери здоровья. Включаются архаичные модели поведения, основанные на магических по своей природе переживаниях сопричастности, единства; при этом теряются границы собственного Я.
  
   Вот пример: на прием приходит пожилая женщина и жалуется на бессонницу и вздутие кишечника. Никаких органических причин этого состояния не было выявлено. Вскоре на приеме появляется муж. У него опухоль кишечника и те же симптомы.
  
   Таким болезненным для себя образом жена заглушает свою тревогу о муже, магическим образом идентифицируясь с ним.
   Если в роли матери оказываются дети (чаще дочь), то до такого дело обычно не доходит. Дочь отдает себе отчет, что старик - это не ребенок, хотя стариков и моют, и кормят с ложки и даже читают им нотации. Чем опасна такая семейная зависимость?
   Во-первых, это ограничивает инициативу старика и делает его более беспомощным и зависимым.
  
   Ксения Семеновна,82 лет после инсульта под влиянием заботы дочери перестала ухаживать за собой, а затем даже самостоятельно есть и разговаривать. Если ее рассудок проясняется, то она думает о самоубийстве, так как такая беспомощность очень ее угнетает.
  
   Во-вторых, очень велика эмоциональная нагрузка на родственников. У дочери Ксении Семеновны постоянно обостряются хронические заболевания, настроение подавлено почти постоянно. Ей вскоре придется выбирать - оставить работу для того, чтобы посвятить себя уходу за мамой или прекратить чрезмерную опеку.
   Если отношения в семье конфликтны, то больной может быть капризен, устраивать истерики, как трехлетний ребенок.
  
   Луиза Ивановнв,66 лет, измучена раковыми болями. Она извела всех своих близких требованиями водки, и с большим трудом удавалось ее успокаивать. Говорила, что будет требовать "и луну с неба всем назло, потому что меня никто не понимает".
   Лидия Евгеньевна,76 лет, с психогенными болями в позвоночнике, из-за чего развилась зависимость от пенталгина и транквилизаторов. Самые частые слова в ее речах - "должно быть так-то, но не так, как есть". Она обвиняет врачей в смерти ее мужа, детей - в невнимании, государство - в ужасном отношении к пенсионерам. Она не согласна на такие врачебные назначения, которые не обещают ей сиюминутного облегчения.
  
   Казалось бы, "раскладка" состояния пациента по архетипическим полярностям и применение моделей отношений матери и ребенка имеют лишь теоретический интерес. Однако, в рамках гештальт-подхода с полярной парой "Старик - Младенец" можно работать как при консультировании самого пожилого клиента (если он психически сохранен), так и при консультировании родственников больных сенильной деменцией (для разъяснения патологической внутрисемейной динамики).
  
   Особенности характера, способствующие или препятствующие развитию расстройств психики в старости.
  
   Если счесть, что психика распадается из-за какого-то необратимого процесса в головном мозге, то следует признать поражение - и больного, и того, кто ему помогает. А если признать, что маразм - это, хотя бы отчасти результат действий грубых, иррациональных психических защит, то мы сможем хоть как-то влиять на процесс.
   Прямое восстановление функций мышления и памяти может оказаться даже вредным без сопутствующей коррекции душевного состояния.
   Захар Иванович, 93 лет. Жаловался на ухудшение памяти и сообразительности (что характерно для начала лакунарной деменции на почве атеросклероза). После лечения ноотропилом развился приступ панического страха смерти, и этот страх не проходил, а лишь несколько ослабел. Его память улучшилась, но вскоре развился эпизод психоза. К тому времени он практически ослеп из-за глаукомы. После того, как в его комнате сделали перестановку мебели, перестал ориентироваться в окружающем: ему казалось, что он находится в больнице, а весь город стал огромной тюрьмой. Он очень просил помочь ему выбраться оттуда.
   Возможно, само снижение памяти и интеллекта выполняло защитную функцию (эготизм) и мешало ему осознавать близость и неотвратимость смерти . Улучшение деятельности мозга под влиянием лечения прорвало эту защиту. Тюрьма и больница символизировали его самого, его тело, привычные жизненные стереотипы и страхи, которые мешали ему спокойно умереть.
  
