217. Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Тактика неотложной помощи медицинской сестры при желудочно-кишечных кровотечениях //Медсестра. - 2010. - N 1. - С. 48-53.
Тактика неотложной помощи медицинской сестры при желудочно-кишечных кровотечениях
Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н. Тумаренко А.В.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ
Желудочно-кишечные кровотечения возникают как осложнения многих заболеваний и нередко представляют опасность для жизни больного. Известно более 100 заболеваний и патологических состояний, которые вызывают это осложнение. Клиническое значение кровотечений определяется также и высокими показателями летальности, которые на протяжении многих лет устойчиво сохраняются на уровне 5-10%.
Как и любые другие кровотечения, острые кровотечения из желудочно-кишечного тракта бывают артериальными, венозными, капиллярными и паренхиматозными. Желудочно-кишечное кровотечение возникает из артерии, капилляров или вены, редко - из двух или трех сосудистых элементов одновременно. Только при травматическом повреждении стенки, как это имеет место при синдроме Мэллори-Вейсса, кровоточат артерии, капилляры и вены.
При злокачественной опухоли также бывает смешанное кровотечение, так как сосуды разрушаются опухолевым процессом беспорядочно, но при этом редко возникает профузное кровотечение.
При язвенной болезни источником кровотечения чаще всего является артерия, реже кровотечение носит артериовенозный характер. При эзофагитах, гастритах, дуоденитах кровотечение всегда капиллярное из диффузных поверхностных воспалительных или дегенеративных участков.
Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта встречаются значительно реже, чем из верхних его отделов (10-20 и 80-90% случаев соответственно).
Из наиболее частых причин развития кровотечений, встречающихся в практике сестры, следует выделить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки любой этиологии.
К механизмам развития желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) относят: нарушение сосудистого компонента гемостаза (эрозия сосуда извне, разрыв стенки склеротически измененного сосуда, аневризмы или варикозно расширенные вены, тромбоз и эмболия сосудов, повышенная хрупкость и проницаемость капилляров - диапедезные кровотечения) или изменения в системе тромбоцитарного компонента гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), нарушения системы свертывания крови.
Исход кровотечения во многом определяется величиной кровопотери. В медицинской практике используется три группы методов определения величины кровопотери:
ь на основании изменения гемодинамических показателей (по "шоковому индексу", уровню артериального давления и др.);
ь по оценке концентрационных показателей крови (величины гематокрита, гемоглобина, относительной плотности крови и др.);
ь по изменению объема циркулирующей крови (ОЦК).
Для догоспитального этапа достаточно информативными являются методы оценки величины кровопотери, основанные на определении "индекса шока" и степени снижения показателя гематокрита.
Индекс шока представляет отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме его величина не превышает 0,5. Увеличение индекса соответствует снижению ОЦК. Для определения величины кровопотери по индексу шока используется специальная номограмма.
В практической работе при острых желудочно-кишечных кровотечениях целесообразнее придерживаться трехстепенной классификации тяжести кровопотери.
Степень кровопотери по дефициту ОЦК:
легкая - до 20%,
средняя - от 20% до 30%,
тяжелая - от 30% и выше.
Для первичной ориентировочной оценки степени тяжести острой кровопотери можно рассчитать шоковый индекс по методу Альговера-Бурри - отношение частоты пульса в 1 мин к величине систолического артериального давления (САД). В норме он равен 0,5. При показателе 1,0 существует дефицит объема циркулирующей крови 20-30%, 1,5 - 50%, а при 2,0 - 70%. В последующем тяжесть кровотечения более целесообразно оценивать, учитывая одновременно величину артериального давления, частоту пульса, содержание гемоглобина и эритроцитов в периферической крови.
Ортостатическая гипотония (при переходе из положения лежа в положение стоя систолическое АД снижается более чем на 10 мм рт. ст.) говорит о потере 10-20% ОЦК.
Артериальная гипотония в положении лежа - признак кровопотери свыше 20% ОЦК. Дальнейшая кровопотеря ведет к шоку. Признаки продолжающегося кровотечения (рвота кровью или кофейной гущей, мелена или алая кровь в кале, быстрое снижение АД) - показание к срочному восполнению ОЦК.
