Горюшкин Игорь Иванович: другие произведения.

Что есть патогенетическая терапия алкоголизма: лимитирующие звенья "себя обнаруживают"!

Журнал "Самиздат": [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь]
Peклaмa:
Конкурс 'Мир боевых искусств.Wuxia' Переводы на Amazon
Конкурсы романов на Author.Today

Зимние Конкурсы на ПродаМан
Получи деньги за своё произведение здесь
Peклaмa
  • Аннотация:
    = Из кн.: Горюшкин И.И.
      Механизмы алкоголизма:
    регуляционно-структурные отношения (патогенез, диагностика, лечение), научная монография, М.: Спутник+, 2008.-с.91-115. =
      = Keywords, ключевые слова:
    алкоголизм, диагностика, патогенетическая терапия, нейролептики, неэффективность лекарств, доказательная медицина, принятие решений, гамма-глутамилтрасфераза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрасфераза, лабораторная диагностика name=Keywords
      =




[ На главную
..Самую!.. ]

=Обложка книги, фотомонтаж, Патогенетическая терапия алкоголизма, лимитирующие звенья, гамма-глутамилтрасфераза, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза

   Часть IV. Что есть патогенетическая терапия алкоголизма (лимитирующие звенья "себя обнаруживают")
    [ Part 4:
 "That there is a pathogenetic treatment of an alcoholism (limiting components "find out themselves")"
   ( Eng? - Yes, only the sum and substance... )



 4.1  У лечения алкоголизма должна быть цель

  Цель лечения, как известно, - помочь больному выздороветь. Для достижения этой цели в современных отечественных руководствах по наркологии указывается на необходимость решения, как минимум, трех задач /Энтин Г.М. и соавт., 1994/:

  1) устранение нарушений в психической и соматической сферах;

  2) подавление влечения к алкоголю;

  3) формирование и поддержание установки на трезвый образ жизни.

  Конечно, в идеале любое лечение еще должно соотноситься и со стадией алкоголизма, и с наличием сопутствующих заболеваний, и с возрастом больного /Никитин Ю.И., 1990/. Притом, что приоритетным считается - отнятие наркотического вещества, с одновременным осуществлением дезинтоксикационных, общеукрепляющих и стимулирующих мероприятий /Шабанов П.В. и соавт., 2001/.

  Важным обстоятельством, способствующим лечению и выздоровлению, является - осознанное согласие самого больного на лечение, как и максимально возможная индивидуализация терапии, а также - ее комплексность (медикаменты + психотерапия + социальная реабилитация, включая меры по стабилизации ремиссии и профилактике рецидивов) /Иванец Н.Н., 2002/.

  Для решения каждой из этих задач или этапов существующие в наркологии подходы принято подразделять на медикаментозные (с использованием, например, нейролептиков для купирования патологического влечения к алкоголю) и немедикаментозные (например, с использованием психотерапевтических техники) /Иванец Н.Н. и соавт., 1988; Пятницкая И.Н., 1988; и др./.

  Выбор способа лечения алкоголизма (медикаментозный, психотерапевтический, физиотерапевтический и др.), как правило, зависит от предпочтений (т.е. от непосредственной специализации каждого из лечащих - нарколога или психиатра), как и от имеющихся конкретных навыков и умений специалистов. Кто-то, например, в совершенстве владеет иглорефлексотерапией, кто-то - гипнозом, а кто-то - умеет правильно выстраивать медикаментозную и детоксикационную терапию. Тот же, кто владеет и тем и другим, как правило, оказывается и более успешным в оказании помощи, так как может выбрать наиболее подходящий способ, или их сочетание, которое бы в наибольшей мере соответствовало и психической, и конституциональной особенностям пациента.

  Хотя, при всем этом, наиболее правильным выбором должна бы являться - именно патогенетическая терапия, при условии, конечно, что таковая существует.

  Патогенетическая терапия, как известно, - терапия, направленная на устранение основного патологического процесса и основных патогенетических факторов. Тогда как симптоматическая терапия предназначена лишь для ослабления или ликвидации отдельных проявлений болезни (без устранения причины).

  Следовательно, только патогенетическую терапию и следует считать настоящей терапией. Но для этого, как мы уже отметили, необходимо знать патогенез. В отношение же многих заболеваний современная медицина пока еще не располагает достаточно точным и объективным знанием их патогенеза. А помогать людям надо уже и сейчас. Поэтому, симптоматическая терапия, в принципе, тоже необходима. Хотя она и не может считаться достаточной.

