Да, если бы можно было бы одной фразой охарактеризовать нашу работу, то я бы выбрал эту смешную: "врать и изворачиваться", именно под этим девизом мы доблестно ведём нашу медицинскую документацию, пряча огрехи и позорные ошибки, чудовищные провалы, свою глупость, просчёты, необразованность. А самое главное защищая сложившуюся у нас систему. Признаюсь этот девиз придумал не я, а Юрий Юрьевич, он вообще остр на язык и является знатоком системы высшего уровня. Именно поэтому он ушёл из хирургов в эндоскописты.
Мы хирурги работая со значительными физическими и психологическими перегрузками, принимая решения в условиях дефицита времени и сил, опираясь на безнадёжно устаревшую технически лечебно-диагностическую базу наших ЛПУ, вынуждены скрывать правду и писать в историях болезни зачастую не то что есть, а то что лучше, прежде всего для нас и наших начальников.
Наше начальство пытается убедить нас, что таким образом оно сердобольное и человеколюбивое, нас покрывает, даря по своей щедрости нам великую милость, ведь за ошибки именно мы несём ответственность, в том числе юридическую и оно, защищает нас, как своих родных детей. Пробивает слеза. Но это ложь, на деле - система защищает сама себя, а нас лишь как своих рабов, как винтики, потому что кто-то должен работать, у пастухов должно быть стадо, а как иначе. Пока ты, часть этой системы, система будет охранять тебя всеми ей доступными способами, но стоит тебе только высунуть голову, сунуться туда куда не надо, выразить протест, как она же тут же накажет тебя, сломает, растопчет, перемелет и если ей нужно то выкинет, на помойку как отработанный материал.
Вот что пишет знаменитый американских хирург Моше Шайн о системах: "...непрерывно растущие монстры, обычно контролируемые политически мотивированными, зачастую несведущими в медицине и ищущими выгоду людьми, которые всё больше диктуют, как мы должны практиковать медицину и хирургию.
Во многих случаях осложнения и плохие исходы могут быть приписаны скорее дисфункциональной системе - на всех уровнях - чем какому-то индивидуальному хирургу. Когда вы должны выполнять кесарево сечение в 3 ночи пациентке с морбидным ожирением, обеспеченный ассистентом лишь в виде минимально обученной медсестры, что удивительного, если вы случайно входите в мочевой пузырь? Конечно, ну и что? То, что это не ваша ошибка, не имеет значения. Вы не можете пожаловаться на ту медсестру и вы не можете выражать недовольство против системы - если вы это сделаете, с вами расправятся или раздавят как таракана. Система имеет деньги; она имеет армию юристов в своих рядах - она всегда выигрывает. К сожалению, мы должны приспосабливаться к нашей местной системе, найти упреждающие способы защиты пациентов от её вреда. Чтобы выжить, мы должны брать ответственность, даже если нет сомнений, что это была ошибка системы. Помните: система никогда не извиняется; вместо этого она находит пути обвинить вас. Система никогда не порицается не подвергается испытаниям...".
В медицине вообще и в хирургии в частности, в любом диагностическом и лечебном методе заложены неточности и ошибки, которые потом ведут к осложнениям и гибели пациентов, а многие оценки субъективны, ведь это не математика. Люди не машины, они устают и ошибаются, они не могут всегда контролировать и оценивать не то что других, но и самих себя.
Больной человек не автомобильный мотор, его не разберёшь на запасные части, чтобы потом собрать вновь и починить, с ним очень и очень сложно. Для системы важно не то, что ты сделал, а то что написал, то, что ты сделал в конце-концов на мелкие части покрошит на куски патологоанатом и все это закопают, а останется только одно, написанная тобой история болезни, которая может попасть в руки эксперту и прокурору, и стать уликой против тебя в уголовном деле о врачебной ошибке.Нашему начальству, которое все видит и понимает, сверху, кажется все очень просто, ведь именно оно в конечном итоге принимает решение о том, что есть что и кто есть кто. Ему дана власть оценивать врача как специалиста. Кроме мнения начальства нет никаких объективных критериев этой оценки.
Одну и туже ошибку можно представить как стечение неблагоприятных обстоятельств у "хорошего"то есть угодного специалиста и граничащую с халатностью безалаберность, у другого, неугодного. И нет объективных критериев. Нет статистики. Нет доказательный базы, есть одно - нравится начальнику человек или нет. Начальству не нужны хорошие, ему нужны лояльные или по крайней мере "свои". Принцип личной преданности хозяину возведённый в абсолютную ценность. Все относительно. Вот у тебя, когда развалился твой межкишечный анастомоз который ты кропотливо накладывал , стараясь изо всех сил, и конечно, виноват больной, это его ткани не пожелали срастись. А вот если это произошло у кого-то другого конечно же виновник он сам, этот глупый криворукий коллега.
Так всегда то что у одного досадная случайность, то у другого закономерная неизбежность. В субъективности оценки, помноженной на власть и заключается мнимая объективность руководителя, которая на самом деле является элементом управления. Власть это не только право повелевать другими людьми, это ещё и право создавать то что мы называем разделённой реальностью, то есть таким представлением о том как есть на самом деле.Именно от руководителя мы узнаем, что есть что и кто есть кто на самом деле. Только такие подчинённые и нужны системы, которые заглядывают в рот своему начальнику и принимают его взгляды, которые думают самостоятельно - не нужны, они опасны, непредсказуемы.