Тщательно собранный анамнез нередко позволяет установить источник кровотечения.
Потеря массы тела или изменения в режиме стула являются классическими симптомами злокачественного новообразования. Рвота и отрыжка с последующей кровавой рвотой предполагают разрыв слизистой оболочки в месте соединения пищевода и желудка (синдром Мэллори-Вейсса).
Необходимо внимательно изучить медикаментозный анамнез больного; это особенно касается приема салицилатов, нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов. Злоупотребление алкоголем четко ассоциируется с рядом причинных факторов желудочно-кишечного кровотечения, включая пептическую язву, эрозивный гастрит и варикозное расширение вен пищевода. Связь между желудочно-кишечным кровотечением и кортикостероидами остается противоречивой. Прием препаратов железа и висмута может симулировать мелену, а употребление некоторых продуктов (например, свеклы) - "кровянистый" стул.
Следует отметить анамнестические данные о желудочно-кишечных кровотечениях в прошлом. Хотя повторные эпизоды кровотечения, казалось бы, могут иметь один и тот же источник, на практике это бывает далеко не всегда. Анамнестические данные об аортальном трансплантате предполагают возможность возникновения аортокишечной фистулы.
Цвет рвотных масс при кровотечении зависит от концентрации соляной кислоты в желудочном соке и от продолжительности ее контакта с излившейся кровью. Так, вскоре после начала кровотечения цвет рвотных масс кроваво-красный, а позднее он становится коричневым и даже черным. Мелкие сгустки и разложившаяся под действием кислоты кровь придают рвотным массам характерный вид кофейной гущи. Появление рвоты с примесью крови означает, что источник кровотечения находится выше связки Трейтца; если источник дистальнее двенадцатиперстной кишки, кровь редко достигает желудка.
При кровотечении из нижних отделов пищеварительного тракта рвота отсутствует. Для таких кровотечений более характерно наличие крови в кале, которая будет также определяться при пальцевом ректальном исследовании, причем чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения.
При одномоментной потере более 100 мл крови на фоне ускоренного кишечного транзита фекалии будут содержать темную жидкую кровь, а при времени кишечного транзита не менее 6 ч отмечается мелена (дегтеобразный стул). Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом. При ускоренном (менее 8 ч) транзите содержимого по кишечнику и кровопотере объемом свыше 100 мл кровотечение из верхних отделов ЖКТ может проявляться выделением с калом алой крови (гематохезия), которое считается более характерным для кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Примерно у 5% больных язвенной болезнью гематохезия может быть единственным клиническим симптомом язвенного кровотечения.
Рвоте с примесью крови всегда сопутствует мелена, но только у половины больных с меленой имеется рвота с примесью крови. Чаще всего мелена встречается при кровотечении из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако если моторика кишечника ослаблена, мелена появляется и при кровотечениях из тощей, подвздошной и даже восходящей ободочной кишки. Для однократной мелены достаточно кровотечения объемом всего 60 мл. Если объем излившейся крови больше, то даже после однократного кровотечения мелена может сохраняться в течение недели, и еще более недели после того, как окраска кала вновь станет обычной, сохраняется положительная реакция на скрытую кровь.
Появление алой крови в кале обычно означает, что источник кровотечения находится ниже связки Трейтца. Впрочем, алая кровь в кале может появиться и при массивном кровотечении из проксимальных отделов в случае усиленной моторики кишечника.
При осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек сестра обращает внимание на их цвет, наличие телеангиэктазий, гематом, петехий. Желтушность кожных покровов и телеангиэктазии (в сочетании с гепатомегалией и асцитом) позволяют заподозрить патологию гепатобилиарной системы и как возможный источник кровотечения - варикозно расширенные вены пищевода. Гематомы, петехии и другие виды подкожных или внутрикожных геморрагий свидетельствуют о возможности наличия у пациента геморрагического диатеза. При таком предположении необходимо определить симптомы Кончаловского-Румпеля-Лееде, щипка, исследовать резистентность капилляров.
