# Запах сирени

А Л Звонков

Массовая катастрофа и немножко о причине инфаркта миокарда - патогенез.

"Запах сирени"


Сидеть в салоне машины "03" примерно как в танке, потому что видно окружающий мир только впереди по ходу движения. Чем заниматься, когда машина идет далеко, времени много. Читать? Слушать плеер? Можно еще через небольшое окошко между салоном и кабиной разговаривать с врачом или фельдшером - старшим по бригаде.

Выезжая из ворот санатория "Жемчуг", Таня высунулась через окошко в кабину, машину тряхнуло, и она толкнулась лбом в плечо Дорофеева. Тот обернулся.

- Чего?

- Вот мы возили больного после инфаркта... - начала она вопрос. Дорофеев кивнул. - но, ведь он нормально себя чувствует. Ходит. Веселый такой. Зачем нужно было посылать именно линейную бригаду, а не обычную перевозку?

- Правда, не понимаешь? Или есть соображения, но хочешь подтвердить их правильность?

- Как-то двояко. Ну, инфаркт, это серьезно, он сейчас, наверное, инвалидность оформит, ну-у, возможен рецидив... - Таня притормозила с рассуждениями, а Дорофеев сказал:

- Тепло... Но не горячо. - Татьяна поняла, что Володя использует игровые словечки из "Горячо-холодно". - Сперва, давай ответим на вопрос: откуда или отчего у него инфаркт? - он замолчал в ожидании ответа.

- Спазм артерии в сердце, развилась острая ишемия миокарда и в этом месте клетки умерли, - сказала Таня. - Потом образовался рубец на этом месте. Правильно?

- В целом да. Но это общо все. - Дорофеев развернулся больше к Татьяне. - Давай по порядку. Ты говоришь спазм артерии в сердце. А сразу вопрос: что одна артерия спазмировалась, а остальные? Если все спазмировались, то почему инфаркт не во всем сердце, а только в одном участке? И третий вопрос, сколько времени формируется инфаркт, а сколько рубец?

Татьяна подумала, вспоминая все, что читала в умных книжках, о чем они говорили раньше с Дорофеевым.

- Видимо, в этой артерии уже было сужение, поэтому, когда спазм возник, эта артерия перекрылась полностью, и получился инфаркт, в зоне ишемии, там, где критическая нехватка кислорода в тканях, сперва начинается отек, потом, в самом центре, появляются разрушенные клетки, и скорость нарастания отека и зоны некроза увеличивается за счет выхода в межклеточное пространство содержимого мертвых клеток. Так? - Дорофеев кивнул. - По времени, от начала приступа - стенокардии до появления некроза проходит от сорока пяти минут до трех часов. А рубец, как пишут в учебниках, формируется месяц...

- Все верно, сперва, возникает приступ стенокардии, а только через полчаса или даже час или три начинается и идет формирование инфаркта. Я не случайно говорю "начинается", потому что это не моментальный процесс, он именно развивается, потому что, сперва, в зоне ишемии развивается отек, и участок мышцы сердца уже не сокращается самостоятельно. - Машина шла по узкому асфальту от санатория к шоссе, водитель краем уха слушал разговор и объяснения, н вмешиваясь. Дорофеев продолжал: - вот ты палец порежешь, сколько времени рана заживает?

- Недели две, - подумав, ответила Таня, - а то и месяц.

- Правильно, это образуется рубец из соединительной ткани - а потом?

- Потом еще несколько месяцев.

- И это более крепкий рубец?

- Ну да.

- В сердце все происходит точно также, с тем учетом, что если ты разрежешь мышцу на руке или ноге, то ты стараешься дать мышцам срастись и не нагружаешь ее, щадишь. А сердце как остановить? Нельзя. - Дорофеев рассказывал об инфаркте, будто сказку читал. - но, как говорят в рекламе, это еще не все.

Понимая, что спрашивать вслух глупо, Володя и так объяснит, что он имеет виду, Татьяна раскрыла глаза в молчаливом вопросе " а что еще?".

- Ты забыла, что сужение в сосуде никуда не делось? А значит, что возникнув однажды, инфаркт может развиться опять. Есть еще подводный камень. - Таня еще шире открыла глаза... Еще? - Дресслер-синдром, который развивается при крупных инфарктах и в теение 2-6 недель развивается иммунная реакция, участок, где погибли клетки миокарда насыщаются лейкоцитами - а они не сокращаются. Это же не мышца. Они активно пожирают мертвые клетки. Но могут и живых прихватить. При этом иммунитет может атаковать здоровую ткань и развиваются осложнения пневмония, перикардит, плеврит... Теперь понятно, почему инфарктных больных после лечения в отделении отправляют в санаторий не перевозкой или такси?