   Глубокая, личностно-реконстуктивная психотерапия в таком состоянии уже невозможна. Следует как-то влиять на привычные патологические механизмы психологических защит задолго до наступления старости. Для этого необходимо знать, какие черты характера могут способствовать резкому ухудшению психического здоровья в старости. После опроса родственников больных сенильной деменцией об их характере до болезни выяснилось:
   а) все пациенты очень боялись старости и смерти;
   б) имели очень развитое чувство долга и воспринимали жизнь как вечную обязанность;
   в) были фиксированы на профессиональных достижениях или семейном благополучии и вместе с тем малоинициативны;
   г) их эмоциональные, близкие отношения ограничивались только семьей;
   д) воспринимали любые неудачи как катастрофы и нуждались в чьей-то поддержке и опеке.
   Это описание конфлуентных или интроецирующих личностей, чьим слабым местом являются реализация нарциссических потребностей или конфликт в сферах свободы/зависимости и автономии/подчинения.
   Такие черты характера у более молодых людей часто ведут к возникновению затяжных неврозов и депрессий.
   Сама по себе депрессия с ощущением безнадежности жизни, с ограничением потребности в творчестве и инициативе может способствовать более раннему или тяжелому процессу распада психики в старости. Депрессии в дебюте сенильных расстройств психики известны в психиатрии. Поздние дистимические состояния (тоскливые и тревожные депрессии с оскуднением личности и несостоятельностью в быту) могут закончиться выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями или нивелировкой личости. Ранее считалось, что депрессии позднего возраста протекают при сохранном интеллекте.
   В климактерическом возрасте у женщин и при выходе на пенсию у мужчин следует обратить внимание, что люди, с трудом расстающиеся с прежним жизненным стереотипом, чаще страдают депрессиями, артериальной гипертонией и другими психосоматическими заболеваниями, сказывающимися на функциях ЦНС. С ними необходима психокоррекционная работа.
  
   Непосредственными предвестниками психического расстройства могут стать появление новых жалоб на состояние телесного здоровья, не подтверждающихся объективным исследованием; непонятные претензии к близким, капризы. Развивающееся слабоумие или психоз требуют лечения у психиатра.
  
   Как бы ни страшно выглядела информация, приведенная здесь, благополучная старость все же возможна.
  
   Алексей Иванович,83 лет (женат)
   Делает свою работу по хозяйству, ездит на мотоцикле, ходит на охоту и рыбалку.
   Сергей Васильевич, 87 лет (живет с парализованной женой и детьми). Передвигается только до туалета - сердечная недостаточность. Он в курсе политических событий, читает публицистику, любит поговорить о политике - у него есть обо всем свое обоснованное мнение. Ухаживает за собой только сам.
   Ольга Филипповна,96 лет. Тоже болеет тяжелой сердечной недостаточностью, осложненной нарушением сердечного ритма. У нее много друзей, к людям относится по-доброму. Отзывчива и добродушна. Живет в доме престарелых.
   Христина Павловна,76 лет. Верит в Бога, радуется быть в церкви, наставляет молодых в церковных премудростях. Любит гулять на природе, молится за больных и животных, за деревья, если они повреждены, и за больных животных. Открыта, к "старческим" болячкам относится с юмором. Живет одна, друзья ее - единоверцы.
   Секлетьинья Матвеевна, 81 год. Любит Бога, очень радовалась, когда видела во сне Иисуса Христа. Открыта, доброго характера. Любит возиться с детьми и работать по силам на "фазенде".
  
   Все эти люди мирятся со своей старостью и не пытаются конкурировать с молодыми. У них есть интересующие их занятия (это очень важно), и их интеллект не бывает бездействующим. Они имеют хорошие, теплые отношения с близкими или друзьями, и их жизнь кажется им прожитой не зря.
  
   Возможности в работе с психическими расстройствами пожилого и старческого возраста.
  
   В этой главе невозможно рассмотреть большую часть подходов к работе с пожилыми клиентами или пациентами. В ней будут приведены лишь несколько случаев из практики автора и возможные способы организации работы с такими клиентами в поликлинике или центре социального обслуживания.
   Если мы имеем дело с личностным кризисом, связанным с приближением старости и смерти, то эффективной может быть работа с обозрением жизненного пути клиента и постижением смысла, заключенного в нем. Согласно взглядам К. Г. Юнга и Э. Эриксона, смысл старости - в обретении духовного смысла прожитой жизни и в обращении к внутренним ценностям, ценностям духа. Хиллмен рассма тривает психотерапию как переписывание истории жизни клиента заново, в более углубленном, расширенном формате; тогда клиент постигает смысл, заложенный в ней. Это тем более важно при работе с пожилым клиентом.
   Метод символдрамы может быть полезен в терапии кризисов, связанных с переживаниями предстоящей смерти или завершением важного жизненного этапа. Этот метод позволяет переживать содержания как личного, так и коллективного бессознательного и в его рамках напряжение и тревога обычно не достигают уровня, опасного для личности, что ведет к уменьшению сопротивления.
  