Образ идеального врача у нашего начальства определил все тот же великий классик нашей больницы господин Абрамов, по нему идеальный врач, этот тот кого ты посылаешь на три буквы, а он ещё и извиняясь, спрашивает, заискивающим голоском, виновато опустив глаза, как ему туда пройти. Лучше не скажешь. Классик он и в больнице имени Мечникова классик. Поэтому начальство скрывает в первую очередь не столько ошибки подчинённых, оно тщательно прячет огрехи созданной ими корявой и костной системы, которая и есть источник всех этих ошибок. По идее система должна создавать все нужные условия для того, что бы её работники находились в максимально благоприятных условиях труда. Тогда снизится число трагических ошибок, осложнений и даже смертей, это необходимое и важное условие улучшения результатов лечения. Все должно быть сделано для того, что бы врачи и сестры трудились и имели под рукой все, что им надо для лечения больных. Это не только новая аппаратура, инструменты, база, медикаменты, комфортные условия, отсутствие пустой, никому не нужной документации, но и зарплата, позволяющая хорошо жить. А у нас все наоборот, все как будто нарочно, как будто назло, все делается так что бы было трудно, невыносимо, что бы было на зло и вопреки, врач должен быть замучен до предела, измотан, тонуть в бумагах, отгадывать какой код ему выбить, что бы найти и назначить нужное обследование . А сама эта глобальная система устроена таким образом, что служит сугубо личным интересам самих создавших её начальников, а не абстрактному здоровью каких-то больных. Они лишь корм для системы. Для руководства больные существуют как подарки и взятки, деньги от страховых компаний поступающие на счета, просьбы и звонки очень нужных людей, цифры в статистических отчётах, жалобы в минздрав и судебные разбирательства. А где здесь здоровье, за него то на самом деле никто не борется и если оно и получается в процессе, то это что-то вроде создаваемого нашей медициной побочного продукта, процесса лечения. А мы в самом низу этой системы. Мы живём мелочами. Мы обсуждаем вопрос невыполненной ваготомии, Игорь настаивает, чтобы я вписал её в протокол операции - врал и изворачивался как все, а я как баран упираюсь, ссылаясь на НКР.
- Кому нужны твои клинический рекомендации, - смеётся Игорь, - у нас важнее другое.
Намекая, что в нашей больницы есть свои не писанные правила, которых следует придерживаться, что бы не было проблем.
- Ну да, - передразниваю я нашего зама по качеству медицинской помощи, - у нас так делалось всегда.
Фраза "так делалась всегда" любимая фраза нашего зама по качеству, например, он тщательно следит, чтобы молодые хирурги не вздумали зашивать раны после экстренных операций, не дай бог, аппендэктомий внутрикожными швами. Он учит их как какой-то древний пророк, что лишь ушитая узловыми швами рана "дышит", поэтому в ней меньше риск инфекции. Это все попахивает шаманскими обрядами и камланием, но куда деваться. Даже приводимая кем-то из молодых хирургов в пример, известная книга "Cutanex optima", где внутрикожный шов описывается как идеальная техника кожной раны не может сбить с толку. Наш зам по качеству просто ходячий сборник хирургических мифов и легенд, разного рода преданий и верований. Он насаждает их молодым хирургам.
Фразы "так делалось всегда" и "накопленный нами опыт показывает" его любимое обоснование внушаемых им решений. Он требует, что бы любая операция заканчивалась парой трубок в животе, зам проповедует как пророк, чем больше дренажей тем лучше. Его вера все должно быть максимально задренировано. Утыканные торчащими из живота трубками, как дикобразы, пациенты его успокаивают. Эти трубки как бы говорят о том, что сделано все, все, что только можно, по максимуму и если и можно сделать ещё хоть что-нибудь ещё, так это поставить дополнительно одну, а лучше две дренажные трубочки в живот, ведь хуже её будет.
- Ну что вы мне тут заливаете, - так обычно прерывает он напрасно спорящих с ним хирургов, - мы так делали всегда, а это... ваше... мы уже проходили.
Наши начальники культивируют миф о хирургах с золотыми руками, у которых в отличие от других "рукожопых", все и всегда получается. Они не считают, что знания и навык являются определяющими в хирургической практике. По их мнению у хирурга от рождения есть способности или их нет. Но хирургия это как езда на машине, есть конечно индивидуальные особенности, но жизненный опыт показывает, что если есть желание, стремление и упорство, то любой может достичь среднего уровня, что очень даже не плохо. Но именно это "как мы делаем так и надо делать", "наш собственный опыт" мешает молодым хирургам брать в руки книги и учится по ним. Хирурги с золотыми руками и без осложнений это очень частно культивируемый миф, для того что бы для ревнивого и невротичного начальства (старых хирургов) не дать, возможно преждевременно вырасти молодёжи и свергнуть их с мифических пьедесталов на которые они сами себе возвели. Очень забавно слышать их ахи и вздохи, что они готовы учить, но не кого.
Ох уж это их "делать как всегда". Я сразу вспоминаю как в детстве в рабочем районе города, где я тогда жил, в гаражах пузатые мужики в трико с оттянутыми коленками и грязных майках без рукавов, ремонтировали легковые машины - "копейки" и "шестёрки". На головах у них были платочки с закрученными концами в уголках, имитировавшие шапочки, они испачканными в саже и масле руками чесали свои волосатые животы и вместо того, что бы изучать руководства по ремонту, шли иным путём, который назывался точно так же: "мы так делали всегда". Их цель был не ремонт машины как таковой, а бесконечное пребывания в гаражах и выпивка, а ремонт служил легальным прикрытие этой безмятежной и счастливой жизни.
После "раза по пивку" или "по триста" они лениво почёсываясь, пускались в туманные рассуждения на тему автомобильной техники:
- А кто у нас по ремонту карбюратора? - и тут же вспоминали коллегу по бутылке, такого же как они сами, автомастера дядю Петю с соседней улицы, через три гаража, который в прошлом году с четвёртого раза смог починить кому-то там сломанный карбюратор. Так и у нас в больницах хирурги вспоминают какого-нибудь Сергея Федоровича, который уже давно на пенсии и всегда оперируют паховые грыжи точно так же как делал он. Им плевать на принципы современной ненатяжной пластики, на рекомендации европейского герниологического общества и на доказательную медицину вообще, они как и двадцать лет тому назад считают, что сетку обязательно надо класть на предварительно подшитые к паховой связке мышцы, хотя принцип ненатяжности положенный в основу метода Лихтеншейна при этом нарушается. Им все равно, что покойный Лихтенштейн и его ученик доктор Амид провели сотни исследований, проанализировали тысячи случаев, гуру хирургии работают по наитию, а вся эта доказательная медицина им чужда.