Тщательный осмотр уха, горла и носа иногда позволяет установить скрытый источник кровотечения, который обусловливает проглатывание крови с последующей рвотой цвета кофейной гущи или меленой. Пальпация живота может обнаружить болезненность, наличие опухолевидных масс, асцита или органомегалии. Исследование прямой кишки является обязательным для выявления присутствия крови, определения ее внешнего вида (ярко-красная, каштановая, или явная мелена), а также наличия опухолевидных масс.
При хронических кровотечениях наблюдаются симптомы, связанные с хронической анемией: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, усталость, головокружение, глоссит, стоматит, анемия и, возможно, мелена. Характерно отсутствие рвоты с кровью или "кофейной гущей".
В результате острой анемии могут возникать тяжелые нарушения зрения (мелькание "мушек" перед глазами), слуха, и психические расстройства вследствие прогрессирующей гипоксии мозга. Могут быть боли в области сердца, обусловленные гипоксией миокарда.
Признаки критического состояния - спутанность сознания, заторможенность, обильный липкий пот, бледность и мраморность кожи. В таких случаях лечение начинают немедленно, не дожидаясь окончания обследования.
Первым выполняют клинический (бщий) анализ крови (определение гематокрита - Ht, уровня гемоглобина - Hb, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчетом лейкоцитарной формулы, СОЭ, объема циркулирующей крови).
При оценке степени кровопотери необходимо помнить, что на высоте кровотечения или в первые часы после его начала качественный состав крови меняется несущественно. Обычно сразу после кровопотери отмечается только умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (чем тяжелее кровопотеря, тем резче выражен лейкоцитоз), иногда незначительно увеличивается количество тромбоцитов и повышается СОЭ. В дальнейшем (обычно на вторые сутки!) происходит разжижение крови тканевой жидкостью, и содержание гемоглобина и эритроцитов снижается, хотя кровотечение может уже остановиться. Поскольку уровень гемоглобина и гематокрита снижаются не сразу, их определяют, чтобы следить за динамикой состояния и эффективностью переливаний крови. При продолжающемся кровотечении необходимы частые (например, каждые 6 ч) повторные определения гематокрита. После переливания одной дозы эритроцитарной массы гематокрит должен возрастать на 3%.
Учитывая возможность переливания крови или проведения операции, обязательным является определение группы крови и резус-фактора.
Диагностическая эндоскопия верхних и/или нижних отделов желудочно-кишечного тракта - метод выбора как во время кровотечения, так и после его остановки. Обычно выполняетмя врачом, возможно, с ассистенцией сестры. Она является наиболее приемлемым методом. По точности диагностическая эндоскопия значительно превосходит рентгенологическое исследование и позволяет диагностировать поверхностные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые не могут быть выявлены рентгенологическим методом.
Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения из верхних отделов ЖКТ в 70% случаев. В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное и состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение.
В свою очередь, активное кровотечение может эндоскопически манифестироваться как струйное артериальное кровотечение (так называемый тип Forrest Ia), кровотечение с медленным выделением крови (тип Forrest Ib), кровотечение с медленным выделением крови из-под прилегающего тромба. Состоявшееся кровотечение эндоскопически характеризуется обнаружением тромба или поверхностно расположенных сгустков крови в области дна язвы с видимым участком некровоточащего кровеносного сосуда (тип Forrest II). В ряде случаев (тип Forrest III) при эндоскопическом исследовании выявляются эрозивно-язвенные поражения уже без каких-либо признаков состоявшегося кровотечения Необходимо отметить, что колоноскопия у больных с активным кровотечением из толстого кишечника может быть затруднена, так как требуется тщательная подготовка пациента, восполнение объема циркулирующей крови, адекватная анестезия. Противопоказанием к проведению эндоскопии является агональное состояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшую тактику ведения.
Ценными диагностическими методами являются ангиография и сканирование с меченными технецием эритроцитами, но их эффективность ограничивается интенсивностью кровотечения, необходимой для выявления его источника. При ангиографии выход контрастного вещества из сосуда в ткань обнаруживается, если скорость кровотечения превышает 0,5 мл/мин. Больным, у которых гематохезия прекратилась, показана плановая колоноскопия. Примерно в 10-50% случаев спонтанно прекращающихся кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при колоноскопии обнаруживаются поражения, которые не диагностируются с помощью бариевой клизмы (или она выявляет лишь дивертикулы).