   Святослав Васильевич, 62 лет.
   После выхода на пенсию появились бессонница и приступы сердцебиения. Профессионально успешен, честолюбив, сохранил активный образ жизни - занимается спортом, строит новый дом. После конфликта с чиновниками по поводу строительства дома приступы сердцебиения участились, из-за чего не мог спать. С ним было проведено восемь сессий символдрамы (мотивы Луга, Ручья, Дома и Встречи со значимым лицом). Образы часто символизировали приближающуюся здоровую старость: высохшее, но крепкое дерево среди рощицы зеленеющих, старый деревенский дом, покойные бабушка и дедушка, поящие клиента молоком.
   В заключительной сессии увидел себя в арабском городе, в котором работал в молодости. Из делового центра пошел на базар, потолкался там и вышел к порту. Заметил, что у порта ведутся раскопки античного города; с помощью бульдозеров раскапывают хорошо сохранившийся мраморный храм со статуями. Близко к раскопу он не подходил, а отправился на пляж - посмотрел на море, побродил по воде и искупался. После транса был воодушевлен, рассказывал о том, как работал в Ливане и о том, чем сейчас заполнена его жизнь. Пришел к выводу, что деловой центр и базар - это ценности молодого возраста (общение, успех, предприимчивость), которые сейчас для него отходят на задний план. Раскопки города - это что-то духовное, что будет занимать его в старости (с характером этих духовных ценностей еще не определился).
   В заключение курса символдрамы он сказал: "Это похоже на исповедь". Ремиссия у него продолжалась более двух лет, сердцебиение возобновилось, когда у него родился первый внук и снова прекратилось, когда он смог пережить связанные с этим смешанные чувства (радость и горе из-за уходящей жизни).
  
   Возможно, что терапия, связанная с возвращением клиента к его духовности имеет смысл для профилактики расстройств психики в старости. Это предположение требует отдельного серьезного исследования и долгосрочных катамнестических наблюдений.
   Очень старых клиентов следует консультировать более бережно, следовать за ними, поддерживать и не злоупотреблять конфронтацией. Вот пример работы в метафоре клиента, где процесс консультирования близок к методике терапии творческим самовыражением М. Е.Бурно.
  
   Виктория Глебовна, 86 лет. Обратилась за психотерапией, уступив настояниям внучки. После внезапной смерти от инсульта тяжело больной дочери, за которой ухаживала, перестала вставать, испытывала сильную слабость и головокружение.
Предпоследняя сессия.
   В.Г. усаживается на диван (до прихода терапевта она лежала), улыбается и говорит, что чувствует себя лучше: головокружение беспокоит только при попытках ходьбы, но тело остается пока "ватным и дряблым".
   Слабость свою связывает с тем, что очень устала, ухаживая за дочерью (Люсей), и что смерть ее была неожиданной. Во время отпевания у В.Г. сильно заболела грудь, "как обручем перетянуло", и как будто что-то вышло из нее вместе с выдохом. После этого началась сильная слабость.
   В.Г. рассказывает об этом не впервые.
   Терапевт спрашивает, не был ли для нее опорой повседневный уход за Люсей. В.Г. соглашается, что да, но теперь она чувствует себя ненужной. Она боится оказаться в тягость внукам, если не сможет ходить. Сейчас ходить ей трудно из-за головокружения, нужно, чтоб ее кто-то сопровождал.
   Терапевт говорит, что, по-видимому, В.Г. нужна внукам, так как они заботятся о ней. Да, говорит В.Г., это так, но, возможно, они чувствуют вину в смерти их матери. Терапевт уточняет, нет ли этого чувства у нее самой. Да, есть - за то, что, может быть, сделала не все для спасения дочери. Рассказывает, что участковый врач относился халатно к лечению Люси, как и врачи урологического отделения, которые отправили ее домой в коме и сказали, что она просто спит. Она им поверила, и если и виновата, то в этом. Тут у В.Г. появляется тяжесть в голове, и она останавливает себя: "Ну, я совсем заболталась". Терапевт спрашивает ее о чувствах, испытываемых сейчас. В.Г. отвечает, что говорить об этом так долго бесполезно - ведь то, что Люся умерла, уже не изменишь. После этого она ложится на диван. Она опять рассказывает о том, что боится стать в тягость внукам: "Нужна" - значит для нее помогать делом, а сейчас она для внуков бесполезна, и это лишает ее привычной опоры.
   Терапевт спрашивает, что еще может ее поддержать. Главная поддержка, отвечает В.Г., - это Бог, который вскоре заберет ее к себе, если на то будет Его воля. Раньше она распускала старые вещи и вязала носки, которые ее сослуживцы отдали в детдом. Рассказывая об этом, улыбается, оживляется, и присаживается на подушки. "Это хоть и маленькая, но польза, я всем своим знакомым надарила носков". В.Г. надеется вязать еще носки для сирот, когда головокружение станет меньше.
   Терапевт молча слушает, время от времени кивая. Клиентка продолжает рассказ. Самая большая поддержка для нее - это стихи. Иногда она сочиняет сама. Но если ей по-настоящему плохо, то она повторяет про себя стихи Некрасова. Они более народные и душевные, чем даже у Пушкина. "Давайте, я расскажу Вам стихотворение?" Терапевт соглашается, и В.Г. берет ее за руку. Терапевт придвигается ближе. В.Г. рассказывает стихотворение "Арина, мать солдатская", Некрасова (о том, как сын Арины вернулся с солдатской службы и умер от туберкулеза). Она помнит его не до конца.
   Особый упор делает на строках "Не о смерти ли задумалась? Расскажи, развей кручинушку..." и "Может, хилый был с рождения? - Встрепенулася Аринушка: - Богатырского сложения, здоровенный был детинушка!". После этих слов сбивается, вспоминает другое: "Восемь дней хворал Иванушка, на девятый день преставился". Она грустно заканчивает: "И угас он, словно свеченька восковая, предыконная. Мало слов, а горя реченька, горя реченька бездонная". Клиентка снова ложится, выглядит уставшей. Терапевт вспоминает (но не произносит вслух) другой отрывок: "Немота перед кончиною подобает христианину. Знает Бог, какие тягости одолели силу Ванину". Терапевт вздыхает и горбится на стуле. Клиентка рассказывает, что это ее любимое стихотворение, которое она часто вспоминает сейчас. Терапевт отвечает, что ей трудно сейчас что-то сказать, и они некоторое время сидят молча.
   Потом В.Г. сосредоточилась и решила рассказать стихотворение М. Исаковского о судьбе женщины во время Великой Отечественной войны. Она волновалась и долго пыталась вспомнить его полностью. Дважды она повторила заключительные строки: "...И письма на фронт посылала, как будто прекрасно живешь. Солдаты те письма читали, сражаясь в смертельном бою, они хорошо понимали святую неправду твою". Это стихотворение, говорит В.Г. , очень похоже на всю ее жизнь - но чем похоже, она рассказывать не стала.
   Последние минуты консультации она решила посвятить собственным стихам о политиках, которые она назвала сатирическими. Она явно забавлялась, поддразнивая высокопоставленных чиновников, ее юмор был достаточно мягким - так обычно рассказывают знакомым о том, что вытворяют дети. Вскоре она устала и решила закончить консультацию, так как, выговорившись, чувствует себя гораздо спокойнее и больше не испытывает головокружения.
   Терапия длилась 6 сессий. Состояние клиентки улучшалось, прибавилось сил, она стала лучше спать и есть с аппетитом. Нашла себе новое дело - стала вязать из старых вещей носки для детей из сиротского приюта. Решила прекратить терапию из-за радикального улучшения состояния.
  