Они упрямо шьют слишком маленькие сетки, не соблюдая принцип нахлеста, им плевать на все эти нервы в паховом канале, названия которых они не знали и знать не хотят, они как и сто лет тому назад смещают культю иссечённого грыжевого мешка по Баркеру. Они шьют сетку не проленом, а капроном и их шов по нижнему краю заходит дистальнее канатика - они плевали на то что в шов может попасть генитофеморальный или даже бедренный нерв. Они шьют непрерывно и верхний край сетки, их ничего не смущает.
И самое главное,что бы они не делали, у них все всегда хорошо, и их не убедить в том, что так как делают они, делать не надо. Им ни чего не докажешь, не убедишь. Они сначала перемещают вниз к паховой ё связке мышцы фиксируя их швами, и кладут на них сетку, игнорируя принцип ненатяжности.
Современная хирургия, как бы пугаясь их, обходит этих врачей стороной потому, что они делают все точно так же ка делали всегда в их больнице и в их отделении, потому что тут так принято, и у них всегда без этих поганых московских профессоров все было отлично. Да они не забывают вставлять толстый дренаж после пластики в подкожную клетчатку, они заставляют больных ограничивать двигательный режим. И опять таки все это так лишь потому, что так они делали всегда.
Все кто идёт против них, против этого их "мы так делали всегда" - это возмутитель спокойствия, его надо срочно остановить пока он не сотворил никаких бед, переучить, перековать сделать таким как все.
Не так давно в нашем ЛПУ была публичная казнь одного хирурга, с поркой. В отделении хирургических инфекций скончалась пожилая женщина с сепсисом и нагноительным процессом передней брюшной стенки. До этого она была четыре месяца тому назад оперирована по-поводу ущемлённой вентральной грыжи, учитывая, что грыжевые ворота были шириной до 4 см, то хирург просто на ушитый апоневроз (это было быстрее всего) пришил сетчатый имплант. Больную выписали на 7 сутки. Она вернулись через пару месяцев с серомой (контакт сетки с жировой клетчаткой вызвал воспалительную реакцию, из-за чего рекомендую все же сетку прятать под мышцы, обосновывая это ещё и так называемой открытой дверью). Абрамов, в чьё отделение она попала, серому лечить не стал, он развил бурную деятельность призвал к больной профессоров и в результате злосчастная сетка была оперативно удалена, и что интересно рецидива грыжи не случилось. Выписали женщину опять -таки сутки на шестые, со слов лечащего врача у неё все было нормально.
Дома у бабушки развилась раневая инфекции и по ходу рубца после операции вылезли лигатурные свищи. С свищами она ходила ещё пару месяцев пока не угодила в отделение хирургических инфекций с флемгноной брюшной стенки, где благополучно скончалась от сепсиса. В нашей больнице торжественно не с того не с сего был закрытый разбор этого случая с участием главного врача. Вывод был самый неожиданный - и Абрамов, и профессора хором во всем обвинили врача прооперировавшего женщину первый раз, то есть оперировавшего её давным давно, по-поводу ущемлённой грыжи и пришившего сетку на апоневроз, так по их мнению делать нельзя.
Методика "on-lay", а именно так была имплантирована проленовая сетка больной, не запрещена НКР, и нет никаких доказательств того, что она хуже или лучше других методов. Но наши не в меру изобретательные деятели, во главе мудрого Абрамова, умудрились связать первую операцию и сепсис развившийся через четыре месяца после неё, вопрос техники, но для большинства врачей в больнице было плевать, говорят так значит оно и есть так.
Все дело в том, что общепринятой методикой установки полипропиленовых имплантов, в нашей больнице был метод атипичной сепарации типа пластики "открытой кинги" с вшиванием сетки поверх развёрнутых и сшитых между собой листков передней стенки влагалищ прямых мышц живота в их дефект прямо на мышцу. Так делали в нашей больнице абсолютно все по делу и не по делу, и делали с тех времён как полипропиленовые сетки для грыж стали у нас активно применяться . А тут кто-то "сотворил "хрень"", как заявил во всеуслышание Абрамов и его отделению пришлось эту "хрень" исправлять, удалив сетку. Хотя это абсолютно ненаучно, но все же именно такое подшивание сетки и вызвало инфекцию которая через 4 месяца и убило бедную женщину.
Дело было в другом, кто-то покусился на незыблемое, на то, "как мы делаем всегда". Главный спросил: почему же он не развернул листы в ходе герниопластики как делают все, все правильные (кошерные или халяльные) хирурги в его больнице? Врач удивился, а зачем больной вообще нужна была сепарация листков брюшной стенки если ширина грыжевых ворот меньше 10 см? Главный врач чесал голову, смотрел в рекомендации общества герниологов. Хирург продолжал настаивать считая, что подобная атипичная сепарация с разворотом листков апоневроза не принята в Европе и США по той простой причине, что прямые мышцы живота смещаются от срединной линии и в связи с этим теряют свою функцию и атрофируются. Сепарация типа Рамиреса с сохранением прямых мышц по средней линии позволяет сохранить их как основу мышечно-апоневротического корсета брюшной стенки, не нарушая её сложную биомеханику. А сетку уверял хирург лучше размещать под апоневроз, контакт сетки с подкожным жиром ведёт к длительному серозному воспалению. Но в нашей больнице никаких изменений не произошло. И вентральные грыжи у нас оперировали и оперируют как и раньше рутинно применяя атипичную сепарацию с вшиванием в дефект после выкраивания передних листков сухожильных влагалищ прямых мышц живота проленовой сетки, при грыжевых воротах любой ширины, потому что так делали всегда
- Напиши, что сделал, - настойчиво убеждает меня Игорь,- напиши, прошу тебя.
Он беспокоится, что меня не дай бог уволят и мой товарищ потеряет коллегу с которым он сработался.
Резекции желудка у нас делают все ночные хирурги дежурящие ответственными. Оптимально закончить её сшиванием культи желудка и ДПК, быстрее и физиологичнее да и рисков от такого варианта окончания операции меньше, чем при других вариантах операции. Но как я уже писал это не всегда получается, особенно если язва прячется в дуоденум, пенентрирует то есть прорастает дном в поджелудочную железу. Для того что бы получить именно такой, более простой вариант резекции который называют Бильрот-1, некоторые коллеги идут на обман. Они даже при пилорических язвах когда это не желательно, там предпочтительна резекция желудка в три четверти, идут на сохранение максимальной части желудка вместо трети оставляя её половину и даже больше. Этот что -то похожее на удаление части желудка под названием антрум или пещера, но такую операцию надо дополнять ваготомией. В целом хитрость себя оправдывает, отдалённых осложнений такой операции я не видел ни разу, хотя это нарушение технологии, которое теоретически может привести к рецидиву язвы. Но ночным хирургам тоже надо жить.