У больных, относящихся к возрастной группе, в которой можно ожидать ИБС, проводится ЭКГ. "Немая" ишемия миокарда нередко возникает вторично вследствие снижения доставки кислорода к тканям, которое сопровождает желудочно-кишечное кровотечение.
Предпринимаемый объем и вид лечебных вмешательств определяется локализацией и объемом кровотечения.
При кровопотере I степени необходимости в неотложной операции нет, хотя в ряде случаев ее проведение может быть признано целесообразным.
При кровопотере II степени тяжести применяется активно-выжидательная тактика, то есть проводят консервативное лечение, и если кровотечение удалось остановить, то пациента не оперируют.
Кроме того, консервативное лечение показано, когда причиной кровотечения являются геморрагический диатез, васкулиты и др. (кровотечение, связанное с нарушением механизмов гемостаза, усилится во время операции), при тяжелом состоянии больного, обусловленном интеркуррентными заболеваниями (сердечная недостаточность, пороки сердца и др.), или при тяжелом основном заболевании, ставшем причиной кровотечения: неоперабельный рак, тяжелые формы лейкозов и др., а также при категорическом отказе пациента от операции.
При кровотечениях III степени, профузных и повторных кровотечениях хирургическое вмешательство является единственным методом лечения, дающим надежду на спасение больного. От операции приходится воздержаться лишь в том случае, если она противопоказана или неоправданна (например, при раке IV стадии). Кроме того, экстренная операция необходима в случае прободной язвы в сочетании с кровотечением; если кровотечение продолжается более 24 ч и источник его может быть ликвидирован хирургическим путем; отсутствует достаточное количество совместимой крови или неизбежно повторное кровотечение.
Как и при любом истинно неотложном состоянии, традиционная триада - анамнез, объективное исследование и диагностика - уступает место немедленным реанимационным и стабилизационным мероприятиям.
Больные с профузным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут требовать мероприятий, направленных на предупреждение аспирации крови. Любому больному со значительным гастроинтестинальным кровотечением следует дать кислород; кардиомониторинг обычно показан.
Раннее начало инфузионной терапии имеет важнейшее значение для повышения эффективности комплексного лечения при острой кровопотере. Восполнение ОЦК начинают немедленно. В две крупные периферические вены устанавливают катетеры большого диаметра. Восполнение объема циркулирующей крови и улучшение микроциркуляции - внутривенно реополиглюкин в дозе 400-1200 мл в сутки, белковые растворы (альбумин в дозе 80-100 мг), неогемодез - 300-400 мл в сутки, нативная или свежезамороженная плазма.
Необходимо четко рассчитывать объемы инфузий, так как чрезмерное введение жидкости со значительным превышением дефицита циркулирующей крови может спровоцировать рецидив кровотечения. При шоке по возможности переливают эр-массу. Переливание препаратов крови начинают сразу же, как только станет ясно, что кровотечение интенсивное и введение обычных растворов не может обеспечить достаточную оксигенацию тканей. Эритроцитарную массу переливают до стабилизации гемодинамики и повышения гематокрита до 25% (при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях - до 30%). При коагулопатиях переливают свежезамороженную плазму; начинают с 4 доз, в дальнейшем ориентируются по клинической картине. Гемотрансфузии проводятся при возникновении шока, а также при падении уровня гемоглобина ниже 100 г/л. При наличии картины шока добавляют еще 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки еще 2 дозы.
При тромбоцитопении (< 50 000 в 1мкл) переливают тромбоцитарную массу.
При кровотечениях средней и тяжелой степени дополнительно применяют преднизолон до 30 мг в сутки внутривенно капельно.
Как правило, при выявлении кровотечения в обязательном порядке проводятся общие гемостатические мероприятия: назначение октреотида, этамзилата 12,5% раствора 4-6 мл; внутривенно капельно - тромбина, фибриногена 1-2 г в 250-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, аминокапроновой кислоты, викасола. Следует помнить, что аминокапроновая кислота и викасол начинают действовать только через определенный промежуток времени.
