Всё, что здесь написано, придумано, даже статистика.
Совпадение сюжетов, имён и фамилий считать случайным.
Этюд 1. Начало. 02.03.2020
Уже первого марта 2020 года в России появился первый пациент с COVID-19. Значит скоро появиться и у нас. От Москвы до областного центра всего пять часов на поезде. Думаю, за месяц зараза дойдет до провинции. Департамент в панике. Никто не знает что делать, как диагностировать, как лечить, как оценивать смертность. Что смертность будет, так это не секрет. Братья китайцы, да и европейцы уже показали, что народишко станет умирать и остановить тенденцию к снижению пока невозможно.
На совещании сообщили, что тестов на "корону" нет, и пока не будет. Но везут из Москвы. Диагноз ставьте по "клинике". Это как? Раздали "Временные методические рекомендации - по коронавирусу", датированные 29.01.2020. Читайте, вникайте, дерзайте. Раннее уже читали через интернет.
Проблемы со средствами индивидуальной защиты (СИЗ). Как закупить? В жизни "проще простого". Зашёл в магазин, достал деньги и купил. У нас не так. На защиту проблемы с СИЗами, грудью стал 44 Федеральный закон "О контрактной системе". Собери коммерческие предложения, подготовь техническое задание, выставь заказ на площадке, жди.... А потом, бизнесмен с низкой социальной ответственность на фоне глубочайшего демпинга всучит тебе эдакий товар, что можно сразу его в помойку. Внутрь товара не заглянешь. А выплывет такая неприятность после начала эксплуатации. Претензию напишешь, денег в зад попросишь. По судам затаскает. Деньги не вернёт, а если по суду так подрядчик банкротом окажется. Или того любопытнее. Проигравший, обиженный на закупочную комиссию конкурент подает в Федеральную антимонопольную службу жалобу. Ну, просто жалобу. Так, что в голову взбредёт. Ответственности для него никакой, а вот процедуру закупки останавливают на месяц или того более, до проверки фактов не подтверждённых. Не купил! Тогда жди проверку из прокуратуры и вопрос, - а почему нет у вас средств индивидуальной защиты? И твой лепет, о несуразности 44 ФЗ в условиях пандемии прокурор в разум свой государственный не возьмёт.
Задал вопрос директору департамента.
Лучше бы не задавал.
Поток непонимания, раздражения и злости. Наверно тот сам толком ничего не знает. Вероятно, и Москва без разумной мысли в черепной коробке пребывает. А что? Такое часто бывает. В провинции в этом не раз убеждались.
Чиновник исполнительной власти сообщил, что есть мнение, там, на верху, о смягчении действия 44 ФЗ. Разрешат, мол там закупки без тендера. Ну, тогда берегись. Грядут посадки главных врачей за конфликт интересов и коррупцию. Ладно, посадят нескольких, зато Россию спасут.
Коллега у директора департамента поинтересовался, - а, что с компьютерными томографами? Ведь оценить объём поражения легких при "ковидной" пневмонии на обычной рентгеновской установке невозможно. А у нас всего три "КэТэшки". Две в областной больнице, да одна в одной занюханной неврологической. Слёзы.
Ответ простой: "Будем закупать".
А что делать с тестами на "ковид"?
- Будем закупать.
Ну, ну... посмотрим.
В заключении руководитель здравоохранения сообщил, что больных кладём в инфекционную больницу, а если наступит переполнение, то придётся перепрофилировать городские стационары под "ковидный" профиль. Наше лечебное учреждение одно из первых. О плановой помощи следует забыть. Хорошо. Проживём и без неё.
А ещё планируется открытие отделений для оказания помощи больным "ковидом", при наличии у них хирургической, акушерско-гинекологической, терапевтической и иных патологиях. Не поздно? Больные могут возникнуть завтра.
Этюд 2. Дождались. 01.04.2020
Появились первые пациенты в инфекционной больнице. Пока в диковинку. Течение лёгкое. Насколько быстро пандемия захватит регион сказать трудно. Но, исходя из описания клинических проявлений заболевания, наши больницы весьма слабо оснащены специализированным оборудованием. По данным китайцев, в искусственной вентиляции легких нуждаются до 31% госпитализированных пациентов с диагнозом COVID-19, а среди тех, кто поступил в отделения интенсивной терапии - от 47 до 71%. Нас сия беда ещё не коснулась. Москва по этому поводу молчит. Хотя сопит и строит новые корпуса для "ковидных" страждущих. Своих данных пока нет.
От таких цифр становится страшно. Если в городе имеются отделения реанимации и небольшое количество дыхательных аппаратов, то районах просто беда. Нет ни респираторов, ни анестезиологов. Кто будет интубировать трахею, катетеризировать яремную или подключичную вену, ума не приложу. Знаю, что в крупном районном центре имеется лишь один дыхательный аппарат, но анестезиолога нет. Аппараты есть в тех районах, которые расположены по Московской трассе, но близлежащие к Москве районные больницы пребывают в отсутствии врачей, меркантильной волей которых, были заброшенных они на большие заработки в столицу нашей Родины, город-герой Москву. Москва, словно паук тащит медицинские кадры в свою вотчину, игнорируя любые нравственные и человеческие принципы. Москва всегда вызывала у граждан страны амбивалентные ощущения. С одной стороны ухоженность и благополучие столицы, а с другой провинциальные Рязань, Тула, Вологда с непрезентабельными лечебными учреждениями и бедностью. Хотя в каждом областном центре всегда есть одна больница, куда водят надзорных сановников из федерального центра. Но она одна и её на всех не хватает. А потому лечись электорат в том, что есть. Построим вам хорошую лечебницу, но после выборов. Если конечно за нас проголосуете.
