Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10--15 мл). Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки.
- Справочник молодого врача
13 июня 1983г. Понедельник. В отделении жарко и душно. Запахи лекарств, мочи, гноя соединяются в неповторимый букет ароматов, который уместно было бы назвать одним словом - вонь. Но мне 24 года, и я давно привык к этим запахам и достаточно убогой обстановке городской больницы. Это все не важно.
Сегодня после пятиминутки вместе с заведущим отделением В.Ф.Сальниковым мы посмотрели снимки Плешакова, и Валерий Федорович, показав на уровень жидкости, который легко определялся на пленке, уверенно сказал: Саша, делайте пункцию.
Нет, не так. Нет, он не мог так сказать, он, конечно, посмотрел в окно своего кабинета и, покрутив в руках историю болезни, сделал паузу и только потом протянул бумаги мне: Александр Валентинович, запишите осмотр совместно с завотделением, пересмотрите лечение...поменяйте антибиотик, что-то витамины у вас там уже два месяца в таблетках, давайте все-таки лучше в инъекциях, и дневники пишите поразборчивей, не так формально, а то у вас там только пульс да давление. И сегодня надо сделать плевральную пункцию...
Я вышел в коридор. Жарко. Людмила, процедурная медсестра слегка толкнула меня боком, проходя мимо. Она была старше меня лет на пять, но иногда кокетничала. Душно. Я отвел взгляд от ее фигуры: халат был слишком прозрачный. Мне Людмила не была настолько интересна. Ее фигура была не идеальная, однако, что-то было в сочетании ее пропорций, что могло вызвать похоть. Поэтому я иногда заглядывался на нее, но дальше взглядов дело не шло. Людмила была из того поколения медсестер, которым еще не было на все насрать, но она уже не считала, что надо спасать мир, и что мы за все в ответе. Работать с ней было хорошо: она была надежной, но без фанатизма. И ко всему относилась без крайностей.
- Люда, готовь Плешакова на плевральную пункцию.
- Cегодня?
- Да.
- Хорошо, где-то в час. Я вас позову.
В ординаторской было тихо. Лето - пора отпусков. Поэтому я был один в кабинете. Мне это даже нравилось. Обычно суета: студенты, ординаторы, интерны. А тут тишина: кафедра в отпуске, студентов нет. Спокойно... Разве что Сальников нагрузил меня больными больше, чем обычно, и уже стал передавать мне более тяжелых. Доверие, конечно, но и ответственность. Плевральную пункцию я уже делал. Не могу сказать, что мне нравилась эта процедура. Эстетически все выглядело мрачно: шприцы, шланги, зажимы. Все это напоминало времена хирурга Пирогова и крымской войны, когда даже фляга кипяченой воды могла спасти жизнь раненого. Но в этот раз плевральная пункция действительно могла помочь. Выбора не было.
В 13-30 Людмила позвала меня в процедурную. Плешаков оседлал стул. Людмила уже приготовила инструмент. Заглянул Сальников: доверяет, но проверяет, - внутренне улыбнулся я. Мы еще раз по очереди посмотрели снимки, простучали Плешакова по ребрам, и я зеленкой нарисовал предполагаемый уровень жидкости. Сальников провел большим пальцем по краю восьмого ребра, после чего на коже остался след, и вышел.
Я взял шприц с новокаином. Проткнул кожу. Двигаясь иглой неглубоко, почти параллельно поверхности и вгоняя новокаин так, чтобы он распирал кожу до состояния "лимона", очень похоже. Так и происходит местная анестезия: обезболивание - это важно. В этот момент пациенты обычно еще возбуждены и говорливы. Правда, Плешаков вел себя почти равнодушно... вопросов не задавал. Он и к самой пункции отнесся внешне спокойно: надо, так надо. Тем более, что ему уже ее делали год назад. Конечно, у него был не очень хороший прогноз. Он угасал. Одышка нарастала. И диагноз был грустный. То есть еще были сомнения, но речь шла не о том, когда Плешаков поправится, а о том, от чего он умрет. Плешаков заметно подустал в борьбе за выздоровление и просто соглашался, чтобы его лечили, отстранившись от результата, каким бы он ни был. Пункция, тем не менее, заметно облегчила бы ему состояние на пару месяцев, и еще раз мы могли уточнить диагноз. Для врачей диагноз - это святое.