   Из-за малой структурированности сессии довольно трудно выявить основную фигуру потребности. Это переживания утраты и вины, связанной с ранней смертью дочери, определение ценности собственной жизни - как уже прожитой, так и того отрезка, что еще остался ей. Наиболее продуктивным оказался поиск того, что в ее нынешнем положении может стать ей опорой.
   Клиентка "перебирает" вроде бы различные фигуры. Такое ее поведение может быть расценено как проявление дефлексии, связанной с пересмотром ее жизненных ценностей и приближением смерти. Но клиентка говорит о смерти спокойно и готова умереть. От важных для нее убеждений она не отказывается и не сомневается в них. Ее кажущаяся неспособность сосредоточиться связана, скорее всего, с возрастными особенностями мышления: оно основано больше на интуиции и ассоциациях, чем на причинно-следственных связях, анализе и синтезе.
   Слабость, "ватность", головокружения, из-за которых клиентка не может стоять, могут быть проекцией на свое тело переживания потери опоры (больной дочери, ради которой клиентка вставала и ходила, больше нет). По мнению клиентки, ее внуки испытывают вину после смерти матери, к которой были недостаточно внимательны. Это тоже может быть проекцией, что и уточняется расспросом о ее собственных чувствах. Обвинения врачей, хоть и достаточно обоснованные, тоже может быть проявлением проекции. Агрессия в адрес врачей не проявляется.
   Момент ретрофлексии, связанный с выражением гнева, возник тогда, когда клиентка рассказывала о поведении врачей. Она внезапно остановилась на полуфразе из-за внезапно возникшей тяжести в голове. Терапевт в это время мысленно пыталась как-то оправдать или объяснить действия врачей (терапевт по основной профессии - участковый врач, она сама может оказаться в ситуации, когда ее могут обоснованно обвинить в халатности, и испытывать по этому поводу чувства страха и вины). Занявшись этими мыслями (это может быть как ретрофлексия, так и присвоение), терапевт не акцентирует внимание клиентки на появлении телесного симптома.
   У клиентки имеется и достаточно типичный для пожилых и инвалидов интроект: "близким нельзя быть в тягость, надо приносить посильную пользу". Этот интроект достаточно важен, на нем базируется многое в жизненном стиле клиентки, он близок ее убеждениям. Первая его часть может вести к проекциям, когда она подозревает, что внуки ею тяготятся. Вторая часть достаточно конструктивна и поддерживает ее выздоровление (клиентка начала вязать носки для детей-сирот).
   Выбор для беседы важных для нее стихотворений сделала сама клиентка. Проективный характер работы со стихами очевиден. Они способствовали высвобождению тяжелых чувств в атмосфере относительной безопасности - это были стихи, а не рассказ о собственной боли. Выбор стихотворений позволил клиентке проявить особенности своей жизненной позиции.
   Клиентка снова и снова рассказывает об одном и том же и читает одни и те же стихи. Терапевт не прерывает ее: многократность повторения отражает попытку клиентки предъявить себя, свою жизнь как целостную, осмысленную ею в связи с общечеловеческими ценностями и с русской культурой. Даже ее интроекты выступают для клиентки как важные ценности.
   Для терапевта работа с этой клиенткой сначала казалась трудной из-за ее нетипичности. Терапевт отказалась от жесткого структурирования сессии и целенаправленного поиска фигуры. Терапевт полностью следовала за клиенткой, не прибегая к конфронтации. Слияние в продолжение всей сессии было сознательным выбором терапевта.
   В работе с этой клиенткой терапевт обнаружила у себя интроект, типичный для обучающихся: "Сессию нужно строить согласно принятым в гештальт-терапии правилам". Этот интроект был вовремя отслежен.
   Гипотеза о потере опоры была проекцией терапевта, но подтвердилась в ходе сессий (проекция является основным механизмом прерывания контакта этого терапевта в его повседневной жизни). Был момент присвоения, когда клиентка возмущалась халатностью врачей. Терапевт тут же начала мысленно подыскивать возможные оправдания для коллег, как если бы сама была виновна в смерти Люси. Поэтому в данном отрывке терапевт выбрала тактику невербальной поддержки клиента - взгляды, кивки, вздохи.
   Очень сдержанные вмешательства были оправданы в работе с данной клиенткой, так как переживание болезненных чувств в одиночку, молча, она считает достойным (вспомним стихотворение Исаковского о "Святой неправде"). Догадка об особенностях проявлений чувств клиентки мелькнула у терапевта тоже в виде проекции - она вдруг вспомнила отрывок "Немота перед кончиною...".
   Недирективная манера терапевта позволила завязать доверительные отношения с клиенткой и выявить ее духовные и эмоциональные резервы.
  