Москву провинция не любит. А за что любить? Что жизнь в столице всегда была лучше, комфортнее и сытнее, так это факт. Если раньше, до перестройки деньги были у всех, а товары в Москве, то сейчас товары есть везде, а деньги в Москве. Ну, ничего не изменилось. А ещё новости про открытие новых станций метро, благоустройство, строительство эстакад и дорог. Крутили бы ролики по своим московским каналам и не лезли бы на федеральные. Только народ в провинции бесят. Посмотрит житель села на эдакое изобилие, возьмёт двустволку, да и отправиться к мэру столицы, правду искать. А не найдёт, так грохнет кого по пути, так, по простоте душевной, от злости на жизнь свою. Невдомёк "внутримкадышам", что жизнь за пределами их кругозора, несколько иная и в рамки столичного благополучия приглашением озадачена, не была.
Однако вернёмся дыхательным аппаратам. У нас имеется несколько стареньких аппаратов "Drager". Есть анестезиологи, но на всех не хватит. Выдержат ли они массовое поступление пациентов. Не думаю. Аппаратура имеет склонность к поломках, а при круглосуточной вентиляции долго не протянет. Конечно, можно забрать наркозно-дыхательную аппаратуру из операционных, но это крайняя мера. Звоню коллегам по "ковидному" несчастью. Спрашиваю, - что у вас с дыхательной аппаратурой?
У всех одинаково плохо. Не хватает анестезиологов, аппаратуры и кислорода. Кислород, это отдельная история. Без него не будет работать не только аппараты искусственной вентиляции лёгких, но не получит жизненно необходимый компонент и пациенты, находящиеся на респираторной поддержке. У меня рампа на восемь баллонов. "Ковидный" стационар за сутки потребляет от 20 до 30 баллонов кислорода.
Договор на монтаж новой рампы и разводку по больнице кислородного трубопровода заключен. Завтра начинаются работы. Информирую по телефону департамент о проблеме не только нашего учреждения, но всего региона в целом. Может много на себя беру? Может.
Оказывается, есть позитивные подвижки. Область закупает дыхательное оборудование и компьютерные томографы. Хорошо. Купим оборудование. Но где купить специалистов?
По кадрам просто провал.
Москва готовит новоиспечённых анестезиологов из врачей других специальностей. Учит интубировать и катетеризировать центральные вены. Хорошего анестезиолога надо готовить семь лет. Два года учить, и пять лет ему следует работать с опытными коллегами. Тогда будет толк. Как подобные "полуфабрикаты" смогут оказывать помощь реанимационным больным представить сложно. А каков их юридический статус? Кто несёт ответственность за ошибки? Хотя если их использовать по принципу - сходи, принеси; подержи; запиши дневник; поговори с родственниками и прочие безответственные поручения, то пускай работают. Но хотелось бы в помощники анестезиологу получить отоларинголога. Дело в том, что раньше трахеостомию выполняли все врачи, кто умеет. Но более других данную процедуру делали анестезиологи-реаниматологи и хирурги. У них возникала потребность более других в данном виде оказания помощи. Раннее, длительную искусственную вентиляцию лёгких проводили через интубационную трубку, установленную через рот и проведённую в трахею. Однако при вентиляции более суток возникали обструкция, пролежни, развивались бронхиолиты, пневмонии и прочие осложнения, связанные с применением принудительного дыхания. Тогда вернулись к несколько забытой трахеостомии и интубации, миную ротоглотку. Осложнений стало меньше, а при нормальной и регулярной санации, вентиляция могла продолжаться неделями. Однако в дело вмешалась прокуратура и прочие надзорные органы, которые стали утверждать, что негоже анестезиологам выполнять операции, которые являются исключительной прерогативой врача уха, горла и носа. Дошли до абсурда. Операцию выполнял анестезиолог, а расписывался в истории болезни врач отоларинголог, работающий в поликлинике, никогда не делавший данную операции, но имевший сертификат специалиста по отоларингологии. Но они тоже понимали, что ответственность за осложнения понесут субъекты, оставившие свои подписи в истории болезни, но не истинные рукодельники. И стали отказываться.
Вообще с ответственность за осложнения следует разбираться. Оголтелая компания прокуратуры против "врачей-убийц" довела до исступления медицинское сообщество. Ни один врач, даже самый опытный не застрахован от ятрогенных осложнений. Мало того, нет врачей, имеющих в должностной инструкции инвазивные обязательства, у которых никогда не случались неприятности в результате их профессиональных действий. Таких просто нет. А значит все врачи - уголовные элементы, а в ряде случаев и рецидивисты. А вот и закон.
В соответствии с нормой ч. 1 ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных (технологических) недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
А вот и результат законотворчества.
(Данный случай взят из свободного доступа в интернете).
26 декабря 2011 г. судья Железнодорожного городского суда Московской области Голубов И.И., с участием государственного обвинителя старшего помощника прокурора г. Железнодорожного Каютина М.М., защитника - адвоката Чучелина М.Г., при секретаре Кручининой Д.А., рассмотрел в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении анестезиолога-реаниматолога Н., который вследствие ненадлежащего исполнения своих . профессиональных обязанностей, оказывая медицинскую помощь Х., поступившему в МУ ЦГБ г. Железнодорожного Московской области, 14.03.2010 в 14 ч. 30 мин. с диагнозом наркотическая кома. 16.03.2010 в 10 ч. 00 мин. для продолжения инфузионной терапии, произвел катетеризацию правой подключичной вены, при осуществлении которой по неосторожности воздействием колющего предмета (иглы) в ходе указанной медицинской манипуляции причинил ятрогенное повреждение (повреждение правой подключичной вены и легкого при постановке подключичного катетера), которое согласно п.п. 6.1.10 и 6.1.26 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (Приказ МЗ и CP РФ Љ 194н от 24.04.2008) относится к тяжкому вреду, причиненному здоровью человека.
Таким образом, вследствие преступной небрежности Н., который оказал ненадлежащую медицинскую помощь Х., то есть ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности, хотя при определенном проявлении внимания и предусмотрительности должен был и мог предвидеть общественно опасные последствия своих действий, причинен тяжкий вред здоровью Х.
