# Сердце, сердце, ах, что случилось?

А Л Звонков

-- Сердце, сердце... Ах, что случилось?

По пути из больницы закрякал телефон. На экране высветился адрес. Повод: "мужчина 45 лет болит спина".

Дорофеев показал водителю адрес, тот включил сирену и маяк, чуть наподдал газку, учитывая сложную обстановку на дороге.

Татьяна высунулась в кабину.

- Что дали?

- Боли в спине. - ответил Дорофеев.

- Дорсопатия? Радикулит?

- Боли в спине, - повторил Володя, - Может быть, и радикулит и миозит... приедем, увидим. Ты же помнишь, что повод к вызову - не добавляет ясности, а только усложняет качество тумана. Поэтому ориентируемся на него, но не опираемся в планах оказания помощи.

- Будет пациент, жалобы, анамнез - будет и диагноз! - повторила заповедь Татьяна.

- А повод, это только повод, чтобы вызвать бригаду. Вообще - правильно сформулировать повод - самое сложное. Это ты уже могла бы заметить. Что нам чаще попадается: совпадение поводов или несовпадение?

- Несовпадение, - улыбнулась Таня. - Но все равно, ведь мы как-то ориентируемся благодаря поводу?

- Не мы. Ориентируется диспетчер. По поводу он ориентируется, какой бригаде ехать. Детской, взрослой, врачебной или фельдшерской. - У Дорофеева было ощущение дежа-вю, то ли кто-то из стажеров уже заводил эту тему, то ли он сам, когда начинал работать на скорой тоже думал о несовпадении повода и реальности на вызове. От ощущения какой-то громадной ошибки в отношениях вызывающий-скорая помощь он не мог избавиться все годы работы. Он его заталкивал как можно глубже, понимая, что исправить ему не дано. Что там в высоких кабинетах может быть и думают на этим вопросом, но скорее всего - нет. Потому что средние медики - обычные врачи и фельдшера это разменная монета в отношениях медицинского начальства депутатского корпуса и страждущих. И удел этих медиков - обслуживать клиентов. Не лечить и не спасать - а именно обслуживать. Такова позиция власти.

Он знал, что в странах, где мнение людей не так важно как деньги и где этим деньгам знают счет, уже давно все придумали, поняли, что на всех врачей не напасешься - чтоб по первому звонку приезжал специалист высококлассный, это нереально. А значит, намного проще - доставить страждущего к специалистам с аппаратурой, лабораторией, палатами и сотней глаз от санитаров и студентов до высоколобых профессоров. И скорая там не нам чета - если сравнить - ни хрена они толком не знают и не умеют. Точнее умеют и знают - от первой странички стандартов и алгоритмов до последней - и ни-ни отойти в сторону. Наших, вот сейчас тоже переводят на этот принцип работы. Знай инструкцию и действуй согласно ей. Отойдешь на шаг - объясняй потом, зачем, почему, а для этого уже знать нужно намного больше, чем книжку со стандартами. Одна беда, люди наши, пациенты никак не поймут, что все меняется и правила и жизнь и отношения. Не хочет население ехать в больницу. Вот хоть ты тресни. Объясняешь, уговариваешь, растолковываешь - все напрасно. "я еще подожду, может быть - пройдет?".

Машина въехала во двор и уперлась в шлагбаум. Подождали полминутки. Водитель покрякал, посвистел сиреной - ноль внимания. Дорофеев вышел, открыл боковую дверь в салон и взял рыжий ящик. Татьяна выскочила следом, поправила халат, волосы, забрала у фельдшера карту вызова и средство связи.

- Нам в дальний подъезд. Если откроют - езжай в самый конец. К первому подъезду, - сказал Володя, и шофер его понял. Молча кивнул, достал сигарету. Уже когда отошли от машины, Дорофеев негромко сказал Тане: - что мне нравится у Иваныча - он знает, что мы не курим, и всегда ждет, пока уйдем. Культура!

У подъезда он вдруг остановился и сказал:

- Знаешь что, дай мне карту, и сбегай в машину, забери кардиограф.

- Думаешь, понадобиться? - Таня отдала карту и развернулась.

- Не знаю, на всякий случай. Беги, я пока дверь открою. - Он принялся набирать код в подъезде. Почему вдруг подумал о кардиографе? Сам себе ответил, если боли связаны с грудной клеткой по инструкции надо снимать ЭКГ, повод "боли в спине" условно не указывает на "боли в груди" но разница не велика. Лучше сразу взять собой машинку, чем потом бегать за ней, время тратить.