Написать можно что угодно, но мне любопытно посмотреть, что получится если я не совру. Раньше отрезанные кусочки нервов после стволовой ваготомии отправляли на гистологию, теперь все про это молчат и значит можно просто написать, что сделал ваготомию не делая. Я так не хочу.
Дежурство заканчивается вызовом в приёмник, в противошоковой палате умирающий больной с кровотечением из варикозных вен пищевода. Это очень не перспективный больной, страдающий циррозом печени. Как правило алкоголь помноженный на гепатиты. Опыт и статистика показывают, что такие больные в половине случаев умирают при первом эпизоде кровотечения, а из выживших половина погибают в течении года. Причина такого кровотечения заключается в том, что кровь у человека от органов брюшной полости оттекает через печень. Есть даже гипотеза о третьем так называемом портальном круге кровообращения. Она похожа на то, что половой член это третья нога, хотя и не лишена смысла. Когда печень поражена циррозом, то она склерозируется, паренхима больного органа заменяется рубцовой тканью и печень сморщивается, становится плотной как камень. При этом она теряет способность к кровенаполнению и уже не может пропускать через себя такие обьемы крови как тогда когда она была здорова и прекрасна. Эта кровь депонируется в брюшных органах накапливаясь в венозном русле и под высоким давлением в результате застоя, трансформирует (растягивает) вены в тех местах, где обходным путём, минуя печень, та может вернутся в общий кровоток. Одно из таких мест - кардия, место где пищевод переходит в желудок, именно там возникают у больных крупные тонкостенные варикозные узлы из перерастянутых и переполненных кровью вен. Стенка таких вен истончается и они легко травмируются и жутко кровоточат. Плюс печень синтезирует факторы свертывания крови, а при циррозе человеку их начинает не хватать, их запас при кровотечении очень быстро истощается и кровь перестает сворачиваться. Для лечения пациентов мы применяем ремистип или терраплессин, препарат снижающий давление в портальном венозном русле. Помимо кровоостанавливающих средств мы применяем для лечения больных с варикозным кровотечением из вен пищевода зонд Блейкмора, к которому относимся без должного трепета и уважения. Зонд представляет из себя два латексных болона на общей резиновой трубке к каждому из которых ведут свои отдельные полые каналы, которые последовательно раздуваются таким образом, что первый - круглый баллон, наполняясь как шар, обтурирует желудок, после чего подтягивается, а второй продолговатый следом сдавливает пищевод. При этом перекрываются и потом тромбируются разорванные вены. Все раздувают балоны зонда кто как хочет и знает, всем плевать, что правильно их раздувать их можно только воздухом. Зондов у нас очень мало и иногда их латексные баллоны рвутся при установке или раздувании, не обтурируя кровоточащие вены. Так же небрежно мы относимся ко времени установки баллонов, есть те кто спускает их через 8 часов, раздувая снова, другие это делают через 24, а кое-кто и через 72 часа.
Первый раз такой зонд я установил больному ещё учась в ординатуре, ответственный хирург доверил мне это сделать больному с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода на фоне рака печени. Это были лихие нулевые, в больницах остро не хватало лекарств. Тогда перед установкой зонда я не ввёл пациенту атропин и он умер у меня на руках в момент раздувания пищеводного баллона, видимо от рефлекторной остановки сердца, в результате пищеводно-кардинального рефлекса. Мы его даже не реанимировали, так как рак печени был огромный с распадом и для больного это был лучший исход. Он умер без мучений, мгновенно, как то весь обмяк и побелел, потом закатил глаза. Я отчётливо ощутил отсутствие пульса каротид на его шее.
Недавно на Игоря написали жалобу родственники павшего в бою со смертельным недугом пациента,. Это был их единственный верный кормилец, к которому они как пиявки присосались, в их семье никто не работал, все жили на его внушительную военную пенсию. Погиб он на фоне перенесерного кровотечения, при старом не леченном циррозе печени. Наш славный главный врач был тогда в очередном отпуске, а оставшаяся вместо него заместитель по экспертной работе Наталья Петрова, человек весьма своеобразного ума, заставила Игоря писать на эту тему подробную объяснительную. При этом она настойчиво требовала от него пояснить, почему этот пациент погиб. Наверное, она считала, что пока она у власти смертей в больнице быть не должно.
- Как в двадцать втором веке умирают люди от кровотечений? - кричала она, потрясая поднятой вверх рукой. Ведь ей доверили руль огромной больницы и она чувствуя свою возросшую социальную ответственность крутила им во все стороны. Игорю кто-то в шутку присоветовал написать в объяснительной, что больному нужна была пересадка печени, и тот посчитал, что столь весомый и солидный аргумент заставит зама по экспертной работе ослабить стальную хватку на его слабом горле. Но не тут то было. Наталья продолжила свою охоту на Игоря с новой силой, спустила всех собак, и повторно потребовала того пояснить почему мы хирурги не сделали пациенту пересадку печени.
- Какую пересадку? - удивился даже обалдевший от такого заявления Абрамов. Все смеялись и весело обсуждали эту абсурдную историю, которая длилась ещё целую неделю. Но тут ей доложили, что за прошедшие выходные скончались ещё два нечастных цирротика.
- А почему не сделали пересадку печени? - тогда спросила зам по КЭР у бледного ответственного хирурга.
Тот был человек впечатлительный и в тот момент был крайне близок к падению в обморок, у него предательски запульсировал висок. Он даже покачнулся от удивления, зал конференций от восхищения затих, даже стало слышно как за окном кто-то грязно матерится, голосом зама по ФХЧ ,подбирая сочные слова в сложные трехэтажные конструкции .
- У нас в области, - проблеял ответственный хирург, - пока пересадили две с половиной почки, про другие органы речи не идёт. Да и доноров у нас нет.
- Как нет доноров? Кто должен составить списки доноров? - начала было она.