Руководствуясь ст.ст. 307-309 УПК РФ, суд приговорил Н. признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ и назначить ему наказание в виде ограничения свободы сроком на ОДИН год без дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Установить на период ограничения свободы Н. следующие ограничения: не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы; не выезжать за пределы территории муниципального образования по месту жительства либо пребывания осужденного; являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.
А теперь скажите мне. Станет ли врач-анестезиолог проводить катетеризацию магистральной вены в условиях экстренной ситуации, тяжёлой кровопотери, геморрагического шока, выраженной гиповолемии, если знает, что осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией подключичной вены, по разным источникам составляют от 2,7 % до 11,2 %, при этом тяжёлые - до 1,2 %?
Не трудно догадаться. Нет. Пускай лучше умрёт, но без ятрогенных осложнений. А что, хорошая позиция. И прокуратура не придерётся. Кстати так многие врачи и делают. И теряют они профессиональные навыки. Одно дело раз в год подключичную вену пунктировать, а другое, по два раза на дню отточенное мастерство демонстрировать. А вы, к какому врачу обратитесь?
В период анестезиологической юности мне приходилось за неделю выполнять четыре, пять, а иногда более катетеризаций подключичных вен. Два, три раза в неделю катетеризации эпидурального пространства. Эта школа не прошла даром. И сейчас, уже в преклонном возрасте, я выполню данные процедуры без особых эмоциональных усилий. Но для этого в молодые годы следует выполнить несколько сотен манипуляций, чтобы появилась мышечная память и безупречное мастерство.
Таким образом, в силу ужесточения законодательства, мы лишаем пациентов возможности выжить, а врачей систематической, ургентной практики, поскольку страх перед наказанием за ятрогению, превышает величину ответственности за свой врачебный долг.
Этюд 4. Ничего не происходит. 06.04.2020
Всё по-прежнему. В области 8 больных. Спокойствие настораживает. Тишина звенящая. Доминируют слухи о колоссальной смертности в странах, где пандемия устроила проверку на "вшивость" системе органов здравоохранения. Из полуофициальных источников - смертность 30 - 35%. Мне кажется врут. Что будет в России сказать сложно. Ждём....
Думаю ждать не долго. А вот куда будем помещать больных? Полагаю, армия нам поможет. Вообще множество военных медицинских центров разбросаны по всей стране. Думаю, что их привлекут к "ковидной" проблеме. Посмотрел в интернете, где находятся. Расположены: в Одинцове, Подольске, Нижнем Новгороде, Волгограде, Новосибирске, Оренбурге, Смоленске, Уссурийске. Вероятно, на первом этапе эти койки помогут в решении проблемы. Учитывая специфику российской ментальности и состояние провинциальных больниц, оставлять больных станем дома. А что? Откроем "домашние стационары". А вот китайцы строят одноразовые госпитали. Что за страна? Что за народ?
Получил письмо от скорой помощи.
Согласно приказу Департамента здравоохранения Љ273 от 28.03.2020 года просим Вас сформировать списки сотрудников дополнительных бригад для оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи государственным медицинских организациям, предусмотренным к перепрофилированию для оказания медицинской помощь в стационарных условиях больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и пациентам с клиническими проявлениями COVID-19 без лабораторного подтверждения и передать до 08.04.2020 график работы в ГУЗ "ССМП"
Состав бригады предусматривает наличие:
- врача-хирурга абдоминального профиля;
- врача анестезиолога-реаниматолога;
- операционную сестру;
- сестру-анестезиста.
Дежурство одно в неделю по понедельникам.
Ну, что же? Первое дежурство в понедельник 13 числа. В бой.
Этюд 5. Областная статистика.
15.04.2020. - 23.04.2020.
15.04.2020. Заболевших 33.
17.04.2020. Заболевших 67.
19.04.2020. Заболевших 94.
21.04.2020. Заболевших 189.
23.04.2020. Заболевших 284. Умер 1.
Заболевание набирает обороты. За восемь дней количество заразившихся возросло почти в девять раз.
Этюд 6. Строить не ломать. 01.05.2020
В Москве приступили к строительству временных госпиталей для больных новой коронавирусной инфекцией. Об этом сообщает "Интерфакс", ссылаясь на интервью, заместитель мэра столицы по вопросам ЖКХ и благоустройства Петра Бирюкова "Российской газете". Об этом сообщает "Рамблер".
Ну вот, китайский сценарий. Это в Москве не больниц мало, а москвичей много.
Этюд 7. Ломать не строить. 06.05.2020
Заболевших в области 912 человек. Прибывает по пятьдесят с лишним человек в сутки.
Инфекционная больница переполнена. А потому, мы уверенно заполняемся. Наряду с хирургическим стационаром "ковидного" профиля на 20 коек, открыли стационар на 120 коек для приема жертв пандемии. Объединил кардиологию и пульмонологию. Реанимацию увеличили с шести коек до восьми. Наконец-то смонтировали кислородную рампу на тридцать баллонов. Сейчас эта инженерная система носит гордое название - Центральный кислородный пункт (ЦКП).
Теперь вынужден принять на работу инженера по обслуживанию кислородного хозяйства. Хотя в штатном расписании такой должности нет. Семь бед - один ответ. После "ковида" разберёмся. Отправил специалиста на ускоренные трёхдневные курсы.
Поступил я в то время весьма мудро.
Вот, что произошло несколькими месяцами позже. (31 октября 2020 года в Челябинске произошел взрыв кислородных баллонов на территории городской клинической больницы Љ 2, которую на время пандемии перепрофилировали под лечение больных коронавирусом).
Ну, это ладно. Хотя и в этом ничего хорошего нет. Настораживает другое.
Цитирую: "Любопытный момент: на сайте госзакупок нет тендера на поставку в МАУЗ ГКБ Љ 2 Челябинска ни цельных кислородных станций, ни их элементов. Последняя закупка кислородного оборудования - расходных материалов для установленного в больнице генератора кислорода "Провита-50" - согласно реестру контрактов, была совершена в сентябре 2017 года.