В квартире их ждали. Скептическая дама, которая встретила Дорофеева с Татьяной и фыркнула:

- Посолиднее врачей не нашлось? - Дорофеев не отреагнировал, а Таня невольно покраснела.

- Здравствуйте, покажите, пожалуйста, где больной? - сказал Володя. Дама повела по квартире.

Больной сидел в кресле, криво усмехался и только успел выключить телевизор. Дорофеев нашел на столе свободный уголок, сдвинув грязные чашки с остатками чая, недопитую бутылку водки, куски грудинки на блюдечке. Татьяне сказал:

- Померяй давление, пожалуйста, посчитай пульс, - повернулся к женщине, - мне нужно помыть руки, проводите...

Мужчина порывался Тане рассказать, как и где у него болит спина, но она приложила пальчик к губам и сказала:

- Помолчите минутку, сейчас придет доктор, и ему все расскажете по порядку, а я давление меряю. - больной послушно умолк.

Дорофеев вернулся, сел напротив, Татьяна положила ему в руку сложенный листик накотором было написано: 140/90 и 88 в мин. Он кивнул, отдал бумажку.

- Я внимательно слушаю, жалуйтесь.

- Да не умею я жаловаться, - смутился мужчина. - Я в гараже был...

- Ханку жрал с дружками! - вставила женщина.

- Не жрал я... головку блока снимали втроем, а когда вынимали, то я ее на себя и как-то так вышло - что один держал с полминуты. А как перехватили ее, так чую, что как-то ноги ослабели и спину запекло... ну присел я и к стенке гаража прислонился, а она железная и прохладненькая такая... Мужики конечно, сто граммов поднесли... с огурчиком. - Дорофеев внимательно слушал. Женщина за его спиной скептически чего-то крякала неразборчиво. - Ну а как не принять? Такое дело большое... она ж полцентнера весит. Да еще я так неудобно держал. Видно, спину сорвал.

- Вы лечь можете? - спросил Дорофеев.

- Могу, - мужчина послушно прилег на диван.- Вот.

- И при движении боль в спине не меняется? Двигаться не мешает? - Татьяна распутывала провода у кардиографа. Дорофеев пощупал пульс.

- Нет. Ровно так печет, будто гвоздь раскаленный вбили.

- Со спины? Или спереди? - мужчина задумался.

- Не пойму. Наверное, со спины. - Но тер он при этом грудь и живот. - Сюда отдает. Прям навылет.

- Сейчас мы вам снимем кардиограмму, лежите спокойно. - Дорофеев обратился к Татьяне, - снимаем ит сразу передаем на пульт ЭКП кардиологам. - Татьяна кивнула, а Дорофеев тихо сказал, - что увидишь или услышишь - без комментариев! Обсудим потом. - Она снова кивнула. Уже привыкла выполнять команды а вопросы задавать позже.

Пока Таня снимала ЭКГ и передавала ее на пульт кардиологов, Дорофеев набрал из коробочки ампулу морфина, и развел его физраствором. Татьяна выслушала заключение специалистов и записала его на бумажку. Торопливо подсунула Дорофееву под нос. "Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка". Дорофеев кивнул.

- Дай мне набор для установки кубитального катетра, подготовь систему и пакет с физраствором. Дай больному таблетку зилта и аспирина, набери мне в шприц гепрарина пять тысяч. Потом звони на центр и вызывай бригаду. Диагноз ты знаешь. - Татьяна бросилась выполнять, а Володя повернулся к мужчине: - Постарайтесь точно сказать, сколько времени прошло от момента как заболела спина.

Мужчина задумался.

- Часа два, наверное.

- А домой как дошли?

- Да нормально, с остановками правда. Постою минутку, жечь меньше начинает - иду опять. Как разойдется - торможу. Я поэтому, как добрался, решил скорую вызвать.

Дорофеев достал из ящика нитроспрей.

- Рот откройте. - брызнул одну дозу под язык. Пока мужчина осознавал изменения в состоянии, установил ему в вену на руке катетер. Собрал и подключил капельницу. - Ну как?

- Отпускает! - Мужчина зажмурился. - Отпускает! Уходит в ниточку... Это что было?

- Не было, а стало, - Дорофеев принялся медленно вводить морфин, - Инфаркт у вас - острый.

Мужчина недоверчиво посмотрел на фельдшера. Женщина опять что-то скептически каркнула за спиной.

- Да ладно! Это - точно?

- Точнее не бывает. На ЭКГ видно, вот реакция на нитроглицерин, боль очень необычная, если бы это был грудной радикулит, вы б двигаться не могли от боли. А вы и до дома дошли и ложились спокойно. Так что это жжение от сердца. От инфаркта.