   К. Дрюкер пишет, что в работе с престарелыми клиентами, психика которых относительно сохранна, возможно проведение долгосрочной групповой работы в арт-терапевтическом ключе; это повышает чувство собственной ценности и социальную интегрированность участников группы. Положительный эффект групповой терапии был отмечен и у людей с серьезными нарушениями памяти и мышления.
  
   По этому примеру автор данной работы вела групповые арт-терапевтические занятия с посетителями дневного отделения центра социального обслуживания. Группа была рассчитана на 8 встреч (два раза в неделю), так как срок пребывания в отделении продолжался только месяц. Группа была закрытой, в нее вошли 20 человек 55 - 90 лет, многие из них - слабовидящие, глухонемые или с отчетливыми нарушениями памяти и интеллекта (более "сохранные" клиенты покинули группу в процессе работы, и к ее окончанию осталось 12 человек). Некоторые из них жили одиноко или при центре социального обслуживания.
   На первом занятии было объяснено, какая работа предстоит группе, какие правила существуют для ее участников и что ее целью является самовыражение, а не создание художественных произведений. Была налажена коммуникация между участниками - сказанное дублировалось письменно или через сурдопереводчика. Темой первого занятия было знакомство и изображение своего имени.
   Участники группы использовали чистые, яркие цвета. Они изображали или свой реальный образ жизни (как Тамара, чей рисунок приведен ниже), или создавали радостные образы радуги, леса, солнца и объясняли, что так видят себя - общительными, добрыми, свободными и веселыми. Они заимствовали понравившееся в рисунках других участников. Обсуждение касалось больше не рисунков, а личного знакомства. Несмотря на душевный подъем, тревога в группе была велика, от ведущего требовалось структуриривать процесс, участники часто обращались за уточнениями и инструкциями. Возможно, "радужность" их самовосприятия, отраженная в рисунках, служила защтиой от этой тревоги.
   0x08 graphic
0x01 graphic
   На втором и третьем занятиях для снижения тревожности и раскрепощения участников была предложена техника передачи листа. Участники выбирали себе цвет, наиболее подходящий к их состоянию на данный момент. Ведущий рисовал изогнутую или ломаную линию и передавал лист ближайшему участнику. Тот продолжал рисунок "своим" цветом и передавал его следующему. В конце работы в руках у каждого оказывалось законченное произведение, в создании которого принимала участие вся группа. Участники старались, чтобы в результате у них получилось некое гармоничное целое (см. рисунок на следующей странице). При обсуждении они выражали уважение к работе друг друга и радовались своим и чужим достижениям. Всех поразил очень подробно и красиво нарисованный дом, который нарисовала слабовидящая участница на отдельном листе. Общие рисунки, говорили они, это та счастливая жизнь, которую они бы хотели для себя.
  