Что за кислородная станция была установлена у стен второй городской больницы, видимо, выяснять будет следствие. Губернатор Челябинской области Алексей Текслер распорядился проверить все кислородные установки в регионе".
Но и я произвел закупку без тендера, у единственного поставщика оборудования и услуг, обладающего лицензией на выполнение подобного рода работ. Конечно, предупредил департамент и антимонопольщиков, устно.
По закону кажется всё верно. А вот и закон.
Согласно п 9 ч 1 ст. 93 Закона 44-ФЗ заказчики вправе проводить закупки направленные исключительно на профилактику, предупреждение, ликвидацию последствий распространения коронавирусной инфекции при наличии причинноследственной связи между объектом закупки и его использованием для недопущения распространения коронавирусной инфекции. Указанная позиция также отражена в письме ФАС России ИА/21684/20 от 18.03.2020 г., а также в совместном Письме Минфина России, МЧС России, ФАС России об осуществлении закупок товара, работы, услуги для обеспечения государственных и муниципальных нужд в связи с распространением новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-ncov от 03.04.2020.
Всё хорошо пока ничего не случается. Но вот если, что не дай Бог произойдёт..., тогда получи главный врач по административной и уголовной статье всё, что положено, поскольку и ФАС и Департамент "руки умоют", а прокуратура возрадуется.
Продолжу о хорошем.
Доставили в учреждение три кислородных концентратора Armed 7F-8L. Откуда-то со складов гос. резерва. Будут ли работать? Не знаю. Дал задание анестезиологам проверить исправность. Без кислорода с "ковидом" не справиться. К семидесяти пяти процентам коек должен быть подведён кислород. В отделении идёт интенсивная разводка по палатам от ЦКП.
Ломаем стены. Будем устанавливать долгожданный компьютерный томограф. Произошла закупка. Купить сложно. Москва перехватывает всё, что выпускается, при этом переплачивает 20-30% стоимости. Нашей провинции тягаться с барской столицей невозможно. Говорят, что губернатор звонил Мишустину и просил навести порядок в закупках диагностической техники. Короче, не знаю, звонок ли возымел действие, или нашли для периферии бракованные томографы, а может просто надавали пинков Собянину, мне неведомо, но область закупила несколько образцов мудрёной техники для лечебных учреждений региона. И один томограф в нашу медицинскую организацию.
Одно дело купить, другое - установить. Теперь вся голова в СанПинах. СанПиН 2.1.3.2630-10, СанПиН 2.6.1.1192-03, СанПиН 158.13330, СанПиН 2.6.1.2523-09 - и это далеко не всё. Масса законов и подзаконных актов, которые требуются соблюсти, во избежание неприятностей при монтаже дорогостоящего оборудования.
Ещё полностью не заполнились, но проблем видится в перспективе. Нехватка дыхательных аппаратов. На восемь реанимационных коек у нас имеется четыре респиратора. И те старенькие.
Пришло письмо от коллег, озабоченных той же проблемой. Вы не поверите, но из Москвы. Из весьма уважаемой медицинской организации.
Ещё в период афганских и чеченских войн, анестезиологи-реаниматологи в погонах, практиковали метод спаренной вентиляции, когда ИВЛ проводилась двум пациентам с помощью одного аппарата респираторной вентиляции. Это как?
Дыхательный объем человека составляет от 400 до 600 мл. Это значит, что для одного спокойного вдоха человеку требуется в среднем 500 мл. воздуха. А теперь, если увеличить дыхательный объём на аппарате до 1000 мл., то в дыхательный контур аппарата можно включить двух больных с проявлениями выраженной дыхательной недостаточности.
Ура! Врачу победителю. Медаль на грудь и ленту через плечо!
Однако делали в прежние годы чудесное деяние при транспортировке пациентов и внезапном развитии симптомов дыхательной недостаточности и отсутствии возможности подключения второго аппарата ИВЛ. Короче, в военно-полевых условиях.
А вот наше руководство предлагает рассмотреть данный способ оказания помощи, как стандартный. Мне сдаётся, что предложение сформировалось в силу отсутствия адекватного количества аппаратов ИВЛ в стране. Вот и пытаются заменить адаптированную и патогенетически обусловленную вентиляцию, суррогатом безальтернативного подхода к физиологии дыхания.
Но поскольку письмо пришло из весьма уважаемой организации грубить не хотелось. Себе дороже. Сформировал рецензию в околонаучном стиле.
Мнение специалистов по применению метода "групповой моновентиляции"
Очень трудно высказывать мнение на методику, которая основана на механистическом подходе и не имеет серьёзной клинической апробации.
1. На наш взгляд, метод вентиляции нескольких пациентов с выраженной клинической картиной дыхательной недостаточности с помощью одного аппарата ИВЛ должен являться методом "отчаяния" когда иные способы поддержания адекватного газообмена были исчерпаны, а перед врачом встала непростая задача выбора приоритетного пациента.
2. Техническая реализация метода "групповой моновентиляции" не представляется сложной задачей, однако индивидуальные физиологические и патофизиологические особенности при однообразном режиме ИВЛ пациентов не позволят проводить длительную вентиляцию и изменять режимы в зависимости от изменения клинической картины. Из этого следует, что метод является краткосрочным.
3. Следует опубликовать материалы и опыт работы врачей, кто применял "групповую моновентиляцию" на практике с указанием показаний, противопоказаний, особенностей вентиляции, осложнений, способов мышечной релаксации, препаратов для наркоза, мониторинга, количества единиц персонала на один аппарат ИВЛ, сроки вентиляции, смертность.
Существует опасность, что подключение в дыхательный контур ещё одного пациента может повлечь ухудшение состояние первого.
Необходимо в доступный для специалистов сайт выложить видео "Мастер-класс" снятый в реальных условиях групповой моновентиляции с конкретными комментариями специалиста, но не чиновника.