  В медицине существует еще и понятие - этиотропной (причинностной) терапии. При которой лечебные воздействия направляются преимущественно на этиологический фактор /Ужанский Я.Г., 1984/, т.е. на реальную причину возникновения того или иного заболевания (и это понятно, в случае, например, какого-либо инфекционного или паразитарного заболевания).

    ______________________________

 4.2  Лечение - что с нейролептиками?

   Известно, что быстрота клинической картины наступления алкогольного (наркотического) опьянения определенно согласуется с теорией "избирательной токсичности" в действии алкоголя именно на центральную нервную систему /Ritchie J.M., 1970; Альберт Э., 1971; и др./. Но опьянение, "интоксикация" - следствие не только мембранотропного характера действия здесь алкоголя /Успенский А.Е., 1984; и др./, но и его способности воздействия на синаптические структуры /Israel Y., 1970/, как и - способности алкоголя беспрепятственно проникать в ткани и структуры головного мозг (через гематоэнцефалический барьер) /Успенский А.Е., 1984; Борисенко С.А., 1987; и др./.

  Поскольку влечение к алкоголю (к другим наркотикам) невозможно представить себе без участия структур головного мозга, то давно и не безуспешно большое внимание уделяется изучению нейрофизиологических и нейробиохимических основ деятельности мозга (см., например, Анохина И.П., 2002; Иванец Н.Н. и соавт., 1990; Gianoulakis C., 1993; Miller N.S. et al., 1993; и др.).

  В результате этих, многочисленных исследований на сегодня сложилось представление, что в механизмах влечения и зависимости к/от психически активных веществ (в том числе и алкоголя) участвуют стволовые и лимбические структуры головного мозга, обеспечивающие эмоциональные состояния организма, его психофизический тонус и поведение (т.е. - адаптацию организма к окружающей среде) /Анохина И.П. 2002/. Причем, наибольшую роль в реализации влечения к алкоголю исследователи отводят нейромедиаторными процессами, среди которых важнейшую роль играют катехоламины: дофамин и норадреналин (в организме синтезируются из аминокислоты тирозин).

  Не случайно, именно изменениям в катехоламиновой нейромедиации, приводящим к возникновению "порочного круга" гиперфункционирования дофаминергических структур мозга, рядом исследователей отводится роль нейрохимической основы патологического влечения человека к алкоголю /Анохина И.П., 2002; Иванец Н.Н., 2002; и др./.

  К нейромедиаторам, как известно, относят лишь те метаболиты, которые непосредственно синтезируются в пресинаптичском нейроне и накапливаются в специальных внутриклеточных органелльных структурах - пузырьках. Такие нейромедиаторы-метаболиты "умеют" выходить из своих пузырьков при увеличении частоты пульсации в нейрональной пресинаптической мембране. После осуществления взаимодействия медиатора с постсинаптической мембраной - происходит его инактивация.

  Другие исследователи - алкоголизма, алкогольных психозов, алкогольной энцефалопатии и алкогольного синдрома плода - считают, что центральные нейротропные эффекты алкоголя в значительной степени опосредуются через глутаматэргическую систему /Tsai G. et al. , 1995; Gass J.T. et al., 2008; и др./. К участникам глутаматэргическим нейромедиаторных процессов относят: глутаминовую кислоту, обладающую функцией возбуждения, и гамма-аминомасляную (продукт декарбоксилирования этой, глутаминовой кислоты), осуществляющую процесс торможения возбуждения.

  Безусловно, что те и эти нейрохимические механизмы реализации влечения к алкоголю имеют место, и важны. И на определенном, продвинутом этапе развития алкогольной патологии, сопровождающейся, как известно, выраженной психопатологической симптоматикой: алкогольным делирием, галлюцинозом, алкогольной энцефалопатией (корсаковский полиневрический психоз, энцефалопатия Гайе-Вернике) и др., - подобные механизмы, возможно, и вполне актуальны. Интеллектуально-мнестические нарушения, с ними связанные, в отечественной психиатрии принято обозначать как "алкогольная деградация личности", или "психоорганический синдром при алкоголизме".