- Понятно, - сказала Таня.

- Кроме этого, - продолжил Дорофеев, - если инфаркт трансмуральный, то есть на всю толщу сердечной стенки и большой по площади - наверняка разовьются сердечная недостаточность и аневризма левого желудочка...

Машина выкатилась на шоссе. Машин кругом было много, несмотря на будний день, рабочее время, автобусы шли почти набитые. Водитель "скорой" не включал маяк. Какой смысл? Из области нужно добраться в район подстанции, там уже позвонить, что вернулись и ждать распоряжения.

Татьяна улезла в салон и свернулась на сиденье как котенок. Услышанное надо было обдумать. Машина вдруг сильно вильнула, так что девушка чуть не вывалилась из кресла.

- Идиот! - заорал водитель. Он добавил еще несколько тяжелых слов.

- Что случилось? - спросила оно, подтянувшись к окошку.

- Камаз-самосвал обогнал нас по встречке, - ответил не меняя тона Дорофеев, - Василий Иванович, ты полегче с эпитетами... на всех дураков матерных слов не напасешься.

- Ниче, - сказал водитель, усмехнулся, - Батя, бывало, так завернет, только диву даешься, откуда слова берет?! - С улицы донесся грохот, - Матерь Божья! - крикнул водитель, и дал газу, одновременно включая маяк и сирену.

- Что там? - Татьяна силилась увидеть за кузовами машин происходящее.

Володя повернулся к ней.

- Прежде всего, спокойно. - Таня ничего не понимала, машина подъезжала к месту, а водитель искал, где-бы встать. - Этот идиот на камазе раздавил автобус. Василий Иванович сейчас доложит в ГАИ и на центр об "Авто", а нам рассортировать пострадавших, если у кого кровотечение - надо останавливать. Доставай всю перевязку что есть. Косынки.

Татьяна оцепенела, и Дорофеев, видимо, почувствовал ее состояние. - Так. Смотри на меня! Слушай меня! - машина остановилась, и водитель выскочил из кабины, - Ты сейчас откроешь дверь, твоя задача: не слушать крики, не смотреть и все записывать: пол, возраст, если сможешь - меряй давление и пульс. Делай все быстро. И не думай ни о чем. Чтобы не увидела - все эмоции потом! Ясно? - Татьяна кивнула. Работаем. Остановишься - работать не сможешь! Пошли!

Они разом вышли.

Камаз разломил автобус посередине и лег на него, вывалив из кузова щебенку. В воздухе стоял какой-то непрерывный крик на одной ноте. Кто-то из пассажиров лежал, кто-то сидел, кто-то медленно ходил по кругу.

Дорофеев крикнул водителю:

- Из камаза шофера достанешь?

- Да! - отозвался тот. - Поломало ноги, Сейчас оттащу. - Исчез звук тарахтящий. Это заглох дизель камаза. Дорофеев вынимал из салона автобуса тех, кто не попал под щебенку, но травмирован от удара. Быстро осматривал, кто мог двигаться и как-то помогать - давал салфетки марлевые, чтоб закрывали ссадины и раны. Татьяна шла следом и меряла давление, считала пульс на 15 сек, спрашивала имя фамилию, возраст, все записывала. Подбежали добровольцы от дачного поселка - стали помогать отгребать щебенку и вынимали заваленых. Татьяна механически делала, что сказал Володя. Он что-то сказал одной из подбежавших женщин, и та умчалась, вернувшись через несколько минут, принесла рулон черной пленки, и женщины из очевидцев принялись накрывать каких-то неподвижно лежащих людей. Подъехала еще одна машина "03" - подбежали ребята. Дорофеев указал на двух детей - мальчишек пяти и семи лет, которые даже не плакали, а молча стояли, видимо еще не вышли из шока, один лелеял руку, второй держался за живот.

- Запрашивайте место. Тут один перелом плеча, ребер слева, пневмоторакса не вижу, но не исключу. Летите срочно! И второй - тупая травма живота, ушиб мозга, симптоматики закрытой че-эм-тэ не вижу, но тоже не исключу. Как получите место, сообщите: кто вы и куда повезете вот этой девушке, - он указал на Татьяну, которая ходила, молча как робот, и делала, что сказал Дорофеев.