4. Любое отступление от юридических и медицинских канонов строго наказывается соответствующим законодательством. Любая смерть в условиях сдвоенной, строенной или ещё какой либо вентиляции компетентными органами будет расценена, как непредумышленное убийство. Поскольку родственники в суде ищут чаще не справедливость, а деньги, а прокуратура - реальный срок, то подобная ИВЛ не найдёт поддержки в анестезиологическом сообществе, пока не будет разработана нормативно-правовая база данного метода вентиляции. Применение концепции "групповой моновентиляции" по принципу: "Сделаю, пока никто не видит", представляется ошибочной и может привести к возбуждению ряда уголовных дел у врачей-новаторов.
Ну вот, как-то так.
Этюд 8. День победы. 09.05.2020
В привычном разумении, праздник Победы не состоится. Парад решили перенести на 24 июня. Наверное, правильно. Положение с ковидом в стране усугубляется.
Заражено - 198676.
Болеют - 164933.
Выздоровели - 31916.
Умерло - 1827.
Теперь у нас в регионе.
Заражено - 1056.
Болеют - 882.
Выздоровели - 162.
Умерло - 12.
Откуда в области всего 12 человек умерших? Только у меня покойников больше.
Оставим в покое чиновников от медицины.
В стране и области новое горе. Идёт необъявленная война за кадры. Катастрофически не хватает анестезиологов-реаниматологов. А это значит, что дежурить в реанимации некому, приходится мне. Главному врачу, вроде и не к лицу. Но положение таково, что не откажешь. По одному в блоке не поработаешь. Здоровья не хватит.
Три года назад, еще, не будучи главным врачом, прошёл повышение квалификации по анестезиологии-реаниматологии. Прошёл так, на всякий случай. Как там судьба дальше сложится? Сколько мне в начальниках ходить? Могут понизить статус и зарплату. Обучался в последнем эшелоне. А затем ввели обязательное НМО , ту ещё глупость. И вот обучение пригодилось. Имею лицензию на занятие дефицитной специальностью.
В свете последних эпидемических событий, идёт интенсивное заполнение отделений реанимации "ковидными" больными. Количество коек выросло, а вот кадры остались на прежнем уровне. Мало того, Москва в характерной манере перманентного жулика, игнорируя элементарные нравственные законы, забирает квалифицированные и подготовленные кадры в свои медицинские организации. Забирает просто, через оплату труда.
Только представьте, врач анестезиолог-реаниматолог в столице получает 250 - 300 тысяч рублей в месяц. Согласен. Работа сложная, опасная, ответственная и заслуживает такой оплаты. Но в провинции, за тот же труд, можем предложить, ну максимум 110 - 140 тысяч рублей. Вот обезлюдили анестезиологами-реаниматологами районы и города близлежащие. Опустели кадрами отделения реанимационные и прочие лабораторно-диагностические службы. Разбежались все: и терапевты, и хирурги, и педиатры. Средний медицинский персонал весь в Москве. Вообще ужасное положение с врачами и фельдшерами в районах близлежащих к московской области. Я против уравниловки, но и различие в оплате труда привели не только к сомнительному благополучию в столице, но и спровоцировали основательный развал районного здравоохранения.
Людей понять можно, ругать и призывать к совести бесполезно. У всех проблемы. И взывать к совести московских чиновников тоже бесполезно, поскольку электорат московский, на язык злой, статистику отслеживает, и спросить может и не только со среднего чиновничьего звена, но и с кого повыше.
А провинция, что? Поворчит немного. Попереживает, водочки с горя откушает. Нет анестезиологов, так и раньше без них жили. Ну, помрет несколько лишних тысяч. Так что? Тётки ещё нарожают.
А ещё назревает скандал. Уже серьёзный. На федеральном уровне. Вышли тут постановления правительства: Постановление Правительства РФ от 2 апреля 2020 г. N 415; Постановление Правительства РФ от 12 апреля 2020 г. Љ 484.
Все по оплате труда. Благое дело. И текст хороший. Благостный. Читаем.
Постановление правительства РФ от 02.04.2020. Љ415.
ж) врачам и медицинским работникам с высшим (немедицинским) образованием, оказывающим специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях (в том числе врачам-инфекционистам, врачам-анестезиологам-реаниматологам), - 100 процентов среднемесячного дохода от трудовой деятельности в соответствующем субъекте Российской Федерации за 9 месяцев 2019 года по данным Федеральной службы государственной статистики;
з) среднему медицинскому персоналу, участвующему в оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, - 50 процентов среднемесячного дохода от трудовой деятельности в соответствующем субъекте Российской Федерации за 9 месяцев 2019 года по данным Федеральной службы государственной статистики;
и) младшему медицинскому персоналу, обеспечивающему условия для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, - 30 процентов среднемесячного дохода от трудовой деятельности в соответствующем субъекте
Постановление правительства РФ от 12.04.2020. Љ484.
11. Выплаты стимулирующего характера осуществляются медицинским и иным работникам, непосредственно работающим с гражданами, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, в соответствии с указанным в пункте 12 настоящих Правил локальным нормативным актом медицинской организации, согласованным с органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, в следующих размерах:
а) оказывающим скорую медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, врачам - 50 тыс. рублей в месяц, среднему медицинскому персоналу, младшему медицинскому персоналу и водителям скорой медицинской помощи - 25 тыс. рублей в месяц;
б) оказывающим специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, врачам - 80 тыс. рублей в месяц, среднему медицинскому персоналу - 50 тыс. рублей в месяц, младшему медицинскому персоналу - 25 тыс. рублей в месяц.
Понятное дело, что в учреждениях прошли зарплаты, а денег народ не увидел. Как так? Кто виноват? Подать сюда Ляпкина-Тяпкина!
Амоса Фёдоровича нашли быстро. Героем гоголевской комедии стали медицинские организации, осуществляющие помощь больным, COVID-19.
Всё очень просто. К примеру, оказывающим специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, положено врачам - 80 тыс. рублей в месяц, среднему медицинскому персоналу - 50 тыс. рублей в месяц, младшему медицинскому персоналу - 25 тыс. рублей в месяц.
Замечательно для людей. А, что делать бухгалтерии?