Людмила подала мне толстую иглу для пункции. Это что-то вроде трубочки для коктейлей, что сейчас подают с мохито, может немного потолще и обрезана наскосок, чтобы легко входить в ткани, и эта игла соединена резиновым шлангом с огромным шприцем. Не знаю, как сейчас, а тогда было так. Эту иглу кипятили по три часа в специальном ящике. Или в автоклаве - это такая скороварка. После автоклавирования инструменты быстрее выходили из строя. Но кого это волновало. Я взял иглу, устроился поудобнее и, проткнув "лимонную корку", пошел по краю ребра внутрь грудной клетки. (Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края.) Через пару секунд шприцем попытался отсосать жидкость. Жидкости не было. Еще движение внутрь. Отсос. Ничего. Еще движение внутрь и немного вниз: ничего. Еще движение туда где нарисовано. Ничего. (Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии.) Я начинаю нервничать. Точнее у меня растет непонимаение, где жидкость. Поднимаю глаза на Людмилу, она стоит напротив, контролируя Плешакова и поглядывая на меня. Понимает, что мы где-то не там. Но коммментировать мои действия или подсказывать врачу нельзя, она это знает. Больной не поймет.
Плевральная пункция это ведь достаточно просто. Между легкими и грудной клеткой есть некая полость, в этой полости при некоторых заболеваниях может собираться жидкость, поджимая легкое и нарушая его функцию. Функция легкого - дышать. Чуствую, что уже мне становится трудно дышать, по лбу у меня течет пот и попадает в глаза.
Людмила стоит напротив окна, и ее тело просвечивает сквозь халат. Это меня начинает раздражать. Но дело, конечно, не в этом. Жидкость не идет. В голову лезут разные мысли, я пытаюсь их вернуть в логику действий при пункции плевральной полости. (Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.)
Все было сделано правильно. Снимки, перкуссия. Сальников три раза проверил меня. Мы все нарисовали. (Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. )Так и есть - Людмила держит руку Пешакова. Классика. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.
Надеюсь, что пока я ничего не поранил. И воздух никуда не попал.
Все. Успокоился и осторожно вынимаю иглу. Опускаю взгляд и мое сердце проваливается в пропасть. В моих руках только шланг. Иглы нет.
Еще раз. Иглы нет. Только трубка, шланг, резинка чертова!
Трубка есть - иглы нет. Только трубка у меня в руках.
А в голове моей, как пинг-понговый мячик скачут мысли: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка, внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга!
(При всех осложнениях во время пункции необходимо сразу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга -- невропатолога и реаниматолога.)
Извлечь иглу!
Извлечь иглу не получится, вызывать хирурга и реаниматолога - бессмысленно. Надо вызывать скорую и везти на горбольницу, где есть хирурги, анестезиологи и где можно прооперировать.
Людмила видит, как я побелел. Глазами указываю на свою правую руку с трубкой, Людмила смотрит и не сразу понимает, что случилось.Когда до нее доходит, что нет иглы, ее лицо теряет обычную живость. Мы молчим. Я пытаюсь понять, что делать. Иглы нет, очевидно, что она отломилась от крепления со шлангом и осталась в грудной клетке.... это старье всегда ломается не тогда, когда надо... Людмила же такая аккуратная и тщательная! ... Она же проверяла, я уверен....Но сейчас мы оба, как два убийцы, смотрим друг другу в глаза... Но наша жертва пока ни о чем не подозревает: мы сами умираем от страха... Но она опытная медсестра, она справится. А я?
Я не знаю, что делать.