Но тут вмешались обеспокоенные происходящим заведующие, другие замы и профессора, они окружили решительную даму и тихо уладили разгоравшийся не на шутку конфликт, в результате которого Нашанаташа, как звали Наталью Петровну в нашей больнице, наконец-то успокоилась. Пожар разгоревшийся её усилиями в публично-административном поле потух. Правда с тех пор встречая Игоря в бесконечных переходах нашей больницы, на лестницах или около лифтов, Нашанаташа продолжала грозить ему накрашенным пальчиком как мальчишке, изображая на своём миловидном лице натренированную гримасу строгости, говорившую тому: мол не прощу тебе никогда пересадку печени.
- Да где ж доноров взять! - отбивался от неё испуганный Игорь.
- Раньше думать надо было, - сверкала грозным взором в его сторону Нашанаташа, - я вам что и доноров должны что ли искать?
Да конечно по специальности Нашанаташа когда-то была кардиолог, но что бы отмочить такой номер с пересадкой печени, ей надо было бы иметь в своём образовании не то что пробел, а чёрную дыру, то есть по сути быть далёким от медицины, случайным в ней человеком, должность которому досталось по огромному блату и связям или была куплена за деньги. Они и понятно, ведь и ей, как и другим подобным ей где-то тоже надо было работать.
Вот болоны зонда Блейкмора раздуты, кровотечение остановлено, больной из противошоковой палаты на каталке едет в реанимацию, а я бегу сдавать дежурство нашему заму по хирургии. В целом он вполне себе адекватный человек и все что происходит тут понимает, он понимает, что есть система, плеть обухом не перешибёшь и так как он преуспел в ней, он сам и есть система, но пользуется её благами, поэтому с ней он бороться не собирается, но в тоже время он старается сгладить все шероховатости нашего нелёгкого рабочего процесса. За что мы ему благодарны.
Я захожу к нему с пачкой историй, поступивших за ночь пациентов, он смотрит на меня взглядом полным притворного сочувствия:
- Не надоело дежурить? - с усмешкой спрашивает он. Зам по хирургии спрашивает так меня каждый раз, зная, что другой участи в этой больнице меня не ждёт, даже работая в день все равно ты должен брать одни-два раза в неделю эти проклятые дежурства, не дежурят только заведующие и профессора. Врачей катастрофически не хватает, но за них никто не держится. С врачами - шантажистами точно такой же принцип как с террористами, с ними не ведут переговоров, у них не идут на поводу и их мочат даже в сортире. Я отвечаю:
- Нет, - и кладу пачку историй ему на стол, он их быстро просматривает, что-то себе помечая в блокнот. Он должен владеть ситуацией, но должен знать и ориентироваться.
- А почему не резекция? - спрашивает он кивая на историю нашего ночного больного, которому мы сделали Финнея. .
- А вы считаете она ему так была нужна? - отвечаю я вопросом на вопрос, это не правильно с моей стороны, но он все понимает. При высоком риске операции этот больной резекцию не перенесёт, поэтому объем операции был сокращён. Мы же не можем убивать больных травматичными операциями, которые они не перенесут, конечно тут лучше бы не ждать пока язва за кровит, а как я писал контролировать её и проводить профилактический эндогемостаз. Но таким как Селедкин плевать на этом, он не будет делать этого, хотя и напишет, что сделал, а Юрий Юрьевич не может сидеть на работе круглосуточно.
- Ну вы же знаете Копылова, - говорит он мне об одном из наших профессоров, своего научного руководителя, курирующего полостную хирургию, того самом в чьей диссертации смертность при резекциях желудка по-поводу дуоденальных язв была нереально низка. - он при язвенном кровотечении не признает ни чего кроме резекций желудка.
- Понимаю, - я пожимаю плечами, - но есть рекомендации общества хирургов, есть руководство ...
Вообще у нашего руководства да и у этого Копылова все просто, любые сомнения и вердикт: надо заглянуть в живот и точка, просто заглянуть в живот, то есть сделать операцию. Мы же работаем в хирургии.
Для Копылова животы как ящики шкафа, сделать лапаротомию как открыть туда дверь и заглянуть внутрь. Все очень просто - сомневаешься в диагнозе - разрежь, на поганом сленге хирурга - распили. Под распил идут все пациенты с неясными диагнозами в случае когда есть намёк на внутриабдоминальные проблемы. Простая и суровая логика. Само слово распил звучит как разборка, Я где-то слышал про разборку машин, даже видел по телевизору бесконечные ряды иномарок на площадке, точно так же Копылов идёт по отделениям мимо кроватей пациентов выбирая из них тех которых надо оперировать лишь для того что бы понять что у них в животе и самое главное ничего не пропустить. Потому что если ты пропустишь, то тогда тебя за горло возьмут скандальные родственники, прокурор, следователи, затаскают по допросам и судам, а если ты распилишь пациента и при этом ничего не найдешь, то в этом нет никакого криминала, потому что диагностическую лапаротомию никто не отменял. Да это не безопасна, да она сама по себе может убить. Но она не криминал. В этом горькая логика нашей работы, любой угрожающий клинический случай должен быть разрешён, диагноз должен быть установлен, потому что пропущенный тихо протекающий внутри больного перитонит, грозит ему смертью, причём смерть от пропущенного перитонита, что так же плохо как пропущенное кровотечение. Все пропущенное - это проблема, это бездействие врача. Копылов говорит, что свежезашитые животы успокаивают.
Зам раздражено обрывает меня взмахом руки, его терпение и лояльность имеют свои границы:
- Я понимаю высокий операционный риск и поддержу вас в этом вопросе. Но вот почему вы не сделали ваготомию. Копылов будет вас спрашивать об этом.
- Я считаю, то она не обязательна. Это ваготомия должна дополняться пилоропластикой, а не наоборот.
- Не важно, что вы считаете, - опять обрывает меня зам, - важно что считает Иннокентий Федорович (это он о Копылове). А больная итак умрёт, были бы вы чуть дальновиднее не стали бы дёргать тигра за усы.
- Ну да, - думаю я: - все что остаётся для нас это сделать пациенту на высоте кровотечения прощальную резекцию, операция ради операции. Неужели это все просто погоня за высокими КСГ, ведь оплата резекции выше чем какое-то там прошивание с пилоропластикой?