Дело в том, что начисление денег осуществляется согласно нормативным документам, которые учитывают незримые для работника тонкости. К каждому постановлению готовится целый пакет документов, разъясняющих все детали. В данном случае ничего сделано не было. Голый документ. А вот к нему вопросы.
К примеру.
1. Работник отработал один день в месяц и имел контакт с пациентом, у которого выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19.
Какую сумму начислять?
2. Работник отработал несколько смен и заболел.
Какую сумму начислять? Входит ли в оплату листа нетрудоспособности сумма, начисленная согласно постановлению правительства РФ.
3. Являются ли средства, полученные согласно постановлению правительства РФ доходом? Начисляются ли на эту сумму выплаты по алиментам?
4. Входят ли данные выплаты в начисление отпускных?
5. Что такое выявленная коронавирусная инфекция? Выявлена как?
Результат мазку из носоглотки и ротоглотки? Антитела к вирусу SARS-CoV-2 IgG? Или выписка их Федерального регистра больных COVID-19?
6. Как начислять стимулирующие выплаты, если медицинский работник совместитель? И предположим, что на первом месте работы ему выплаты положены.
7. Фактически отработанное время, это где? В красной зоне или просто на работе? А если в этот день не было контакта с "COVID-19", что день в стимулирующие выплаты не входит?
Короче, полная неразбериха. Народ пишет жалобы. Департамент финансов области в прострации. Департамент здравоохранения в стороне нервно курит.
Пришла прокуратура. Посмотрела бумаги. Нецензурно выругалась и сказала: "Всё понимаем, но наказать обязаны. Накажем символически". И прислали представление.
На том история и закончилась.
Но создается впечатление, что серого вещества головного мозга в Москве остаётся всё меньше и меньше. Я не семи пядей во лбу. Свои способности оцениваю реально, но если бы М.В.Мишустин попросил меня: "Сергей Сергеевич, подготовь к подписанию постановление Правительства РФ по выплатам стимулирующего характера". Я собрал бы небольшую команду главных врачей, экономистов МО , бухгалтеров МО, ну и просто умных людей из областных департаментов финансов и поверьте, в течение суток родился бы документ, который не потребовал бы для своей реализации, вмешательства Президента РФ.
Этюд 9. Предвыходной день. 15.05. 2020
В области заболевших 1622 человека.
За сутки опасным вирусом заразились 92 человека.
Жертвами коронавируса за сутки стали 0 пациентов, таким образом, общее число погибших в регионе на сегодняшний день составляет 13 человек.
За сутки вылечились и отправились домой 28 пациентов, общее число выздоровевших достигло 229 человек.
За статистику я не ответчик. Данные из официального сайта. Вчера в реанимации умерло два пациента, сегодня ночью ещё один. И так практически каждый день. А может мы лечим хуже всех? Позвонил в инфекционную лечебницу, справиться о делах скорбных. Нет, у них статистика даже чуть хуже. Но это понятно. В "инфекцию" привозят наиболее тяжёлых пациентов. А к нам, когда их реанимационные койки по завязку становятся. Нас до поры, до времени жалеют, стоим в резерве и копим опыт для решающей схватки.
В больнице на "ковидных" койках 67 человек из 120 имеющихся. В реанимации 6 человек, двое на искусственной вентиляции лёгких. Остальные на неинвазивной кислородной поддержке.
Вчера привезли больного с 50% поражением лёгких. Кириллов Юрий Викторович . Ну, так тяжёлый: Число сердечных сокращений 115 в минуту, Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст., сатурация 94, лактат 1,6 ммоль/л (почти норма), PaO2/FiO2 - 312 (Индекс оксигенации) , число дыханий - 23 в минуту.
Повезли на компьютерный томограф (КТ) в соседнее лечебное учреждение. У нас ещё такого устройства нет. Пока возили, больному стало хуже, да не просто хуже, элементарно заумирал.
Давление 85/43, тахикардия 138 в минуту. В анализах: сатурация - 89, лактат - 2,9 ммоль/л, PaO2/FiO2 - 289, число дыханий - 30 в минуту.
Попробовали кислород неинвазивно. Стал несколько лучше, однако к первоначальным цифрам состояние не пришло.
Вывод - без своего компьютерного томографа будем отправлять больных на тот свет. Получается, что транспортировка тяжелых больных в иные лечебные учреждения с целью диагностики, несомненно, повысит летальность.
Это я к чему? И у нас начался монтаж КТ. Ремонт помещений сделали своими силами. Пришлось отдать три кабинета на первом этаже. Установили рентгенозащитные окна. Обработали баритовой штукатуркой. Не буду рассказывать, с каким трудом затащили оборудование в зал. Это реквием, со словами ненормативной лексики. Но в конце зазвучал "Хор Славься".
Фирма начала монтаж. Говорят, что справятся за две недели. Сомневаюсь. Для себя оставляю месяц. Великое счастье, что закупка шла централизовано через область. Мы только делали техническое задание. Что само по себе дело непростое.
Переманил со скорой помощи двух анестезиологов. Молодые ребята, но успели поработать. Посмотрел, как интубируют трахею, как катетеризируют центральные вены. Вполне сносно. Пунктируют подключичную вену с помощью аппарата УЗИ. Красиво. Правда, в ургентных условиях использование УЗИ-техники затруднительно. Но, тем не менее, "железный конь пришёл на смену крестьянской лошадке".
Ближе к обеду привезли Карсёву Тамару Викторовну. История в какой-то мере классическая. На фоне относительно благополучного здоровья обратилась в поликлинику с жалобами на высокое давление, частое сердцебиение. В поликлинике послушали лёгкие, и врачу хватило ума при незначительных клинических сомнениях всё же сделать КТ. А там 26% поражения.
Смотрим временные рекомендации Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 6 (28.04.2020).
Не рекомендовано применение РГ, КТ и УЗИ при наличии симптомов респираторной инфекции на амбулаторном этапе лечения COVID-19 при стабильном состоянии пациента и отсутствии признаков дыхательной недостаточности.