  Словом, алкоголизм, как и другие наркотические зависимости, в представлениях некоторых отечественных /Анохина И.П., 2002; Иванец Н.Н., 2002; и др./ и зарубежных исследователей /Tsai G. et al., 1995; Gass J.T. et al., 2008; Volkow N.D. et al., 2005; и др.) ассоциируется, главным образом, с заболевание мозга.

  Хотя, с другой стороны, в деятельности наркотизирующегося мозга можно ведь и не усматривать особой "психопатологии" (которую бы обязательно следовало бы еще, и "лечить" с помощью психофармакологических средств).

  Дело в том, что человек, своими неограниченными возможностями к адаптации и приспосабливающемуся поведению, обязан высшим отелам своего головного мозга, а именно, их интеграционной деятельности /Конорский Ю., 1970; и др./. В случае злоупотребления человека алкоголем поведение, обеспечиваемое мозгом, в принципе, ни чем таким особенным не отличается (человек удовлетворяет свою потребность). Следовательно, можно полагать, что мозг и в данном случае лишь использует свои возможности к адаптации и приспосабливающемуся поведению и - "честно" выполняет свое предназначение - обеспечивает удовлетворение потребностей организма. Правда, теперь это - новой потребности, продолжения употребления алкоголя (или другого какого наркотика).

  Собственно, влечение к алкоголю - в физиологическом отношении - едва ли имеет существенные отличия от других, пищевых влечений /Шулькин М.З., 1999/. С одной лишь особенностью, что подобного рода влечения (и увлечения) несут в себе обязательно еще и элемент "разрушения" /Разыграев И.И., 1999/. Разрушения, в том числе, и личности злоупотребляющего.

  Конечно, изучение нейрохимических основ влечения к алкоголю и зависимости важно и само по себе. Однако если иметь в виду лечение алкоголизма, причем - патогенетического его лечения, то проблему (любую проблему), как мы ранее это уже демонстрировали, правильнее, все же, рассматривать "системно".

  При таком, системном подходе к проблеме лечения алкоголизма более важными становятся и метаболические аспекты патогенеза. Именно с системных позиций, как нам представляется, наиболее "слабым звеном" в патогенезе алкоголизма, а, следовательно, и наиболее подходящей "мишенью" для патогенетического лечения должны явиться именно общеметаболические процессы, непосредственно или опосредованно участвующие в трансформации алкоголя /Горюшкин И.И, 2006/. А так как наиболее мощно они представлены в печени, то вполне правомерно становится и утверждение, что: - алкоголизм, по преимуществу - заболевание интоксикационное и гепатологическое (а не чисто наркологическое, или психическое).

  И, следовательно, влечение к алкоголю необходимо рассматривать как следствие (симптом, проявление) уже сформировавшейся соматической (органной, тканевой, клеточной) зависимости организма от алкоголя. А если это так, то правильно ли вообще лечить влечение, которое, возможно, и само угаснет, как только будут основательно устранены соматические метаболические причины заболевания?! То есть - после правильно организованной коррекции метаболизма (лечения) и последующей социальной реадаптации организма к безалкогольному существованию.

  О серьезной психопатологии, наверно, следовало бы говорить лишь в том случае, если бы мозг больного алкоголизмом стал, например, препятствовать удовлетворению своей потребности в алкоголе?! Для больного же алкоголизмом, со сформировавшейся физической и психической зависимостью, иного поведения "в норме", наверно, вряд ли следует и ожидать. Да и так ли первостепенно важно и необходимо лечить - эту, сохранившуюся способность мозга больного алкоголизмом к удовлетворению актуализировавшейся потребности?!

  Влечение - биологическое проявление потребности к удовлетворению - нормальное, естественное состояние организма. Может ли оно быть "патологическим"? Т.е. - обязательно нуждающемся еще и в фармакологическом воздействии? Наверно, - но лишь в случае полного отсутствия влечения, при условии - объективно существующей потребности.

  Но, возможно ли "извращение" влечения? То есть удовлетворение того, в чем нет потребности? Такая система, надо думать, в принципе не способна выжить, а, следовательно, и существовать.

  Поэтому, насколько правильно влечение, обусловленное потребностью к алкоголю, к другим наркотическим веществам - относить к категории "чисто" патологических? В чем, собственно, патология? Ведь если есть зависимость, значит, существует потребность. А влечение - нормальное проявление этой потребности.