- Знаете, - говорю я заму, - вот есть лекция Егиева, там он открыто говорит, о том, что трункулярная ваготомия применяется во всем мире лишь у больных с аллергией к ингибиторам протонной помпы.
- Егиев? - переспрашивает меня зам.
- Да, - отвечаю я, - Егиев Валерий Николаевич, автор школы современной хирургии. Он пожимает плечами, ему все равно, он вынужден жить в мире, где правит Копылов.
КСГ - это такая клинико-статистическая группа заболеваний в медицине. Болезни обледенены так потому что относятся к одному профилю медицинской помощи и сходны по используемым методам диагностики и лечения пациентов. Условно считается что у них примерно равная ресурсоемкость то есть и стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов.
В нашей больнице давно идёт борьба за высокие КСГ, нам нужно как можно больше денег качать с территориального фонда, чем выше оплачиваемые КСГ, тем больше денег.
Больничная мафия царящая у нас безраздельно, давно уже подмяла всю больницу под себя, у них свои собственные правила и законы, которым подчиняются все сотрудники. А те кто не подчинились давно уже уволились сами, Да именно так - сами, они ни кого не увольняют, их не в чем упрекнуть, кадровый голод не их проблема, все кто им не угоден или опасен покидают стены больницы исключительно по собственному желанию, так как им создаются невыносимые условия работы. Все остальные как кирпичики встраиваются в структуру больничного здания, где каждому из них отводится своя роль в системе честного, как говаривал небезызвестный Остап Бендер, отъёма денежных средств у населения.
Мы ходим на работу не лечить людей, это побочное следствие нашей работы без которого у нас отнимут нашу кормушку, мы ходим зарабатывать деньги. Созданная когда-то система хирургической помощи предназначалась для лечения больных, а теперь времена другие, эта система существует не ради каких-то там больных, а для обеспечения самой себя, и теперь это полулегальный полукриминальный бизнес. В стране где чиновники воруют миллионами, все берут взятки, глупо думать, что врач останется в стороне и будет нервно курить.
Рано или поздно если ты будешь ставить себе цель зарабатывать в хирургии деньги, то ты вместо врача станешь специалистом именно по зарабатыванию денег в хирургии, а не специалистом в лечении больных, и жаль, что мало кто понимает насколько это разные вещи.
Наши начальники в большинстве своём считают нас простых врачей за эдаких дураков, делают с нами все, что только захотят, подчиняя нас себе.
Каждое отделение в нашей больнице - это такое вот ОПГ, которая строит свои трудовые доходы на больных. Без этого для простого хирурга в работе нет особо смысла. Без этого надо идти в частную клинику, где не за сложное удаление желчного пузыря с рисками, а за гениальное вскрытие фурункула тебе заплатят хорошие деньги. Все знаю, что гробиться в медицине за нищенскую заработную плату - глупо. На алтаре хирургии уже нет крови жертв. Мы сегодня зовём своих больных не иначе как кормильцами, проводя им лечение, мы рассчитываем на хотя бы какую-либо их денежную благодарность. И не надо нам дарить дурацкий армянский коньяк, разлитый в Беслане, не надо тратить наши деньги на шоколадные конфеты, их мы купим сами. Сегодня врач предпочитает наличность, кэш, перевод на карту. Это лучшая благодарность за наш труд. Отблагодарить это на нашем сленге это значит сказать: "спасибо". Мы даже говорим так, про больного ушёл и сказал спасибо и это значит, что пациент нас отблагодарил. В центральной городской больнице Мечников нет вымогательства денег у пациентов, но все устроено так, что бы вы отдали их сами.
И все именно так потому что работать в этом больничном аду в день за заработную плату будет только фанатик или конченный идиот.
Когда распался Союз, а может ещё и раньше, то люди возвели деньги в мерило успеха, благополучия, а потом и вовсе стали мерить деньгами все - дружбу, любовь, Родину и даже собственную жизни, они водрузили золотого тельца на пьедестал, где раньше стояли церковные иконы с ликами святых или гипсовые бюсты покойного Ильича, и стали неистово молится ему. Но при этом жители России почему-то наивно посчитали, что в отличие от них врачи не хотят хорошо и красиво жить. Как будто врачи сделаны из какого-то другого теста чем прочие люди? Но разве врачам ничто человеческое не чуждо? Они что не из такой же плоти и крови?
Можно подумать, что врачи какие-то такие особенные, они милые лоховатые бессребреники, которые должны быть ещё благодарны пациенту за то, что он позволяет им себя лечить. Заблуждение в том, что врачам чуждо желание ездить на хорошей легковой машине или отдыхать зимой, где-нибудь на дорогом курорте в Турции или Мальдивах. Но люди не угадали, врачи - такие же как они, врач тоже начали зарабатывать себе на хлеб с чёрной икрой, обманывая и вымогая деньги у своих пациентов, потому что в бюджетной медицине иначе нельзя. Их расчёт был верен, ведь здоровье - оно одно и если человек пришёл в больницу, то он желает его как минимум сохранить и как максимум приумножить, а для этого ему не жаль отблагодарить врача.
На входе в нашу больницу со стороны городского парка около старого фонтана стоят три фигуры медсестёр - это какие-то ещё дореволюционного типа сестры милосердия в балахонах как у монашек. Если бы это были бы современные медсестры, то х халатики были бы покороче.
Эти дамы как бы умоляя, протягивают свои руки ладонями кверху, обращая лица к богу. Светлые лица их полны невыносимой скорби и человеческого сострадания, чего не встретишь на лицах медсестёр в наше страшное время. Наши медсестры живые люди и у них много прочих забот, сострадание и духовность не их сильная сторона. Не знаю, что имел в виду создавший эту композицию скульптор, но мы между собой считаем, что эти дамы просят у пациентов милостыню, потому, что их микроскопическая зарплата не позволяет им в общем понимании нормально жить.
