Скворцов В.В. : другие произведения.

Моя статья по неотложной помощи медсестры при инсульте в ж."Медсестра", номер 9, 2009

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:

Неотложная помощь медицинской сестры при инсульте (ОНМК)

   Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н. Тумаренко А.В.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ

   Инсульт (лат. insulto -- скачу)-- клинический синдром, представленный очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой, развивающийся внезапно по причине острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющийся не менее суток или заканчивающийся летальным исходом в течение этого срока.
   По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает третье место, после болезней сердца и онкологических заболеваний, среди причин смерти взрослого населения планеты. Ежегодно в мире церебральный инсульт переносят около 6 млн. человек, а в России более 450 тыс., то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается это заболевание. Инсульт является одной из основных причин инвалидизации взрослого населения, поскольку даже в случае своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи у перенесшего инсульт пациента наблюдается неполное восстановление утраченных в острый период болезни функций.
   Существует два основных вида инсульта: геморрагический, происходящий при разрыве сосудов (кровоизлияние в мозг, под оболочки и в желудочки мозга), и ишемический, происходящий при закупорке сосудов (тромбоз или эмболия мозговых сосудов).
   Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром. Согласно международным критериям TOAST, выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта:
      -- инсульт, связанный с поражением артерий крупного калибра и развивающийся по типу атеротромбоза или артерио-артериальной эмболии;
      -- кардиоэмболический инсульт;
      -- микрососудистый (лакунарный) инсульт;
      -- редкие формы (синдром моя-моя, инсульт на фоне воспаления стенки сосуда (васкулит), расслоения (диссекция) стенки артерий и др.),
      -- а также недифференцированные формы.

Факторы риска развития инсульта:

  -- Реальная угроза развития инсульта возможна в случаях:
  -- генетической склонности организма к таким состояниям (кто-либо из близких родственников уже перенес инсульт или инфаркт миокарда);
  -- курения или злоупотребления алкоголем.
  -- заболевания сахарным диабетом;
  -- наличия артериальной гипертонии или стенокардии;
  -- предшествующего инфаркта миокарда или преходящего нарушения мозгового кровообращения, или инсульта;
  -- аритмии или склонности к образованию тромбов (повышенная свертываемость крови).

Патофизиология ишемического инсульта

   После прекращения кровоснабжения вследствие окклюзии церебрального сосуда или гипоперфузии в течение нескольких минут наступает гибель нейронов в центральной области инфаркта. Окружающая ее зона, называемая ишемической полутенью, содержит функционально пострадавшую, но пока жизнеспособную мозговую ткань, которая кровоснабжается из коллатеральных сосудов. Этот участок мозговой ткани может трансформироваться в инфаркт вследствие вторичного повреждения нейронов, индуцированного патохимическими каскадами, приводящими к развитию цитотоксического и эксайтотоксического эффектов.

Патофизиология геморрагического инсульта

   Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80-85% случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Кровоизлияние в мозг может наступить путем диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол.
   Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путем диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов.
   В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии определенное значение придается нарушению взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии.