Плешаков начинает кряхтеть и ворочаться. Это возвращает нас к жизни:
- Как самочувствие? - я вижу только его спину. Он слегка кашлянул в ответ: Хорошо, - Плешаков сидит просто как ни в чем не бывало. Но кашель? Это симптом повреждения легкого или так, кашель курильщика?
Людмила начинает краснеть. Выглядит просто неприлично: красные пятна расползаются на шее и на лице. Счет идет на секунды, но они длятся для меня вечность. Я почему-то думаю, откуда мне вызывать скорую, из ординаторской? Или от Сальникова звонить на горбольницу сразу профессору Николаеву и просить его взять Плешакова? А как его везти? На спине? Не двигаясь? Если он не будет двигаться, то, может быть, игла и не повредит плевру? Черт, что я еще могу сделать? Уже все случилось!
- Ну, что ж, на сегодня все,- говорю я. Реаниматолога, скорую, хирурга, - это все у меня в голове, я даже сказать не могу , а Людмила неотрывно следит за моими глазами, мы сейчас понимаем друг друга не то что с полуслова, а с полудвижения ресниц. Это мобилизует. Мы вместе. Мы справимся. Внутри меня паника и страх. Они очень глубоко. Но внешне я уже взял себя в руки. Почему-то пытаюсь говорить равнодушным, как у Плешакова, голосом. Получается похоже. Перед моим внутренним взором возникает Сальников. Он всегда собран. Каждое утро ровно в 8 утра, чтобы ни случилось, он заходит в ординаторскую, выключает радио именно на шестом сигнале и начинает пятиминутку. Он никогда не бывает с похмелья. Ни разу он не был на больничном. Всегда в белой рубашке и галстуке. Часто ворчит на меня и ругает по мелочам. Но я чуствую, что он меня выделяет из всех врачей, и ему нравится со мной работать. Я многому у него научился, а вот тут вдруг испугался. Нет. Так нельзя. Собрался. Еще ничего не потеряно:
- Ложитесь на кушетку и полежите тридцать минут, - мой голос уже настоящий и Людмила сообразила, что я что-то придумал и тоже встрепенулась: На спину! - я уже почти командую.
И, наконец, непроизвольным движением встряхиваю шланг: Из него резко выскакивает игла! А, черт! Крепление сломалось, но игла ушла не в плевральную полость, а внутрь шланга!
Людмила в это время надевает рубашку на Плешакова, и она не видит, что игла снова в моих руках. Я осторожно протягиваю руку с иглой. Людмила стоит спиной ко мне, моя рука со шлангом и иглой на конце выплывает перед ее лицом...это было лишнее, она начинает валиться на меня... но нет, все нормально, взяла себя в руки.
Плешаков так ничего и не понял. Полежал полчаса, cобрался и ушел в палату.
На следующий день пункцию повторили, все прошло без осложнений. Откачали литр жидкости, ввели антибиотики. Плешаков задышал.
Вечером я напился. В тумбочке, в ординаторской, у нас всегда была бутылочка коньяка от благодарных больных. Я начал с нее. Перед уходом мы с Людмилой выпили по сто грамм. Потом уже дома. Без свидетелей. Вечером стало страшно по-настоящему. Я почувствовал, что вот она, смерть, была рядом. И я мог стать ее слугой. Проводником, если угодно.
13 июня 2009 года. Кафе на Тверской, точнее итальянский ресторанчик, суббота. Солнце резко очерчивает окна домов напротив. Очень графично. Я сижу за столиком, пью каппучино и у меня на коленях MacBook Air.
Вокруг красивые люди. На Тверской солнечно и радостно. Я уже двадцать лет не работаю врачом. Другая жизнь в другой стране.
Почему вспомнилась эта история? Не было ничего удивительного, что игла отвалилась. Все инструменты, оборудование в больнице были крайне изношены. Нищета обычной городской больницы не была чем-то особенным. Но это балансирование на грани жизни и смерти никогда не бывает обыденным, и здесь на яркой и солнечной Тверской улице вспоминается эта давняя история... и все-таки хорошо , что удача была на нашей стороне. Как это солнце на Тверской.