  Известно, что потребность может быть и к извращению, но от этого влечение, обнаруживающее собой эту потребность - к "извращению", не должно тот час становиться патологическим (если только в силу социального заказа?!).

  Следовательно: - биологически влечение (к алкоголю ли, к наркотику ли или к противоположному полу) - всего лишь жизненно важный атрибут, направляющий организм на реализацию актуальной для него, в данный момент, жизненно важной потребности.

  По существу, в основе и таких, совсем уже не медицинских, а социальных явлений как проституция, криминал (преступность и ее рецидивы - уголовный мир), - возможно, также лежат лишь потребности в удовлетворении, пусть и асоциальные, но потребности. Конечно, при желании, все это можно "лечить". Но что, в конечном счете, будет иметь от этого общество? Какой результат?

  С таким же успехом, тогда, можно лечить и патологический характер "патологической" личности. Словом, лечить все то, что кого-то из нас не очень устраивает. Глядишь, завтра, кого-то не станем устраивать и мы с Вами...

  Следовательно, важно не просто и столько лечить, сколько - социально управлять, т.е. - социально обусловливать. К управляющим воздействия на поведение членов общества относят - информирование, воспитание, обучение, поощрение, наказание, изолирование или, наконец, пренебрежение (игнорирование проблемы, отказ общества от функций управления).

  Следовательно, дело все в том, что: - для общества потребность в наркотических веществах является социально неприемлемой потребностью; а точнее, неприемлема именно чрезмерная потребность, потому как умеренное: будь то пьянство или, например, табакокурение, - пока, как известно, не встречает серьезного противодействия.

  Если только на словах, типа - "Минздрав предупреждает..."?!...

  В то же время, если алкогольная патология способна глубоко встраиваться в общеметаболические процессы (вызывать нарушения детоксицирующей и общеметаболической функций печени), то надеяться лишь с помощью психотропных средств (тех же нейролептиков, транквилизаторов) или нейротропов (например, налтрексона) решить хотя бы часть, обусловленных ею проблем, - выглядит не вполне обоснованно.

  Да и можно ли вообще вылечить душу больного алкоголизмом (наркоманией или токсикоманией) с помощью психотропных средств? Разве в душе у злоупотребляющих не возникла "пустота"? Заполненная алкогольными (наркотическими) смыслами?!...

  Более того, ведь даже уже имеющиеся средства для лечения синдрома патологического влечения (а их в арсенале более 150), если и оказывают свое действие, то лишь в процессе их приема. По окончании же - влечение к алкоголю, как правило, возникает вновь /Энтин Г.М. и соавт., 2002; и др./. Но другого, к сожалению, от применения симптоматических средств, вряд ли следовало бы и ожидать.

  Конечно, возможно, что за всем этим скрывается и какая-то изначальная психопатология, ранее существовавшая у злоупотребляющего алкоголем. Но ведь она, тогда, и не обусловлена непосредственно злоупотреблением.

  Как известно, больному алкоголизмом вообще трудно привыкнуть к трезвости - к новому для них состоянию /Страздыньш Я.К., 1974/. Следовательно, алкоголизм, если и - болезнь, то, скорее "болезнь личности, а не мозга" /Завьялов В.Ю., 2002/.

  И вообще. С позиций классической психиатрии психическую патологию, если конечно она не обусловленной чисто органной недостаточностью, требуется не лекарственно "задавить", а - "перестроить", то есть перенаправить в русло нормальных общечеловеческих потребностей и целей. В противном случае все это - иначе как "экспериментальной психиатрией" и экспериментальной медициной, и назвать-то, наверно, нельзя?!

  Отказ от использования нейролептиков еще не означает, одновременно, отказа от необходимости мер по психологической и социальной адаптации больного алкоголизмом - путем "перепрограммирования" его сознания. Потому как сознание его, и после прекращения употребления алкоголя, еще долго оказывается "наполненным алкогольными смыслами и ценностными ориентациями" /Валентик Ю.В., 2002/. Поскольку еще вчера оно - и не без успеха - только тем и занималось, что "обслуживало болезнь".