Может быть, в данном случае и были проявления дыхательной недостаточности, однако в амбулаторной карте данный факт не указан. Получается, что не нарушь врач пункт временных методических рекомендаций, так и диагноз бы поставили излишне поздно. Хотя и сейчас положение дел таково, что здоровье больной Карасёвой далеко от позитивного клинического прогноза.
Дело в том, что поражение легких возникает еще до появления начальных симптомов COVID-19. То есть, основной особенностью коронавирусного заболевания является несоответствие клинической картины степени поражения легких. Подобные находки становятся всё более частыми при случайно выполненных рентгенографических исследованиях. Поэтому слепое и бездумное исполнение временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ, представляется делом опасным, как для пациента, так и для врача. Да, к тому же, это всего лишь рекомендации, хоть и высокие, но при всей ценности печатного медицинского слова, голову тоже следует иметь на плечах.
Вот на основании подобной клинической картины, врачи иногда и выделяют, так называемую "молниеносную" форму "ковидной" инфекции. А на самом деле заболевание уже было, только протекало с умеренной симптоматикой, незаметной для больного и невидимой для врача.
Тамару Викторовну заложили в реанимацию. По показателям состояние тяжёлое: число дыханий - 29 в минуту, SpO2 - 90%, PaO2 /FiO2 - 310 мм рт.ст. (при дыхании атмосферным воздухом). Пока держим на неинвазивной кислородной поддержке. Наш опыт искусственных вентиляций лёгких подсказывает, что как только переводим на инвазивную ИВЛ, шансы на выздоровление резко снижаются. Думаю, что мало опыта. Хотя вот и Москва.
По данным главного врача больницы в Коммунарке Дениса Проценко из 125 больных находившихся на инвазивной ИВЛ выжило 17, что составило 13,6%. У нас цифры пониже будут, правда, наблюдений меньше. Полагаю, что загнул Денис цифры ближе к мировым, чтобы в глазах коллег зарубежных своё реноме не попортить. Думаю, выживают после ИВЛ процентов пять или семь не более. И что очевидно, так чем длительней ИВЛ, тем шансов всё меньше и меньше. Следовательно, применение ИВЛ следует рассматривать с позиции крайней меры, как акт отчаяния и неэффективности медикаментозной терапии. Надеемся, что больной данный способ лечения не понадобиться.
Мне сегодня дежурить с 16 часов. Несмотря на появление дополнительных анестезиологов, в расписании сохранились "дырки". И вот главный врач вынужден их затыкать. Сегодня пятница, предвыходной день. Надя будет опять пилить: "Ты не главный врач, ты мягкотелый анестезиолог с отсутствием элементарной гордости...".
Согласен.
На второй койке лежит Костя Маковеев. Третьи сутки на аппарате ИВЛ. Пора делать трахеостомию. Просили областную больницу. Откровенно послали, и весьма далеко. Их понять можно. Оперирующих ЛОРов в области по пальца пересчитать. А если специалистов ежедневно дёргать по городам и весям, на мелочёвку вроде трахеостомии, то работать в отделении будет некому.
Ладно. Вечером сам поставлю. Напишу, что по жизненным показаниям и оформлю консилиумом. Но если возникнут осложнения, громадных неприятностей не избежать. Такова наша анестезиологическая доля.
Но если не сделать, то Костя до завтрашнего вечера не доживёт. Жалко. Парню 34 года, двое детей, жена инвалид по рассеянному склерозу. Отвратительное, смертельное заболевание возникло у жены сразу после рождения второго ребёнка. Вот она реальная жизнь. Кто-то Путина ругает, что зарплата маленькая и на BMW не хватает, а кто-то вот так просто может оставить двух детей сиротами.
За Костю будем биться.
На третьей койке Батюшка, Святой отец. Настоятель Церкви иконы Божией Матери Всех скорбящих Радость. Отец Иоанн. В миру, Сергей Денисов. Человек интересный. Начитанный. Физик-ядерщик из Дубны. Но дело ядерное, бесовское бросил и подался в Веру. Видать стыдно или страшно стало за деяние ума и рук своих, оценил грехи и обратился к Богу. Собеседник интересный. Поступил в стационар красной зоны в состоянии средней степени тяжести. Кажется, всё правильно делали, но болезнь не отступала, напротив (SpO2) снизилось с 94% до 92%, СРБ - 63 мг/л, резко упали лейкоциты до 3,2*109/л. Пока на неинвазивной кислородной поддержке. Но почему-то мне кажется, что без ИВЛ не обойтись. Сдаётся, закончится дело респираторным дистресс-синдромом (РДС).
Больничная койка обставлена мелкими иконками святых угодников. Свечу зажечь нельзя. Везде кислород. Но батюшка физик, присоединил светодиод к батарейке через немудрёную схему на двух транзисторах и образовался белый, мерцающий свет, схожий со свечным.
Я его предупредил: - иконы и инженерную конструкцию, освещающую иконостас, из красной зоны вынести не дам. Либо в автоклав, либо в утилизацию. Утилизировать иконы - дело конечно кощунственное, но в условиях пандемии, мера вынужденная.
Батюшка согласился. Иконы бумажные. А вот имеющийся у отца бронзовый складень в утилизацию не пойдёт, его проавтоклавируем. Главное чтобы выздоровел.
На койке номер четыре, за ширмой, главный режиссёр областного драматического театра. В реанимационной помощи не нуждается. Положили так, по звонку из департамента и высоких московских кабинетов. Аргументация железная.
- В реанимации хоть посмотрят за ним.
Хорошо посмотрим. Только в реанимации по ночам люди работают, шумят, а иногда и покойников выносят. Ладно, пусть на настоящую жизнь взглянет, а не только из кресла на сцену.
Ведёт себя безобразно. Во время осмотра и беседы с врачом может взять сотовый телефон и долго разговаривать с сановным собеседником, да так, чтобы окружающие знали, с кем говорит, и какие темы обсуждают.