Клиника

   Распознать инсульт возможно на месте, не медля, для этого используются три основных приёма распознавания симптомов инсульта, так называемые "УЗП". Для этого попросите пострадавшего:
   У -- улыбнуться.
   З -- заговорить, выговорить простое предложение связно. Например: "За окном светит солнце".
   П -- поднять обе руки.
   Также можно:
   попросить пострадавшего высунуть язык. Если язык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то это тоже признак инсульта.
   попросить пострадавшего вытянуть руки вперед ладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно "уезжать" вбок и вниз -- это признак инсульта.
   Инсульт может проявляться общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами.
   К общемозговым симптомам инсульта относятся головная боль, рвота, спутанность сознания, судороги, кома, ригидность затылочных мышц, повышение температуры тела и дезориентация. Изредка перед инсультом больной жалуется на сонливость, головокружение, головную боль и спутанность сознания.
   Для ишемического инсульта наиболее характерно постепенное нарастание очаговых неврологических симптомов - на протяжении нескольких часов, иногда даже 2-3 дней и более. При этом может иметь место "ундулирующий" тип нарастания симптомов, иногда степень выраженности их то ослабевает, то снова усиливается ("мерцание" симптомов в начальный период инсульта). Нередко имеет место апоплектиформное развитие инфаркта мозга.
   Характерным для ишемического инсульта является превалирование очаговых симптомов над общемозговыми; в некоторых случаях общемозговые симптомы могут вообще отсутствовать. Утраты сознания обычно не бывает, хотя некоторые нарушения его могут иметь место. Чаще это проявляется легким оглушением, повышенной сонливостью, некоторой дезориентировкой.
   Вегетативные нарушения в начальный период ишемического инсульта выражены слабее, чем при кровоизлиянии в мозг. Лицо у больных обычно бледное, у некоторых с цианотичным оттенком или имеет нормальную, окраску. Артериальное давление часто бывает снижено, иногда нормальное; у отдельных больных отмечается реактивное повышение артериального давления, например у больных с окклюзией сонной артерии в области каротидного синуса, а также при инфарктах в области мозгового ствола. Пульс часто учащен, пониженного наполнения. Температура тела нормальная.
   Очаговые симптомы при ишемическом инсульте зависят от локализации мозгового инфаркта. Инфаркты в бассейне сонных артерий встречаются чаще, чем в вертебробазилярной системе. В области кровоснабжении внутренней сонной артерии инфаркт чаще развивается в бассейне средней мозговой артерии.
   Из очаговых симптомов при поражении больших полушарий наблюдаются параличи или парезы в противоположных очагу поражения конечностей в сочетании с центральными парезами лицевого или подъязычного нерва (на стороне поражения: лицо справа - нога и рука слева). При левополушарных очагах нередко наблюдается расстройство речи, при правополушарных очагах - нарушение схемы тела, больной не осознает собственный физический дефект (анозогнозия).
   Часто можно наблюдать парез взора полушарного типа - глаза больного обращены в сторону пораженного полушария. На стороне очага поражения отмечаются судорожные сокращения круговых мышц глаз (блефароспазм). Сознание может быть спутанным.
   Если ишемический очаг поражения локализуется в области мозгового ствола, то наряду с парезами конечностей возникает поражение ядер черепно-мозговых нервов. Часты глазодвигательные расстройства, подергивания глазных яблок при взгляде в сторону, головокружение, нарушение статики и координации, нарушение речи при полном ее понимании (страдает речевой аппарат), расстройство глотания и других жизненно важных функций. Может беспокоить головная боль в шейно-затылочной области
   Особенности клинической картины геморрагического инсульта зависят от локализации гематомы.
   Кровоизлияние в скорлупу протекает с грубым нарушением сознания и неврологическим дефектом в виде контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, афазии (при поражении доминантного полушария) или пространственной гемиагнозии и анозогнозии (при поражении недоминантного полушария). Клиническая картина сходна с таковой при окклюзии средней мозговой артерии.
   При кровоизлияниях в таламус так же, как и при кровоизлияниях в скорлупу, возможны вклинение и кома. Важными признаками таламического поражения являются большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигательных, и необычные глазодвигательные расстройства, чаще в виде ограничения взора, косоглазия.
   Кровоизлияние в мост характеризуется обычно ранним развитием комы, точечными, не реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной ригидностью.
   Для кровоизлияния в мозжечок характерны внезапное головокружение, рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией, астезией и парезом взора. Сознание не нарушено, но сдавление ствола может привести к смерти.

Дифференциальная диагностика инсультов

   Симптомы
   Ишемический инфаркт мозга
   Геморрагический
   Предшествующие преходящие ишемические атаки
   Часто
   Редко
   Начало
   Более медленное
   Быстрое (минуты или часы)
   Головная боль
   Слабая или отсутствует
   Очень сильная
   Рвота
   Не типична, за исключением поражения ствола мозга
   Часто
   Гипертония
   Часто
   Имеется почти всегда
   Сознание
   Может быть потеряно на непродолжительное время

Обычно длительная потеря

   Ригидность мышц затылка
   Отсутствует
   Часто
   Гемипарез (монопарез)
   Часто, с самого начала болезни
   Часто, с самого начала болезни
   Нарушение речи
   Часто
   Часто
   Ликвор (ранний анализ)
   Обычно бесцветный
   Часто кровянистый
   Кровоизлияние в сетчатку
   Отсутствует
   Редко

Диагностика

   Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) позволяет надежно разграничить инфаркт мозга, внутримозговое кровоизлияние (ВМК) и субарахноидальное кровоизлияние (САК). Данное обследование необходимо выполнить до начала специфической терапии. Современная техника позволяет очень рано, в течение первых 3-6 часов от начала заболевания распознать ишемическое поражение мозга (ранние признаки: сниженное поглощения рентгеновских лучей серым веществом, локальная облитерация борозд и цистерн, гиперденсивный сигнал от средней мозговой артерии).
   Спиральная КТ-ангиография позволяет быстро и безопасно установить проходимость или окклюзию крупных интракраниальных артерий. Современные методы магнито-резонансной визуализации (диффузионно- и перфузионно-взвешенная томография) позволяют определять объем зоны инфаркта и зоны риска даже при небольших стволовых инфарктах.
   Допплерография экстра- и интракраниальных артерий позволяет выявить стеноз или окклюзию сосуда, оценить состояние коллатералей или процесс реканализации. Другие ультразвуковые исследования (трансторакальная и чрезпищеводная эхокардиография) применяются для выявления возможных источников кардиогенной тромбоэмболии. Они, как правило, не выполняются в экстренном порядке. Однако их целесообразно провести в течение 24 часов от начала инсульта.