   0x08 graphic
0x01 graphic
  
   На четвертом занятиях у участников не возникло потребности рисовать, Они предпочли обсуждать свои повседневные проблемы. Акцентировать их внимание на чувствах, которые они испытывают по поводу их жизни или семейных проблем удавалось на очень короткое время. Они скорее обращались к ведущему и друг к другу за советом. Давать и получать советы значило для них быть нужными и сопричастными другим. Однако очень трудно было удерживать группу как целое: групповая динамика была насыщена тревогой и вела к появлению микрогрупп. Особенно тяжко было глухонемым, поэтому они образовали отдельную микрогруппу и обсуждали свои проблемы с помощью рисунков и языка жестов. Они говорили, что чувствуют себя одинокими среди слышащих.
   Поэтому пятое занятие было более структурированным и посвящалось углублению взаимодействий в группе. Ведущий объяснил, что происходило в группе в прошлый раз, и предложил сделать упражнение. Участникам надо было выбрать один из своих рисунков, наиболее точно отражающий их состояние на сегодняшний день или нарисовать новый, объединиться в тройки и пообщаться друг с другом от имени персонажа этого рисунка. Общению слышащих и глухонемых помогал сурдопереводчик. В результате в большинстве троек без всякой подсказки со стороны ведущего получились занимательные истории о приятных совместных путешествиях, которые понравились и другим участникам при обсуждении. Участники поддерживали друг друга, выказывая уважение и одобрение.
   На шестом занятии, которое было посвящено тому, как участники видят себя в жизни, групповая атмосфера несколько изменилась. Группа стала сплоченней, участники стали более свободно выражать чувства обиды на родственников и грусти, которая была вызвана одиночеством.
   Они выбирали более мрачные цвета (чаще темно-зеленый, коричневый и фиолетово-синий), подражали рисункам друг друга. В рисунках преобладали образы комнатных растений, стоящих на столах или в горшках, у некоторых и вовсе не было почвы. Некоторые рисовали маленькие темные домики, как бы летящие в верхнем левом углу листа. Одна из участниц попросила ведущего "растолковать ее рисунок, как тест у психолога"(см. рисунок ниже).
  
  
   0x08 graphic
0x01 graphic
   Ведущий: "Я вижу, этот цветок. Он один, и у него нет почвы, он красивый и хрупкий. Я восхищаюсь его красотой и в то же время мне тревожно из-за его беззащитности". Участница согласилась с этим и сказала, что сама часто испытывает такие чувства, особенно одиночество.
   Тогда глухонемой мужчина, нарисовавший это большое зеленое растение (см. рисунок ниже), ответил ей, что он тоже одинок, но он сильный и большой, как и его цветок, и он зовет ее расти вместе. Несколько участников объединили свои растения в "сад" и посвятили остаток сессии общению от имени своих растений. В саду они казались своим авторам более красивыми и не такими хрупкими и беззащитными.
   0x08 graphic
0x01 graphic
  
  
   Седьмое занятие продолжило тему "Как я вижу себя". Участники все так же подражали друг другу, теперь преобладающей темой их рисунков был дом. Большинство изображало свои дома в темных тонах и в верхнем левом углу листа (что отражало их пребывание в мире фантазий и недостаток реальной опоры). Дома рисовали более подробно, окружая их пейзажами (см. рисунок ниже).В обсуждении речь шла о том хорошем, что участники могут найти для себя в их теперешней жизни.
   0x08 graphic
   0x01 graphic
   Восьмое, последнее, занятие посвящалось свободному творчеству. Одна из участниц пожаловалась, что им редко что-нибудь рассказывают или показывают, и попросила рассказать об осени (группа проводилась в октябре). Ведущий предложил им самим нарисовать осень на одном общем листе. Плод коллективного труда участников изображен ниже. Они делились приятными воспоминаниями, связанными с осенью (о сборе урожая, огороде и лесе, о внуках, идущих в школу) и были довольны произведением, в котором удалось все это отразить. Женщина, которая нарисовала перечеркнутую свинью, сказала, что не любит, когда ее оскорбляют, и что "всяким свиньям" на этом рисунке места нет.
  
   Потом группа тепло попрощалась с ведущим, и глухонемые были особенно благодарны - им понравилась возможность свободного общения без слов.
   0x08 graphic
0x01 graphic
  
   Такая работа достаточно трудна из-за высокой тревожности участников, избегания ими неприятных тем и их малой творческой инициативы. Однако если не добиваться от престарелых невозможного, можно активизировать потенциал участников к взаимной поддержке, игре и к возникновению фантазий утешительного характера. Можно создать безопасную атмосферу для проявления обычно избегаемых ими чувств (таких, как печаль или обида),при этом необходимо помочь участникам сохранить контроль над этими переживаниями.
  
   До сих пор речь шла о клиентах, чья эмоциональная жизнь и умственная деятельность в целом сохранны. Но работа возможна и с пациентами, состояние которых квалифицируется как психоз или выраженное слабоумие. А. Байерс предлагает использовать арт-терапию и для них. Она считает, что стереотипные незавершенные манипуляции с предметами, характерные для таких пациентов, помогают им удерживаться в реальности.
   Автору данной статьи не приходилось работать с пациентами в состоянии тотальной деменции. Работа же с пациентами, у которых развивался психоз или выраженное слабоумие, заключалась в поддержании их контакта с окружающей действительностью, или акцент делался на чувстве принадлежности клиента его окружению и на самоуважении.
  