Дневные хирурги нашей богадельни - это наша рабочая элита, пахари и добытчики, они таскают для заведующих из огня каштаны, ныряют за жемчугом, а те позволяют им пастись на грядках персональных палат, обезжиривая плановых больных с которых они собирают свой денежный урожай и обильные надои, получая сладкие подарки, деньги и всякие разные иные благодарности. Плановые операции вообще крайне редко делаются в нашей больнице просто так.
- А чем он тебе дорог? - любимая фраза Абрамова о пациенте, когда врач собирается оперировать кого-то в плановом порядке. Обычно он лениво разваливается на диване и ковыряется в своем айфоне лениво поддерживая беседу.
Прежде чем плановый пациент ляжет на операционный стол, его надо "зарядить". Отлично словечко, лучше не придумать. Зарядить это сделать так, что беседуя с пациентом его надо развести на денежные средства предварительно обговорив сумму благодарности за выполненную врачом работу. У одного из наших коллег даже была своя сокровенная табуретка-затяжайка, куда он усаживал своих пациентов для беседы на подобные темы. С обратной стороны он скотчем прикрепил к ней пустой конверт. Очевидно будучи человеком глубоко верующим он бы снизу под её седушку, прикрепил бы несомненно иконку. После того как там появился приклеенный конверт, то как то сразу что-то там себе чувствующие пятой точкой пациенты как то легко и сразу стали расставаться с деньгами.
Наши врачи делят свои нетрудовые доходы с заведующими, занося им положенную по тарифу долю от каждого оплаченного случая, немалый процент. Я не вижу ничего в этом нового, низы копируют верхи, на откуп министрам дают целые министерства, главным врачам - больницы, заведующим отделения - отделения, врачам - койки и пациентов. Все как и везде, ничего нового.
Урологов кормит мочеполовая система, нас - живот, проктологов - задница, гинекологов - сами знаете что.
Кто не хочет делится, гребёт все под себя, тот идёт в ночь в дежурства, кто обманывает и крысит деньги, тот получает палаты где в отделениях аккумулируется всякий сброд и тяжёлые не перспективные умирающие пациенты, с которыми надо много возится, но за это ничего дополнительно не получать, вы понимаете о чем я говорю. .
Поэтому с восьми утра в хирургических отделениях начинаются плановые операции, закипает жизнь, весело скрипят каталки, живенько хлопают двери, бодро гудят лифты, это то, что приносит каждому хирургическому отделению львиную долю его неофициального дохода. Это как правило, грыжи и жёлчные пузыри с драгоценными камнями внутри. Почему драгоценными, да потому что без камней эти пузыри не стоят ничего.
Хирурги поликлиник в поте лица, находят плановых платёжеспособных больных, договариваются с ними и направляют их в отделения городских больниц, с которыми имеют негласные договорённости о сумме отката. Взамен хирурги стационара получив финансовую благодарность отсылают поликлиническим коллегам их долю.
Всякие срочные больные, которых ещё можно отложить, повторные операции на животе больным из реанимации и прочую грязную неблагодарную работу отделения стараются оставить на дежурную смену, которая заступает на службу ровно в 4 часа вечера. Бывает и такое, что прободная язва или гангренозный аппендицит с 12 часов дня преспокойно лежит в отделении, и терпеливо ждёт прихода ночной смены, которая этого больного и прооперирует. Дневным не когда, у них план. Это святое. Так все и происходит, не говоря уж про кишечные непроходимости, которым, что бы протянуть время, просто даётся выпить внутрь барий, пока дневные хирурги заняты платной лапароскопической холецистэктомией или герниопластикой.
И их можно понять, ведь за эту язву, аппендицит или непроходимость им скорее всего ни кто не даст ни копейки, а деньги за холецистит с грыжей они уже получили и поделили между собой, все до конверта, куда были положены деньги и даже пакета к котором лежала коробка конфет и коньяк. Экстренные бесплатные больные ни кому не нужны. Это работа, которую делать надо, но которую делать не охота, а плановые больные наоборот это то что делать охота, но делать не надо.
Заряжать больных на деньги это особое искусство, сродни искусству вербовки во внешней разведке, не всем оно дано, не всем оно даётся, хотя согласно Ленину величайшим из всех искусств все же является кино. И это кино стоит посмотреть. Что бы заряжать нужно уметь это делать. Основа этого непростого искусства это способность тонко чувствовать больного и его родственников, что бы не перегнуть палку, не переступить индивидуальную красную черту, и не вызвать их праведный гнев, связанный с отьемом денежных средств.
Абрамов в целом человек не плохой и хороший хирург, выросший в стенах нашей больницы с интернов. Это наложило на его психику свой неизгладимый отпечаток. Обычный сибарит и болезненный невротик, которого жажда денег и признания, заставила быть хорошим и очень техничным хирургом, став заведующим, он освоил как инструмент саму систему и получив в руки вседозволенность, стал быстро деградировать как специалист. Ни какого ума освоение системы от человека не требует, примитивная подлость, обезьянья хитрость и вероломство - вот главные качества ее уверенного пользователя. Система коварна как дьявол, она ломает людей, подчиняя их себе, в то время как они думают, что это они ее подчиняют себе. Одним словом все, как говорил Игорь, стоит оступиться всего один раз, сначала тебе будет немного больно, на следующий день даже станет стыдно, затем немного не по себе, а потом останется легкий осадочек и ты поймешь все, деваться не куда и ты постепенно к этому привыкаешь.
Нет, хирургическая техника Абрамова, осталась на высоте, он все так же как и десять лет назад стремительно выполняет полостные операции, так что за ним едва поспевают мокрые от пота ассистенты и операционные сестры, да и удача на его стороне, подкреплённая отбором больных, зачем ему проблемы? Но вместо хирургии Абрамов давно уже сосредоточился на монетизации своей власти и служебного положения, добыче денег и бесконечных интригах, помогающих ему сохранять добытую власть.
Стать заведующим Абрамову удалось не сразу. Это был длинный и тернистый путь, в котором он прошёлся, как говорят по головам, который он начал с трогательной дружбы со старым, теперь уже давно не работающим у нас, замом по хирургии, бывшем до нынешнего. Тогда в его отделении был другой заведующий по фамилии Лепехин, про него говорили, как впрочем про многих заведующих, что он хирург от бога. Лепехин был природный амбидекстер, он работал обеими руками одинаково хорошо. Мог шить и писать и левой и правой, сочинял стихи и даже писал книги.