  Следовательно, необходимо перепрограммирование сознания и помощь в социальной адаптации. Последнее, быть может, - даже прежде всего. Но такое лечение предполагает - переобучение мозга. Т.е. помощь - в формировании у человека новых связей, в образовании у него новых функциональных систем /Хананашвили М.М., 1976/. И, следовательно, именно адаптационная фармакотерапия, возможно, была бы здесь и наиболее адекватна и как нельзя кстати?!

  Чисто же психотропное лечение алкоголизма, если и "не совсем бесполезно" (хотя, симптоматически, возможно, и оправдано), то патогенетически - "бессодержательно", так как, в сущности, лишь подменяет собой необходимость работы с личностью больного.

  Правда, сегодня признавать это стали и некоторые психиатры, болеющие, видимо, душой за свое дело. Утверждающие, что если не изменить существующую сегодня парадигму в психотерапии наркотической зависимости - прогресса в лечении как не было, так и не будет впредь /Павлов И.С., 2002/.

  Более того, на страницах научных медицинских изданий все чаще можно встретить попытки решить, хотя бы, проблему "перегруженности" психотропными препаратами больных - как общепсихиатрического /Назлоян Г.М., 2000/, так и наркологического профилей. Например, путем использования такого нетрадиционного метода, как пиротерапия (контролируемого повышения температуры тела) /Альтшулер В.Б. и соавт., 2002/. Или - сочетания контролируемого повышения температуры (пирогенал + скипидарные ванны) с "метаболической терапией" (с использованием препаратов - естественных метаболитов: глицин + лимонтар + и др.) /Чередник Н.Н. и соавт., 1988; Новиков Е.М., 1997/. Причем, что не удивительно, эффективность пиротерапии для постабстинентной терапевтической резистентности патологического влечения к алкоголю, в ряде случаев, оказалась неожиданной и для самих ее авторов.

  Итак: - если цель лечения алкоголизма - помочь больному выздороветь, то необходима именно патогенетическая терапия.

  В тоже время, очевидно, что: - неотъемлемой частью патогенетического лечения больного алкоголизмом должна явиться - его социальная адаптация (т.е. перепрограммирование его "сознания"), если, повторюсь - в качестве цели иметь - помочь больному выздороветь.

  Но достижима ли для медицины вообще сегодня эта цель? Ведь тогда, возможно, кому-то придется отказаться от бесконечного поиска все новых и новых симптоматических средств для лечения алкоголизма?!

  - Отказаться? - Легко сказать...

    ______________________________

 4.3  Причина неэффективности лекарств - в медицине "простых решений"

  Профессионалам хорошо известна "бесполезность", а то и вред многих современных лекарств. В психиатрии даже существует мнение, что избыточность систематики психических болезней сегодня, возможно, - лишь "результат" существующей фармакотерапевтической и психофармакологической практики /Назлоян Г.М., 2000/, т.е. широкого и неоправданного применения различных современных транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов!

  Хотя проблема, надо думать, не только в непрофессионализме некоторых "профессионалов", но и в самих лекарствах. Так, известно, что невысокая эффективность современных медикаментов, прежде всего, обусловлена недостаточной специфичностью их действия, как и - конституционально (генетически) заложенными различиями реакций на них у разных людей или их групп /Пашутин С., 2005/. Достижения современной генетики, например, свидетельствуют, что популяции людей состоят из особей, имеющих индивидуальные генетические конституции. Что и является одной из главных причин различия реакций людей даже на одинаковые лечебные воздействия /Иванов В.И., 2002/.

  Так, известно, что действие любого лекарства во многом зависит от уровня его концентрации в крови. Последняя же - обусловлена генетически: т.е. зависит от активности метаболизирующих эти лекарства ферментов. Как и - от состояния транспортных систем (кровообращения, лимфообращения, соотношений между транспортными белками крови, липопротеидами и т.п.). Не в последнюю очередь эффективность лекарств зависит и от состояния гисто-гематических мембранных барьеров.

  А что делать с проблемой серьезных осложнений из-за побочных действий лекарств?! /Акимов В.Г., 2005/.

  С другой стороны, если принять во внимание сегодняшнюю распространенность среди населения таких заболеваний, как ожирение, диабет, сердечно-сосудистая патология, онкология и др. (современных болезней цивилизации), то это, прежде всего, - расплатой человечества за необходимость адаптации к изменениям среды. Хорошо, например, известен факт, что у народов Крайнего Севера, пища которых исторически, традиционно была богата жирами, - при переходе на высокоуглеводную, т.е. европейскую диету, легко развиваются не только диабет, но и многие другие, сопутствующие современной цивилизации болезни /Пашутин С., 2005/.