   Клавдия Иннокентьевна,94 лет. У нее серьезно нарушена память на текущие события; она стала апатичной, и общение быстро утомляет ее. Она участвовала в арт-терапевтической группе. Обычно она сидела молча, наблюдала за происходящим или думала о своем. Рисовала она редко и показывала свои рисунки только ведущему: они казались ей плохо сделанными и некрасивыми. Однако в группе ей нравилось, находиться рядом с людьми было комфортно, она не чувствовала себя одинокой. Когда она увидела, что ведущий не считает ее рисунок, изображающий ее имя, "плохим", то осмелилась показать его нескольким участникам группы, поделилась с ними тем, как она видит себя и просмотрела их рисунки. Потом, когда в группе стали создаваться более сложные и эмоционально насыщенные образы, она перестала рисовать (чтобы не чувствовать себя неуспешной и глупой), но продолжала изредка участвовать в обсуждениях.
  
   Двухлетняя работа с Захаром Ивановичем заключалась поначалу в беседах о его прошлом и в прояснении того смысла, который он видит в прожитой им жизни. Когда у него начался психоз и он начал обвинять врача "скорой помощи" в том, что тот нарочно заразил его сепсисом, пришлось регулярно откликаться на его просьбы, очень частые, осматривать его на дому, брать анализы и доходчиво, снова и снова втолковывать, что пока опасности для его жизни нет (это на несколько дней успокаивало его). Во время последнего психотического приступа, когда он умолял спасти его из тюрьмы, ему становилось легче, когда терапевт или родственники водили его по комнате, чтобы он мог трогать свои вещи и узнавать их на ощупь. Параллельно родственникам разъяснялся смысл его нынешнего состояния и проводилась работа с чувствами вины и гнева, которые они испытывали при общении с ним.
  
   В условиях поликлиники или центра социального обслуживания можно организовать оказание психотерапевтической помощи пожилым пациентам и их родственникам. В краткосрочном варианте эта помощь может оказываться так:
  
   1)При трудностях климакса и выхода на пенсию можно провести 5-10 индивидуальных сессий символдрамы - направленных на выявление прежде скрытых, бессознательных возможностей психики и коррекцию установок, которые слишком ригидны и односторонни. При эмоциональных конфликтах - 5-10 сессий активного слушания (клиент - ориентированная терапия К.Роджерса).
   2) Для родственников умирающих: 2-3 встречи - при острой критической ситуации; далее индивидуальные консультации - работа со страхом смерти, виной, бессознательной агрессией.
   3) Для социальных работников: небольшой (5-6 раз) цикл лекций о психологии старения. Возможно, ролевые игры - вхождение в роль старика.
   4) Для врачей : 1-3 лекции о психологии старения, психопатологии и о психологических защитах врача в контакте с такими больными.
   5) Для родственников хронически больных пожилого возраста: группа или индивидуальные лекции о психопатологии старения - 4-5 лекций. О динамике семейных отношений в семье престарелого - 1-2 лекции. Индивидуальное консультирование - проработка чувств обиды, злости, проблем созависимости, помощь при каких-то экстренных ситуациях - по желанию родственников.
  
  
   "Подводные камни"
  
   Что мешает работать с психическими расстройствами престарелых? Прежде всего, это большая психологическая нагрузка для врача, социального работника или психолога. Чувство беспомощности, малый или никакой эффект от лечения, склонность больных к зависимости, которая быстро сменяется разочарованием или обвинениями, тенденции этих клиентов очень много получать в отношениях и мало давать взамен изматывают, вызывают чувство раздражения.
   Сначала представитель "помогающей профессии" испытывает жалость и желание помочь клиенту. Клиент требует не менее чем на возвращение здоровья или быстрое решение его проблем (как правило, он желает советов или просит "сделать с этим что-нибудь"). "Помощник" уязвлен в своей профессиональной гордости, иногда он испытывает вину из-за невозможности исправить положение клиента. Отрицание чувств вины и беспомощности, нарциссической обиды на клиента ведет к раздражению, злости, и нередки "срывы" в общении с ними или молчаливая враждебность. Клиент обижен, чувствует себя никому не нужным. Порочный круг замыкается. Возможна и другая опасность в отношениях с пожилым клиентом: покровительственное отношение, при котором пожилой человек воспринимается как больной с ограниченными возможностями и нуждающийся в плотной опеке. Это сковывает инициативу клиента и вызывает скуку и раздражение у консультанта. Нередко встречается и такой интроект: "Стариков нельзя обижать (то есть открыто выражать им негативные чувства)". Проблема свободного выражения чувств в работе с пожилым клиентом усугубляется еще и разницей в ценностях клиента и консультанта: пожилые люди часто имеют массу интоектов (их и воспитывали часто как интроекторов), касающихся вежливости и нежелательности проявления "нехороших" чувств.
   Кроме того, в отношениях пожилого клиента и консультанта может проявиться родительско-детский перенос. Часто у старика уже имеется система первичных проекций на более молодого консультанта как на ребенка и "объект воспитательного воздействия" (вспомним об архетипической паре "Старик - Младенец").
   А. Байерс пишет, что в то время, как пожилой клиент переживает возрастную стадию "целостности-отчаяния", более молодой консультант пребывает на стадии "интимность-изоляция", озабочен проблемой отделения от собственной родительской семьи, и в работе с пожилым клиентом фрустрируется его потребность в автономии.
   По мнению автора этой статьи, если консультант переживает стадию "генеративность-поглощенность собой", для него работа с пожилым клиентом может быть болезненной из-за переживания им беспомощности-безнадежности, когда его работа с клиентом не приносит видимых результатов.
   Мы пытаемся самоустраниться и видеть в пациенте только объект, потому что нас самих пугают и смерть, и старость. Мы так же, как и больной, не допускаем мысли о них в свое сознание, а состояние больных снова и снова напоминает нам о том, что мы тоже умрем. Вытесняя эти страхи, мы испытываем раздражение, вину, или чувство безнадежности.
   Наталья,18 лет, социальный работник. Жаловалась на то, что физически чувствует себя так же, как старики и старухи, за которыми она ухаживает: ее беспокоят боли в позвоночнике и суставах, головокружение, ухудшение памяти, слуха и зрения. По совету лечащего врача вскоре сменила работу, и эти симптомы прошли.
  