Ее что-то раздражало, но никак не могла понять - что. Какая-то помеха все время диссонировала с происходящим кошмаром. Она не слышала криков, плача, животного воя каких-то женщин. Она действовала методично и молча. Вот к ней подбежал кто-то из другой бригады, сказали, она записала. А что сказали? Что она писала? Она будто разделилась на 2 Тани - одна - маленькая испуганная девочка сидела где-то далеко и наблюдала за всем через дырочку и страшно боялась, кричала, плакала, старалась вырваться и броситься на траву, ничего не делать, онеметь от ужаса, а другая - словно из железа, ничего не понимала, только старательно выполняла приказ старшего по бригаде.

Вдруг на дороге показались машины, все звуки накрыл рев сирен. Потом пространство вокруг искореженного автобуса и завалившегося на него камаза заполнилось людьми в синей форме с надписями "скорая помощь" и черными людьми, которые что-то измеряли.

Подошел Дорофеев, забрал из рук бумагу с записями. Что-то сказал. Но внутри уже ломалась плотина и рев, слезы, боль рвались наружу. Горло перехватило раскаленным железом. Щека левая загорелась, что-то дернуло голову, и раздался голос Володи:

- Иди в машину! Сейчас поедем! - она развернулась и пошла, не замечая, что слезы текут, и нос не дышит.

Пришел водитель, завел мотор. Рядом сел Дорофеев.

- Сколько погибших? - Татьяна поняла, что спрашивал водитель. И ответил голос Володи:

- Шестнадцать, включая четырех детей. Еще трое в тяжелом состоянии, нет шансов выжить. Это которые оказались под щебнем. - Машина еще стояла и Татьяна поняла, что на носилках лежит черный пластиковый мешок с молнией. А что это? Кто это? Когда уже успели загрузить? Это они сделали? Чем они вообще тут занимались? - Таня забилась в кресло и поджала ноги под себя.

К открытому окну кабины снаружи кто-то подошел.

- Спасибо вам! Живых вывезли, остальных забираем, как только закончат эксперты. Вы оставили свои данные? Куда везете?

- Да, - Дорофеев говорил хрипло, видно голос сорвал, - я координатору из Подольска все написал. Всех погибших в Подольский морг. Мы можем ехать?

- Конечно.

Водитель выключил радио. Не до музыки.

И как всегда. Дорога. Впереди сидит Дорофеев и молчит. В кресле свернулась калачиком Таня и пытается осмыслить, что это было? Они сдали труп, Татьяна с места не сходила до самой подстанции, ее била крупная дрожь. Уже в кухне Володя насыпал ей в ладошку горсть глицину, дал выпить валокордин, перемешав его с валерианой, и напоил горячим чаем.

- Ну, что успокоилась? - Татьяна кивнула, отпускало напряжение, что подобно гвоздю не давало ни дышать ни думать. Слезы опять потекли в три ручья. Картинки как кошмарные фотографии выскакивали из памяти, и вдруг она увидела огромные кусты сирени и поняла, что ее так раздражало? Одуряющий запах сирени. Она всегда любила арматы сирени и ландыша, а ее любимые духи: Клема и Диориссимо. Теперь только Диориссимо. Наверное, долго еще запах сирени будет ассоциироваться со смертью.

Она не ушла в этот день. Им дали новый вызов, потом еще, потом наступил пересменок - открывались ночные бригады и они пошли на кухню - передохнуть и попить чаю.

- Ну, что? - спросил Дорофеев, - продолжим про инфаркт?

Он грел руки об кружку, хотя на улице - жара, да и в кухне от плиты тянуло паром от кипящих чайников. Татьяна покачала головой.

- А ты нарочно велел мне все записывать, чтоб я не запаниковала?

- Двояко. Молодец, ты хорошо держалась. Только под конец уже тебя прибило к месту, пришлось шлепнуть по щеке. Помнишь?

- Нет. Я ничего почти не помню связно. Все будто вспышками. И сирень!

- Это защитная реакция на опасность. Хорошо, что не убежала... а то лови тебя по всему району!

Таня улыбнулась криво.

Дорофеев сказал:

- в такой ситуации, главное, не фиксироваться на картинке. Отключи эмоции. Держи инструкции в мозгу и тверди: "кроме меня никто этого не сделает!"

- А что по инструкции? - Татьяна не хотела ни есть ни пить, немного поташнивало.