- А чего ж я кони не двинул? - засомневался больной, - Инфаркт.. даже не верится.

- Ну, во-первых, все только начинается, - спокойно сказал Дорофеев, - мы вызвали специальную бригаду, и нет никаких гарантий, что ситуация не качнется в худшую сторону.

- Так боль же прошла! - сказал мужчина. - Во! Совсем не болит ничего!

- После морфина. - Улыбнулся Дорофеев. - Оно и не должно болеть.

Женщина из-за Татьяны высунулась и елейным голоском спросила:

- Мне его в больницу собирать?

- Приготовьте паспорт и страховой полис. - сказал Дорофеев, - больше пока ничего не понадобится.

- Мы еще чего-нибудь будем делать? - спросила Татьяна. - ЭКГ убирать? - она подозвала женщину и отдала пакет с физраствором, который держала над мужчиной.

- Давай снимем еще пленочку для себя и спецов, потом смотаешь все. - согласился Володя. - Я пока карту попишу.

Спецы ввалились шумной толпой из трех человек. Те самые раниматологи, что любили потрунивать над Дорофеевым и его стажеркой.

- Ну чего тут? - осведомился доктор. - Говорят, инфаркт?

- Да, - спокойно ответил Дорофеев, отдавая ему кардиограмму. Два часа и еще пятнадцать минут. зилт, гепарина пять тысяч и аспирина полграмма. Обезболил морфином, гемодинамика пока стабильная. Давление чуть снизилось после нитро до ста двадцати на семьдесят, пульс восемьдесят в минуту. Капельницу поставили, если вы решите ввести тромболитик.

Доктор протянул пленку между пальцами, кивнул.

- Мудро. Все правильно. Спасибо Володя. Можете быть свободны. - он наклонился к мужчине, слушая сердечные тоны. - выхлоп откуда?

- Нитро на спирту. - Сказал Дорофеев.

- Ну да, - согласился доктор. - И то верно. - он обратился к женщине, не успевшей вставить реплику, - Полис, паспорт и мы поедем в больницу. Тромболизис - по обстоятельствам.

Дорофеев спросил:

- С погрузкой помочь?

- Справимся, - сказал один из фельдшеров, - езжайте.

И как обычно в машине Татьяна начала забрасывать Дорофеева вопросами:

- А ты сразу понял, что это не дорсопатия а инфаркт? А почему? А разве можно если пьяный - морфин? А зачем капельницу, если давление нормальное? А почему сразу нитро в рот не прыснул? А...

- Стоп, - сказал Дорофеев, - давай по порядку. - Татьяна умолкла и приготовилась усваивать. - смотри сама. Мужик переносит большую физическую нагрузку - держит один больше пятидесяти килограммов в очень неудобной позе. У него развивается приступ стенокардии, который он принимает за радикулит. Логично? - Таня кивнула. - Не всякий решит, что боль связана с сердцем, когда такие обстоятельства и начинается все со спины. Но это все пока детали. Теперь ему дают сто граммов водки. При его весе восемьдесят килограммов, а он явно не алкаш запойный, а нормальный такой мужик - иногда позволяющий себе немного принять. То есть толерантен к спирту и потому не сильно опьянев, получил то, что его уберегло от болевого шока - наркоз. То есть водка сняла слишком сильную боль и не вызвала ни угнетения работы сердца и дыхания. А по сути - спасла его. Он кое-как добирается до дома и вызывает нас, при этом он не принимает никаких лекарств, а жена долбит ему про то что он выпил. Что происходит в сердце? Мы уже обсуждали.

- В зоне ишемии идет формирование отека, а в центре этой зоны развивается участок некроза - собственно инфаркта.

- Правильно. За два часа частично его водка уже расщепилась, зона инфаркта, к счастью, не задела ни проводящие пути ни повлияла на сократительную способность. Так что давление и пульс сохранялись в норме, но если б мы не начали лечить - так продолжалось бы не долго, еще через час или два - начал бы развиваться кардиогенный шок - снижение давления и возможно острая сердечная недостаточность в левом желудочке и отек легких. Мы могли эту картину увидеть вполне. Нитро сработал очень неплохо. Гепарин и аспирин, а также зилт - разжижают кровь и это тоже способствует улучшению питания в зоне ишемии. Ты поняла, почему я запретил тебе вслух передавать диагноз от кардилоологов?

- Чтобы не запаниковали?

- Да. Пока я не ввел ему морфин и нитро - лучше было не создавать ситуации для стресса. Диагноз ведь страшный. Так?

- А он довольно спокойно отреагировал.