   Бессознательно она идентифицировалась с состоянием пожолых инвалидов. Выразить страх перед старостью и смертью для нее было почти невыносимо.
  
   Светлана, 24 лет, медсестра. 3 дня проработала в центре социального обслуживания престарелых и инвалидов. Говорила, что за 3 дня работы стала чувствовать себя старой, уставшей. Вскоре стала обижаться на своих пациентов, грубить им, опаздывать на работу. Администрация попросила ее уволиться.
  
   Видимо, здесь были фрустрированы нарциссические потребности - низко оплачиваемая работа со сложными пациентами казалась ей унизительной.
  
   Поэтому стоит помнить, что сильные негативные чувства в работе с такими больными - это следствие собственных психологических проблем. Например, при общении с пациентом я испытываю тревогу, злость или чувство безнадежности. Вероятно, такие чувства испытывает сам пациент, но бессознательно, а я их напрямую отражаю. Если я испытываю сильную жалость или вину, это может значить, что пациент хочет вызвать такие чувства у окружающих или испытывает их сам. Если я отдаю себе в этом отчет, то я эмоционально не вовлекаюсь в ситуацию, и мне легче перенести чувства больного.
   Для того, чтобы избавить представителей "помогающих профессий" от эмоциональных перегрузок, следовало бы проводить тренинги, обучающие отвлекаться от ситуации, расслабляться и сохранять эмоциональную дистанцию, не испытывая враждебности к пациенту. К сожалению, система супервизии и профессиональной помощи консультантам, работающим со стариками, в нашей стране практически отсутствует, и пребывание специалиста в травматичных для него чувствах нередко ведет к "выгоранию" и, далее, к профессиональной деформации личности.
  
  
  
  
  

Список литературы

      -- Аммон Г. "Динамическая психиатрия". С-Пб., 1997
      -- Байерс А. "Арт-терапия и пациенты с выраженными расстройствами памяти". В сб. "Практикум по арт-терапии" под ред. А. И. Копытина. СПб.: "Питер", 2000
      -- Винникотт Д. "Игра и реальность". М. Институт общегуманитарных исследований, 2002
      -- Дрюкер К. "Арт-терапия в психогериатрической практике". В сб. "Практикум по арт-терапии" под ред. А. И. Копытина. СПб.: "Питер", 2000
      -- Перлз Ф. "Практика гештальт-терапии". Институт общегуманитарных исследований, М.: 2002
      -- Перлз Ф., Гудмен П. "Теория гештальт-терапии". Институт общегуманитарных исследований, М.: 2002
      -- Психосоматика. Новейший справочник. Под ред И.Г. Малкиной-Пых. М.: Эксмо; С-Пб.: Сова. 2003
      -- Пуховский Н. Н. "Психопатологические последствия чрезвычайных ситуаций". М.: Академический Проект,2000
      -- Ромашова И. В., Кремнева Л. Ф. "Психическое развитие детей раннего возраста при нарушениях материнского поведения". ЖНП, т. 103, 12-2003
      -- Саранчиев М. А. "Поздние дистимические состояния". ЖНП, т.102, 12-2002.
      -- Хиллмен "Исцеляющий вымысел". СПб. 1997
      -- Юнг К. Г. "Сознание и бессознательное". М.: 1997
      -- Ялом И. "Экзистенциальная психотерапия". М.: 1999
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
   11
  
  
  
 Ваша оценка:
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список

Кожевенное мастерство | Сайт "Художники" | Доска об'явлений "Книги"