- Сортировка. Живых и мертвых, тяжелых, средних и легких. Останавливаешь кровотечение, если видишь. Главное не заниматься кем-то одним в ущерб кому-то еще, кого ты еще не осмотрела.

- А если кто-то умрет?

- Если кто-то умрет за первые минуты, пока ты тут - уверяю, он умрет в любом случае, а вот к тому, кого действительно еще можно спасти - ты не подойдешь и жгут не наложишь. И трупов будет уже не один, а два. И второй будет не потому, что ему суждено, а потому что ты занималась с заведомо безнадежным, а его не осмотрела и тяжести не оценила. Поэтому первым делом - сортировка и остановка видимых кровотечений. Ясно?

- Ясно. А писать и давление мерить?

- Писать нужно обязательно - потом может быть уже некого спрашивать, а давление?... Чем-то тебя надо было занять. Вот давлением, пульсом.

- Это я выходит, ни на что больше не гожусь? - Татьяна хлюпнула носом.

- Не годишься. НЕ таскать же тебе теток весом в центнер и ведра со щебенкой?! - Дорофеев говорил совершенно серьезно. - Мне всегда казалось абсурдом, что во время Отечественной войны раненых бойцов с поля боя выносили девчонки вроде тебя. Это неправильно. То есть это было - но не должно так быть.


Комментарий специалиста:

В рассказе подняты 2 темы не связанные между собой - это механизмы развития острого инфаркта миокарда и тактика - правила поведения при массовой катастрофе.

-- Критический стеноз - сужение ветвей артерии питающих сердце при незначительных физических нагрузках может не замечаться и проявлять себя в виде приступов стенокардии - сжимающих болей в груди, когда нагрузка определяется организмом как стресс, то есть для усиления кровообращения надпочечники выбрасывают адреналин, который приводит и к повышению артериального давления и сужению сосудов, включая сердечные и учащению сокращений сердца, а следовательно и повышению потребления мышечными клетками сердца - миоцитами кислорода и глюкозы. Как правильно определила стажер - в каком-то сосуде имеется участок сужения, который до спазма не проявляется, и перекрывается только при выбросе адреналина - стрессе. Выловить эти участки - стенозы можно при специальном исследовании КОРОНАРОГРАФИИ - когда сосуды сердца с помощью специального катетера заполняются рентгенконтрастным веществом. При этом выполняется видеосъемка в рентгеновских лучах и на снимках ясно видны участки атеросклеротических бляшек - сужений. Современные технологии позволяют эти участки расширить с помощью специального баллона на конце катетера и установить особый протез - каркас не дающий сосуду сужаться. Международное название таких протезов STENT, а операция по установке - стентирование. Показанием (причиной) для коронарографии и стентирования являются приступы стенокардии напряжения. Характерными симптомами которой является: сжимающая боль в груди при нагрузке или волнении и проходящая в покое - при отдыхе или после применения нитроглицерина (под язык или нитроспрея в рот). Затягивать с этим исследованием и стентированием - опасно для жизни.

-- Оказаться свидетелем массовой катастрофы может каждый, а вот принимать правильные решения, организовать сортировку пострадавших, первую помощь - удел избранных, кто не впадет в ступор и оцепенение от весьма страшной картины. Решительность и умение держать себя в руках, определить тяжесть состояния и распределять пострадавших по тяжести ( живых и мертвых) останавливать кровотечения - если их видно. А главное вести учет - все записывать - очень важно может быть и для медиков, и для родственников, и для следствия. При скверной организации бывало, что случайно проезжавшие бригады 03 брали кого-то из пострадавших, начинали лечение и даже госпитализировали и при этом не оставляли никаких сведений ни о себе ни о пациенте ни о клинике в которую доставили. И только четкая организация и учет позволяли все держать под контролем. Это избавляло от неточностей и "потери" пострадавших.


Вилли Дресслер американский врач польского происхождения впервые описал постынфарктную аутоиммунную реакцию, которая развивается в период до 50 дней после развития инфаркта. Вероятность Дресслер-синдрома, как и тяжесть его течения прямо пропорциональна размеру зоны некроза в сердце.

Снижение сократительной силы сердца и объема выброса крови в аорту. Сердечная недостаточность всегда сочетается и с недостаточностью кровообращения, поэтому раньше писали Сердечно-сосудистая недостаточность (устар.) а теперь используется термин Недостаточность кровообращения НК, с различными степенями: I, IIA IIB при НКIII - жить невозможно, как правило это тяжелый отек легких и распространенные отеки, включая асцит (накопление жидкости в брюшной полости).