- Теперь насчет сочетания морфина и алкоголя. Официально нельзя вводить морфин при алкогольном опьянении из-за угрозы развития блокады дыхательного центра. Но не надо путать легкую алкоголизацию - по сути минимальную степень опьянения и полную отключку - если б он вытянул бутылку водки, я бы обошелся анальгином - ввел бы кубика четыре. А теперь, давай представим, что вот ты пришла в гости к его жене и застала такую вот картину. Приходит дядя из гаража и жалуется на жжение в спине, от него немного разит водочкой. Жена пилит. А он стесняется попросить у тебя помощи. Твоя тактика?

- Ну, не знаю, - сказала Таня честно. - Если б не попросил помочь, сама бы не полезла.

- Правильно, мы услуги не навязываем. И выходит, что дядя через пару часов, если б не принял еще на грудь - начал бы задыхаться, жаловаться на то что боль теперь во всей груди и сильная слабость. А ты, если б тебя позвали как соседку-знакомую, услышала бы влажные хрипы в легких, увидела бы картину истинного кардиогенного шока с давлением 70/40 и пульсом больше 120... Таак? - Таня кивнула. - Кинулась бы вызывать "скорую" на острый коронарный синдром... инфаркт с отеком и в целом шансов выжить тут было б меньше 1:100. А все почему?

- Почему? - как эхо повторила Таня.

- Потому что в 55 лет, нужно проходить полноценное обследование по кардиологическому профилю хотя бы 1 раз в год. С нагрузкой на тредмиле или велоэргометре.... И если не дай Бог появится хоть намек на ишемию при нагрузке - делать коронарографию в плановом порядке. А так - все будет так, как мы сегодня видели. Все благодаря везению. И наш разговор помнишь, когда мы вызов получили?

- Какой?

- А про несовпадение повода и реальной ситуации - вот то, что мы обсуждали. Болит спина и инфаркт. НЕ пришлось долго ждать.

Водитель крякнул:

- Ну я так и понял, когда вторая машина прикатила - что вы вляпались во что-то.

- Но ведь у него реально спина болела. Он ведь и нам все про спину говорил. Помнишь? - Татьяна устала сидеть, вися на перегородке. - Мы домой едем?

- Да, возвращаемся. Надо марфутку списать, пока начальство и аптека не ушли по-домам. - Дорофеев обернулся к устроившейся в кресле Татьяне. - И все-таки, если б ты поняла, что у дядьки ну, скажем, что-то не так... ну не мог он крутиться с болью в спине. И тебя бы это насторожило. Допустим? - Таня согласилась. - Чтоб стала делать?

- Пощупала бы спину, - ответила она.

- Боль не меняется.

- Померяла бы давление.

- сто сорок на восемдесят.

- Дала бы нитро... - Дорофеев улыбнулся.

- Молодец! - вот ты даешь ему нитроглицерин, он говорит - Ура! Все прошло! Ты - оба-на! Стенокардия или инфаркт. Так? - Таня подтвердила. - Ну а он через пару минут говорит: "опять печет". И на этот раз уже трет грудь. Ну... что дальше?

- Опять дам нитро и вызову скорую помощь.

- Хорошо. Это опять боль на 3 минуты пройдет. Так и будешь ему по таблетке в рот кидать?

- А что еще делать? Хорошо, если нитро есть.

- Нитроглицерин есть у всех почти везде. Но ты права - именно в такой момент его не найти. Пошлешь жену в аптеку. Пусть купит, что?

- Нитроспрей, ну... - Таня задумалась, - анальгин в ампулах, шприцы, салфетки спиртовые, ну... что еще?

- Аспирин, клопидогрель - он же зилт, и обязательно валокордин или корвалол. Особенно, если ты знаешь, что скорая не московская и приедет не через 15 минут. А намного дольше.

- Да! - вспомнила Татьяна и чуть не вскочила, - Я хотела спросить, зачем ты ему аспирин и зилт дал? Одного гепарина мало?

- Мало, - сказал Дорофеев, - они все дезагреганты и антикоагулянты - то есть разжижают кровь и уменьшают тромбообразование. Но каждый действует по-своему. Аспирин уменьшает слипчивость эритроцитов и лейкоцитов, зилт - тоже самое делает с тромбоцитами, а гепарин блокирует один из факторов свертывания крови. В результате мы получаем отличную кровь в которой намного меньше риск образования тромбов и закупорки сосудов в сердце. Уже сформированный тромб это не растворит, конечно, но остановит его дальнейший рост.

- Я поняла. А валокордин - для жены?