При кровотечении из варикозных вен, как правило, необходимо эндоскопическое вмешательство. Кровь может бить струей, а может сочиться. Иногда видны только следы недавнего кровотечения (красные полоски и вишневые пятна на слизистой). В настоящее время наиболее распространенный метод остановки кровотечения из варикозных вен - склеротерапия. При этом в просвет вен вводят склерозирующие вещества - моноэтаноламина олеат, тетрадецил-сульфат натрия или чистый этанол. В последние годы все чаще используют и эндоскопическую перевязку варикозных вен (подобно перевязке геморроидальных узлов). При этом вероятность возникновения рубцовой стриктуры дистального отдела пищевода ниже, чем при склеротерапии, и отсутствует риск общей интоксикации.
Внутривенное введение вазопрессина в сочетании с нитроглицерином снижает давление в воротной вене; эти средства назначают в качестве поддерживающего лечения. Давление в воротной вене можно снизить и с помощью в/в введения соматостатина или аналогов соматостатина (например, октреотида ).
При язвенных кровотечениях показано внутривенное введение фамотидина (кваматела) - 20-40 мг 3-4 раза в сутки (до 160 мг в сутки) или ингибиторов протонного насоса - пантопразол 40-80 мг болюсно, потом капельно 8 мг/ч в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида длительностью до 10 дней с последующим переходом на прием препаратов в форме таблеток.
Введение кислотосупрессивных средств обеспечивает повышение рН в полости желудка > 4,0, что ингибирует разрушение фибрина соляной кислотой, способствует образованию сгустка и уменьшению геморрагических осложнений.
В лечении эрозивно-язвенных кровотечений (типа Forrest Ib) хороший эффект дает применение секретина или соматостатина. Секретин вводится внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД (или 12 ЕД на 1 кг массы тела) в сутки и способствует остановке кровотечения в 80-95% случаев. Соматостатин вводится с помощью непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч. Продолжительность применения секретина и соматостатина должна составлять не менее 48 ч.
Обнаружение при эндоскопическом исследовании признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с медленным выделением крови) служит показанием к применению эндоскопических методов остановки кровотечения, которые в таких случаях эффективно снижают риск повторных кровотечений, показатели летальности, частоту экстренных хирургических вмешательств.
Методом выбора при эндоскопическом лечении язвенных кровотечений в настоящее время считаются электрокоагуляция, термокоагуляция, инъекционная склеротерапия, а также комбинированное применение термокоагуляции и инъекционной склеротерапии.
В тех случаях, когда эндоскопические методы остановки язвенных кровотечений оказываются неэффективными (кровотечение продолжается или же для стабилизации показателей гемодинамики и уровня гемоглобина требуется более 6 доз крови в сутки), прибегают к хирургическому лечению.
При дуоденальных язвах обычно применяют селективную проксимальную ваготомию (СПВ) с прошиванием кровоточащего сосуда, при язвах желудка операцию резекции желудка по Бильрот I или иссечение язвы в сочетании с СПВ. Альтернативой традиционным способам хирургического лечения являются лапароскопические операции, сопровождающиеся более низкими показателями летальности и меньшими сроками восстановительного лечения в послеоперационном периоде.
При высоком операционном риске могут быть использованы ангиографические методы лечения, включающие в себя инфузию вазопрессина и эмболизацию. Внутриартериальное вливание вазопрессина вызывает вазоконстрикцию и приводит к остановке язвенного кровотечения в 50% случаев. Эмболизирующие материалы (например, абсорбируемая желатиновая губка) вводят в кровоточащую артерию через катетер.
Синдром Мэллори-Вейсса - это разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок при тяжелой, многократной рвоте, позывах на рвоту или сильном кашле. В большинстве случаев кровотечение останавливается самостоятельно и редко возобновляется. Иногда требуется эндоскопическое и эндоваскулярное вмешательство.
Кровотечение из нижнего отдела ЖКТ чаще всего вызвано дивертикулезом, ангиодисплазией, опухолью, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, ишемическим и инфекционным колитом, лучевым проктитом и болезнями аноректальной области. Иногда за кровотечение из нижнего отдела ЖКТ принимают интенсивное кровотечение из верхнего отдела. Кровотечения из нижнего отдела ЖКТ часто останавливаются самостоятельно.