Рассказывали, а я не склонен верить сплетням и слухам, что тогда же научившийся ладить (ублажать их) с начальниками Абрамов, после переговоров и согласований, стал как шакал к издыхающей жертве, подбираться к должности заведующего. Старого заведующего сначала заставили дежурить, чего он не делал лет десять. И однажды Лепехину добрые люди шепнули о том, что вопрос его снятия с должности заведующего решён, пора уступать дорогу молодым и резвым. От переживаний у старого заведующего развился гипертонический криз на фоне которого случился инсульт. От инсульта Лепехин и погиб.
Но ту тут интригану не повезло. У Абрамова всегда осведомленного о всех коньюктурных делах внутри больницы, во времена когда становилось особенно жарко, была привычка брать отпуск и ехать куда-нибудь далеко за границу на отдых и лечение. В то время когда все случилось с Лепехиным он был в отпуске где-то в Карловых Варах на заграничном курорте, из-за чего должность заведующего занять не успел. Его толстый зад не смог усесться на мягкое кресло в теплом кабинете. Все как-то самым неожиданным образом решилось без него, власть в отделении тогда захватил лучший друг Лепехина, хирург Боряков бывший наставник Абрамова в интернатуре. Но Абрамов не сдался, в течении следующего года, им была спланирована и проведена великолепная операция по рейдерскому захвату отделения. Формально для врачей и персонала, все выглядело вполне благопристойно, свалившаяся как снег на голову, комиссия минздрава проверяя отделение, обратила внимание, что Боряков видиите ли мало оперирует экстренных больных, предпочитая им лапароскопические холецистэктомии.
Как рассказывают хирурги, давно работающие в этом отделении, было ещё что-то другое, что заставило Борякова самому написать заявление и уволится, что бы потом уйти в другую больницу. Боряков тогда мужественно просил коллектив не защищать его. Он покинул борт своего корабля с большой обидой на своего бывшего ученика, проработав в этом отделении почти тридцать лет, хирург ушел по английски, не с кем не прощяясь. Боярков считал, тогда это ещё удивляло работников, а сейчас нет, что его выкинули, как помойного кота из его отделения, и не простил своего подлого ученика до самой смерти.
Знающие люди рассказывают что это ещё была история, когда Борякова отблагодарили за сделанную операцию меченными купюрами. Неприятности очевидно бы не закончились просто увольнением, но как-то так случилось, что изобретательный Боряков успел выкинуть деньги в конверте из окна кабинета до того в него вошли сотрудники органов и конверт так удачно упал вниз, попав в щель между плитами на крыше больничного козырька над входом в больницу, что даже после непрерывных поисков сотрудники органов его не смогли найти.
В истории с Боряковым было все и таскание его по прокуратурам и мучительные допросы, очные ставки и ещё черти что, что пугает любого нормального человека. Что говорить, доктор хлебнул горя. Во сколько это все обошлось Абрамову одного богу известно, сколько он кастрировал породистых котов не скажет никто, но по результату его короновали. С полгода он ещё боролся с не признававшим его коллективом хирургов в котором он поднялся и вырос и который ему достался от Лепехина и Борякова.
Когда коллектив дневных врачей против него сплотился и пошёл на ковёр к главному, то попавший в критическую ситуацию, грозившую потерей трона, Абрамов резко ушёл в отпуск. Тогда главный заявил коллективу, что все решения по заведующему будут отложены до выхода заведующего из отпуска. Коллектив уже праздновал победу. Но это был искусстный манёвр опытного интригана, как говорят военные, силами и средствами. Абрамов сдавать с таким трудом доставшуюся ему должность не собирался, по ночам его дрожащие губы, сквозь сон шептали: моя прелесть. Рано его оппоненты возликовали, посчитав что враг ищет пути отхода, новое место работы. Но Абрамов не собирался уступать. В течении месяца он всеми правдами и неправдами отыскал четырёх хирургов, двух с района, одного с поликлиники и одного дежуранта из своих коллег, с которыми обо всем договорился. По выходе с отпуска он мигом перевёл всех дневных врачей в дежурства, причём каждого на одну единственную ставку заменив их днём теми кого нашёл. Систематически, придираясь к каждой мелочи, к каждой записи в истории болезни, к каждой огрехе и неточности своих врагов, не давая бывшим дневных врачам, восставшим против него ни часа более голой ставки, он одного за другим выжил смутьянов из больницы, вынудив их уволиться, чем заслужил в глазах администрации глубочайшее уважение и был признана как великий руководитель.
Система вообще устроена так, что она всегда создаёт вам условия, что вы виноваты. У вас нет выбора, нет шансов и возможностей не быть виноватым. Даже когда это вина системы, начальства, стечение обстоятельств, то это все равно ваша вина. Вы не пишете заявление на трудоустройство на работу хирургом, вы пишите признание в собственной вине. Отрицать вину глупо, потому что вина, как и коллективная коррупция это то что сплачивает систему здравоохранения, склеивает её во едино. Вина врачей это клей бюджетного здравоохранения. Система устроена так, что бы начальника заставить вас работать, начальство делает вас виноватыми всеми силами, загружая вас как важной, так и не важной работой до того, критического уровня, что вы просто не сможете не ошибаться, не иметь всяких описок, неточностей, погрешностей и ошибок в работе.
Система вместо того что бы спасти вас от всего этого в работе, что казалось бы мешает её процессу, как не странно это вам покажется, наоборот делает все что бы эти ошибки, описки, неточность и погрешности были. И не просто были, а множились. Что бы врачи тонули в них и не могли выплыть из всего этого, кроме как уволившись из больницы.
И вам только кажется что система близорука, глуха, перегружена работой и функциями и так несовершенна, что не осознает всего того, что делает с вами. Вы ошибаетесь, многие начальники поступают так с вами это абсолютно сознательно, ведь те кто выше них по рангу, для кого они подчинённые, делают с ними все тоже.
Постоянно навешиваемая вина, делает врача подчиняемым воле начальника и тем самым управляемым, она отвлекает его внимание от других реальных проблем - оснащение больниц, хронические переработки, нехватка кадров, запредельная нагрузка.