- Нет, для него. - Машина вкатывалась во двор подстанции. И уже немного торопясь, Дорофеев объяснил. - в валокордине есть фенобарбитал, он - снотворное и в комбинации с анальгином усиливает его обезболивающее действие. При настоящем инфаркте это все конечно что мертвому припарки, но чтобы дождаться бригаду минут на тридцать или на час - хватит. При условии, что анальгин ты введешь в вену, а валокордин дашь пить.

- Сколько?

- Чтоб не тратить время на счет капель - набирай шприцом два кубика и разведя водой чтоб можно было выпить - даешь. Он подействует минут через десять. За это время введешь анальгин внутривенно. Понятно?

- Понятно. А если кто не умеет колоть? Можно пить?

- Можно. Что ж поделаешь? - Дорофеев открыл перед стажеркой дверь. - Ты запоминаешь?

- Я стараюсь, потом даже записываю в тетрадку, - сказала Таня и опять почему-то покраснела, будто стыдилась. Дорофеев отвернулся, притворившись, что не заметил ее смущения. А Таня решила, что он посчитал ее дурой, которая ничего не может запомнить.


Комментарий специалиста: Острый неосложненный инфаркт миокарда - имеет свой процент вероятности. Описанная боль характерна для "нижнего" инфаркта или как его еще называют диафрагмального. (картинка) Именно эта стенка левого желудочка прилежит к диафрагме и когда развивается болевой приступ то импульсация может выглядеть и как описано в рассказе - в нижней трети грудины ближе к солнечному сплетению но сзади вперед "будто раскаленный гвоздь" а может опуститься ниже и маскироваться под боли в животе, имитируя боль при гастродуодените, язве 12-перстной кишки или остром панкреатите. Такая форма инфаркта называется "абдоминальной" - брюшной, потому что настолько маскируется под проблему в животе, что даже рвоту вызывает. Сила, интенсивность боли при инфаркте часто пропорциональна тяжести заболевания и тяжести осложнений и тяжести прогноза. Поэтому, нарастание боли, слабая реакция на нитроглицерин (кратковременная) или ее отсутствие, падение артериального давления, одышка (до 24-28 в минуту) появление хрипов в легких при дыхании, которые можно услышать даже без фонендоскопа - говорят о присоединении осложнения. К счастью, у пациента бригады 03 осложнений не было, но как справедливо заметил фельдшер Дорофеев, тут дело времени. На что нужно обратить внимание в жалобах в первую очередь? 1. Боль появляется при или после физической нагрузке и 2. Уменьшается, если нагрузка прекращается, 3. Проходит совсем если дать нитроглицерин и возвращается спустя несколько минут при возобновлении физической активности больного. 4. Остаточная боль - когда человек говорит: "она как бы прошла, но чуть-чуть осталась, далеко где-то, напоминая, что может вернуться. Боль обычно возникает в груди и если попросить больного пальцем указать на больное место - он прикладывает ладонь к груди и точку указать не может а показывает площадь, часто отмечает отражение - иррадиацию боли в другие части тела: левую руку, шею, плечо или плечи, локти, иногда даже в пальцы, в нижнюю челюсть и зубы. Что можно сделать в период от момента появления жалоб и до передачи больного бригаде 03? 1. Если нет необходимости везти больного, обеспечить ему покой - положить или посадить в полулежачем положении. 2. Дать 1 т нитроглицерина под язык, или нитросорбита (нитронг, нитролонг, сустак, сустонит) или одну дозу нитроспрея. (отметить реакцию). 3. Если в доме есть аспирин - дать ╬ одной таблетки (или 3 таблетки аспирин кардио (по 100 мг) или 3 т кардиомагнила - сразу! Анальгин - до 4 таблеток сразу с 2 мл корвалола (валокордина, валосердина) или (если есть) любого успокаивающего, например настойки валерианы. Можно ли лавать алкоголь? Вопрос довольно щепетильный. Для обезболивания вместе с анальгином можно дать 50 мл 40% алкоголя (водки или коньяка) - но не больше. Это предохранит от развития болевого шока, но может добавить в диагноз больного приписку "алкогольное опьянение" и проблемы с оплатой больничного листа. Довольно спорный вопрос: бывают ли безболевые формы инфаркта миокарда? Крайне редко и в основном это или боли, на которые человек не обращает внимания (в силу черт характера) или на фоне сахарного диабета - когда имеется полинейропатия (поражение нервной чувствительности) и болевой порог слишком завышен. Если взять вероятность безболевого инфаркта, то она будет не выше 0,5-1%. И чаще всего обусловлена плохим сбором анамнеза при первичном опросе и осмотре.


Головка блока цилиндров автомобильного двигателя. Обычно эту работу выполняют с помощью лебедки.

Ацетилсалициловая кислота (РФ) 0,5 в 1 таблетке.