Лечение

   Первая помощь при развитии инсульта:
  -- уложить больного в постель; если он упал на пол, перенесите его с чьей-либо помощью в кровать;
  -- положить больного набок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути;
  -- обеспечить больному покой;
  -- измерьте артериальное давление, при повышенном давлении обеспечить его снижение;
  -- дать больному под язык 2-4 таблетки глицина.
   Наиболее эффективным является начало лечения в первые 3-6 часов от появления первых признаков инсульта (период "терапевтического окна").
   При госпитализации все пациенты со снижением уровня бодрствования, наличием клинических (симптом Мондонези, скуловой симптом Бехтерева) или нейровизуализационных признаков отёка головного мозга и/или повышенного ВЧД должны находиться в постели с приподнятым до 30® головным концом (без сгибания шеи!)
   Базисное лечение во многом сходно при всех типах инсульта, и включает поддержание оптимального АД, нормализацию функции внешнего дыхания, регуляцию гомеостаза, гипертермии, уменьшение отека головного мозга, противосудорожную терапию и т.д.
   При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания вследствие развития первичного или вторичного поражения ствола головного мозга показано введение осмотических препаратов (при иных причинах нарушения сознания необходим прежде всего поиск и устранение острых соматических заболеваний и синдромов). Вводят маннитол в дозе 0,5-1,0 г/кг каждые 3-6 часов или глицерол 10 % 250 мл каждые 6 часов в/в быстро. При назначении этих препаратов необходим контроль осмоляльности плазмы крови.
   В случае невозможности проведения тромболизиса, после выполнения нейровизуализирующего исследования пациентам с ишемическим инсультом как можно раньше должен быть назначен аспирин в суточной дозе 100-300 мг.
   Современные представления о механизмах развития ишемического инсульта позволили выделить два основных направления патогенетической терапии: улучшение перфузии ткани мозга (ранняя реканализация сосуда и реперфузия) и нейропротективная терапия.
   Для системной тромболитической терапии при ишемическом инсульте в настоящее время используется rt-PA (алтеплаза), применение которого показано в течение первых трёх часов от начала развития инсульта у больных в возрасте от 18 до 80 лет [6].
   В течение первых 3-5 дней заболевания назначают гепарин в суточной дозе до 10-15 тыс. ед. под контролем лабораторных показателей, прежде всего АЧТВ (которое не должно увеличиваться более чем в 2 раза). За 1-2 дня до окончания курса лечения гепарином целесообразно постепенное снижение его дозы с назначением антикоагулянтов непрямого действия, прием которых продолжается в последующие 2-3 недели.
   Одним из перспективных направлений реканализации является хирургическое удаление тромба: эндоваскулярная экстракция или иссечение.
   Применение нейропротекторов может позволить увеличить долю транзиторных ишемических атак и "малых" инсультов среди острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; значительно уменьшить размеры инфаркта мозга; удлинить период "терапевтического окна", расширяя возможности для тромболитической терапии; осуществлять защиту от реперфузионного повреждения.
   Одним из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда является Церебролизин, представляющий собой белковый гидролизат вытяжки из головного мозга свиней, активное действие которого обусловлено фракцией низкомолекулярных пептидов.
   В качестве других представителей нейропротекторов используются:
- кормагнезин 20%-ный 10 мл на физиологическом растворе 10 мл в/в медленно (7-10 мин);
- тиогамма 0,6 г -- 1 табл., при нарушении глотания в/в капельно 20 мл 3%-ного раствора на физиологическом растворе 200 мл (20-30 мин);
- семакс 1%-ный по 3 капли в каждый носовой ход;
- глицин 10 табл. (1 г) под язык рассосать (для пациентов, находящихся в сознании).

Литература

      -- Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: оценка проблемы. //Неврологический журнал. N5.1999. С.4-11.
      -- Виленский Б.С. Инсульт.СПб, 1999. 330 с.
      -- Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Инсульт. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Приложение. 2003. N 8. С. 4-9.
      -- Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cohsilium mediсum, Т.3. N 5. С.227-232.
      -- Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга //Вестник РАМН. 1993. N 7. С. 34-39.
      -- Гусев Е.И., Скворцова В.А., Коваленко А.В., Соколов В.А. //Журнал невропатологии и психиатрии. 1999. Т 99. N2. С. 65-69.
      -- Гусев Е.И., Скворцова В.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // Cohsilium mediсum. 2000.Т.2. N2.C 60-65.
      -- Любшина О.В., Измайлов И.А. Инсульт на догоспитальном этапе: алгоритм диагностики и лечения // Доктор.Ру. N 4. 2004.
      -- Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни. М., "Медицина", 1981. С. 543.
      -- Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. М., "Медицина", 1986. С. 240.
      -- Скворцова В.И., Шамалов Н.А., Бодыхов М.К. Лечение ишемического инсульта //Трудный пациент. N 6-7. 2007.
      -- Скворцова В.И. Ишемический инсульт: патогенез ишемии, терапевтические подходы.// Неврологический журнал. 2001. N3. С.4-9.
      -- Суслина З.А. Лечение ишемического инсульта //Лечение нервных болезней. 2000. Т.1. N1. С.3-7.
      -- Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение // Consilium medicum. 2007. Т 3. N5. С.218-221.
      -- Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.И., Парфенов В.А. Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001г. 192 с.
      -- European Stroke Initiative Recommendations for stroke Management. Update 2003 // Cerebrovasc Dis 2003;16: 311-337.
  
  
  
  
  
  
  
  
   8
  
  
  
  
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список
Сайт - "Художники" .. || .. Доска об'явлений "Книги"