Аноскопия, ректоскопия и ректороманоскопия позволяют обнаружить источник кровотечения в прямой и сигмовидной кишке.
Колоноскопия применяется всегда, когда больного можно подготовить к процедуре с помощью клизм (при стабильной гемодинамике) или хотя бы слабительных, - особенно, если артериография не выявила кровотечения. Колоноскопия позволяет не только найти кровоточащий участок, но и провести биопсию, термо- или лазерную коагуляцию.
При массивном кровотечении из нижних отделов ЖКТ, как правило, нет времени ни на подготовку кишечника к колоноскопии, ни на выполнение сцинтиграфии. После того как становится ясно, что источник кровотечения находится именно в нижних отделах ЖКТ, таким больным в срочном порядке выполняют ангиографию брыжеечных артерий, а после обнаружения источника кровотечения, как правило, проводят операцию.
Решение о выполнении операции обычно зависит от клинической оценки состояния пациента и применяющихся консервативных и оперативных методов лечения. Операция у пациентов с продолжающимся кровотечением сопровождается большим риском и высокой летальностью по сравнению с плановой операцией, выполняемой у пациентов с таким же заболеванием. Особенно высокая летальность наблюдается после операции у пациентов старше 60 лет. Некоторые общие критерии, которые необходимо знать, чтобы принять решение об оперативном лечении:
• почти всем пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо выполнять диагностическую эндоскопию и предпринимать у них хотя бы одну попытку эндоскопического гемостаза;
• операцию необходимо производить пациентам, у которых не удалось остановить кровотечение после интенсивной терапии, включающей гемотрансфузию, а также в тех случаях, когда возникло массивное рецидивное кровотечение через 12-24 ч после достижения первичного гемостаза;
• несмотря на тяжесть кровотечения, общее состояние пациентов, которым выставляют показания к оперативному лечению, должно позволить перенести операцию. Например, пациентов с тяжелым декомпенсированным циррозом печени (класс С по Чайлду [Child]) нельзя подвергать оперативному лечению;
• у пациентов старше 60 лет операцию необходимо выполнять быстрее, чем у пациентов более молодого возраста;
• у пациентов с локальным источником кровотечения, например с кровоточащей хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, показания к операции надо ставить чаще, чем у пациентов с геморрагическим гастритом или с варикозно расширенными венами пищевода, осложненными кровотечением. Наиболее ответственное решение принимается в тех ситуациях, когда пациенту впервые ставят показания к оперативному лечению. Особенно важно это помнить у пациентов с высоким риском оперативного лечения, и все аргументы в пользу и против операции необходимо взвешивать тщательно. Следует также помнить, что, каким бы тяжелым ни было состояние пациента, при продолжающемся массивном кровотечении оно будет еще более ухудшаться. Таким образом, если выставлены показания к операции, то для достижения успеха выполнять ее необходимо как можно скорее.
Литература
1. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. М. "Медицина", 1987 г.
2. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. Спб.: Питер, 2001. 568 с.
3. Неотложная медицинская помощь, под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. М., "Медицина", 2001.
4. Панцырев Ю. М., Галлингер Ю. И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984. 192 с.
5. Савельев В. С., Буянов В. М., Лукомский Г. И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985. 543 с.
6. Сотников В. Н., Дубинская Т. К., Разживина А. А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с.
7. Ханевич М. Д., Хрупкин В. И., Жерлов Г. К. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука, 2003. 348 с.
8. Donahue P. E., and Nyhus L. M. Massive Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine (5th ed.). Boston: Little, Brown, 1995.
9. Laine L., and Peterson W. L. Bleeding peptic ulcer. N. Engl. J.Med. 331:717, 1994.
10. Lin, H. J., et al. Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage: Final results of a prospective, randomized, comparative trial. Gastrointest. Endosc. 39:15, 1993.
11. Mueller X., et al. Factors predisposing to further hemorrhage and mortality after peptic ulcer bleeding. J. Am. Coll. Surg. 179:457, 1994.
12. Rosen RJ, Sanchez G. Angiographic diagnosis and management of gastrointestinal hemorrhage. Radiol Clin North Am 32:951, 1994.