Откровенный хам. Все хамы похожи друг на друга одинаково безлики и отвратительны.
Хотели переправить режиссёра в инфекцию, но там про ситуацию прознали и в грубой форме в переводе отказали.
На пятой койке бабушка Серафима 88 лет. Божий одуванчик. Классический интеллигент. Говорит, что мать её, до октябрьского переворота, училась в Смольном институте. Конечно, порода чувствуется. Попала в город из блокадного Ленинграда. Да так и осталась. Муж умер. Но дети и внуки всё делают, чтобы бабулю спасти. Наверное, и жива потому, что любовь чувствует.
Вообще привезли её в реанимацию умирать. Никто не верил в благоприятный исход. Но, нет. Потихоньку, не спеша, да и выбралась бабуля из тяжелой пневмонии на радость персоналу и многочисленным родственникам.
Завтра КТ, анализы и в палату. И если всё хорошо будем готовить на выписку.
Ну, и последний, Кириллов Юрий Викторович. Всё же пришлось перевести бедолагу на ИВЛ. Куда "кривая" жизненного пути выведет, мне неведомо. Но будет день, будет пища.
Вот в таком коллективе мне и предстоит провести ближайшие шестнадцать часов.
Этюд 10. Трудовые будни - праздники для нас. 18.05.2020
Установка компьютерного томографа идёт весьма интенсивно. Парни работали все выходные. Сомнения на предмет работы в течение месяца весьма преувеличены. Сообщили, что в четверг на следующей неделе аппарат запустят. Мои рентгенологи уже прошли курс обучения и рвутся в бой. Вообще сегодняшний понедельник полон оптимизма. Странно, но областное правительство, а может и федеральное с удивительной скоростью наращивает темпы поставок оборудования и расходных материалов в лечебные учреждения региона. Наряду с уже наличествующими компьютерным томографом, кислородными концентраторами в больницу сегодня привозят 1500 костюмов инфекциониста, а в среду обещали поставить 8 аппаратов ИВЛ. Какой фирмы и комплектность не указали. Будем надеяться, что не РО-6 .
Не обошлось без курьёза. Позвонили из департамента и скомандовали: - получайте защитные костюмы Л-1, 30 комплектов. В простонародье - химзащита.
Для непросвещённого читателя поясню.
Костюм защитный лёгкий Л-1 предназначен для защиты кожных покровов, одежды и обуви личного состава нештатных аварийно-спасательных формирований, промышленного персонала организаций и гражданского населения от воздействия боевых и промышленных токсичных веществ, радиоактивной пыли и вредных биологических факторов, а также от растворов кислот и щелочей, воды, морской соли, лаков, красок, масел, жиров, нефти и нефтепродуктов.
Это цитата от завода изготовителя.
Ну, не для врачей и медсестёр костюм. К тому же, СИЗ - прорезиненный и, нахождение в жарко натопленном помещении 12 часов, может привести к смерти медицинского работника на рабочем месте.
Думаю, что привезут костюмы не по ошибке, а в силу меркантильных соображений отдельных граждан. Залежалый товар кто-то удачно спихнул медицинским чиновникам, а те, в рамках пандемической необходимости, поспешили распихать "успешное" приобретение по лечебным учреждениям области. Учитывая стоимость одного комплекта в пределах двух тысяч рублей, полагаю, что приработок составил значительную сумму.
Теперь по статистике.
По состоянию на 18.05.2020. общее количество заболевших коронавирусом в области составило 1866 человек. За сутки опасным вирусом заразились 118 человек. Жертвами коронавируса стали 1 пациентов, таким образом, общее число погибших на сегодняшний день составляет 14 человек.
Напоминаю, это официальная статистика.
Сегодня поступила девочка Настя Колосова, двадцати трёх лет от роду. Поступила уже с начавшимся респираторным дистресс-синдромом. Уровень лактата - 3,5 ммоль/л, давление 173/112, тахикардия 132 в минуту, сатурация - 90%, число дыханий - 30 в минуту. Эти данные на респираторной поддержке. В пору переводить на ИВЛ.
Всё бы ничего. С таким побороться можно. Однако у девочки единственная пересаженная почка.
Всё началось в восемнадцать лет, после перенесённой ангины. Развился гломерулонефрит, который в стремительном темпе разрушил обе почки. Развилась злокачественная гипертензия. Давление до 180/120 мм.рт.ст. Год на гемодиализе, а затем пересадка нового органа от донора. Вроде бы всё наладилось: и давление, и калий, и азот, и креатинин. Но тут приключился "ковид". Теперь поступила в состоянии критической олигоурии и тяжёлой патологии со стороны лёгких.
Ломаем голову, как отправить на экстренный гемодиализ больную, находящуюся на аппаратном дыхании. Думаю, областная больница такую пациентку не возьмёт.
Заведующий реанимацией - Сергей Анатольевич Хронос, (фамилия такая) принёс лабораторные данные по Колосовой.
Уровень мочевины в крови 58 ммоль/л, уровень креатинина 0,52 ммоль/литр, уровень калия плазмы 6,9 ммоль/литр, BE - более 17 ммоль/литр. Имеем в наличии уремию.
Ну, что? Прямые показания к гемодиализу.
Позвонил в областную больницу. Сказали, что больную они возьмут, но реанимационное обеспечение с нашей стороны. А ещё сообщили, что, учитывая наличие уремии и респираторного дистресс-синдрома, перспектив на выживание у девочки нет. Мы это и сами понимаем. Но, что говорить, и как смотреть в глаза её матери?
Посоветовали сделать своими силами ультрафильтрацию . Хоть немного снизить артериальное давление и уменьшить отёки.
Перистальтический насос у нас есть. За колонкой можно съездить в областную больницу. Если до завтра состояние в худшую сторону не изменится, повезём на гемодиализ.
Дал поручение Хроносу провести процедуру ультрафильтрацию и заказать на завтра реанимобиль на скорой помощи.
Из положительного, перевели бабушку Серафиму в общую палату.