  Однако, приводимые выше соображения все же не содержат ответа на главный вопрос: что делать, как помочь современному человеку, а, заодно, возможно, и его, не менее современной медицине, наконец-то, выздороветь?!

  Кто-то, возможно, станет утверждать, что нужна - профилактика и еще раз профилактика. Но, современный человек, как мы знаем, - устроен совсем иначе...

  Конечно, если говорить исключительно об эффективности лечения, то правильным выбором должна бы быть патогенетическая терапия. Причем, не только индивидуальная, но и системная, т.е. лечение не отдельных нозологий, а "всего человека" /Горюшкин И.И., 2006/.

  К сожалению, современную фармакологическую медицину и ее фарминдустрию, похоже, не очень-то беспокоит проблема поиска именно патогенетических средств лечения, что существенно бы "сузило" необходимость в столь удобном (для фарминдустрии) "бесконечном" поиске все новых и новых, по преимуществу симптоматических, средств лечения. Хотя, надо думать, для истинно патогенетического лечения достаточно бы было, в принципе, чего-то "одного"(!). Не в смысле - единственного средства. Это может быть и комплекс, или какой-то набор средств; их композиция.

  Конечно, многое в современной медицине зависит и, просто, от профессиональной честности. Поскольку, по мнению некоторых специалистов, чтобы "...справиться с большинством болезней, в настоящее время требуется вообще не более 200 медикаментов" /Малер Х., 1998/.

  Обоснованность и доказательность, как известно, лежит в сфере фактов и в сфере логического. А это, к сожалению, не всем нам пока дано. Поэтому-то медицина все еще предпочитает оставаться искусством (или ремеслом), а на деле - медициной "простых решений". Хотя многим профессионалам давно уже ясно, что:

  - без знания патогенеза заболеваний превратиться ей (медицине), даже с помощью статистических выкладок "доказательной медицины", - в систему научного знания, ничто не поможет.

  В медицине, как известно, существует лишь одна "доказательная медицина" - это практика, или практическая медицина. И если Вам удалось больному помочь и, при этом, ваша совесть осталась чиста, значит, Вы и есть тот профессионал, который владеет самой доказательной из всех доказательных медицин - практической медициной /Горюшкин И.И., 2003/. Остальное, сдается - больше "от лукавого" или желания выглядеть "по научному".

  Беру на себя смелость утверждать, что:

   - сегодня медицине (и не только в теории, но и на практике), - необходим системный подход, системный анализ.

  Что касается "доказательной медицины", то она, как известно, всего лишь - порождение "информационного" кризиса /Крупицкий Е.М. и соавт., 2008/ (огромного роста числа публикаций и недостаточной достоверностью содержащихся в них сведений о терапевтических возможностях тех или иных лекарственных препаратов). Современные приверженцы "доказательной медицины", например, до сих пор и на полном серьезе полагают, что с помощью математических манипуляций с количественной оценкой выраженности симптомов болезни и эффектов лекарств, да - стандартных правил и статистических выкладок (причем, минуя необходимость понимания патогенеза), можно получить "научную обоснованность" своих практических рекомендаций.

  Возможно, именно поэтому сегодня совершенно "никак" не обстоят дела в медицине с патогенетическим лечением или поиском средств для этого. Все, (или почти все), вдруг, увлеклись модными статистическими выкладками и рандомизированными клиническими исследованиями. Не давая, при этом, себе труда понять, что:

  - правильное использование математических методов (статистики) в медицине требует еще и способности к математическому, абстрактному мышлению и отвлечению; без этого - использование статистики - и "выеденного яйца не стоит".

  Если, правда, не считать возможности беспрепятственного прохождения подобной "рандомизированной", а по сути - "наукообразной" диссертации через ВАК?!

  Хотя, понятно, что эффективная диагностика и успешная терапия современных болезней невозможны без высокопрофессионального врачебного навыка и знаний патогенеза заболеваний, а, следовательно, лежит на пути изучения патогенеза, достаточным знанием которого современная медицина пока еще не обладает. К сожалению, современную медицину отличает стремление к более узкой специализации, тогда как человек всегда "болен весь".

  И все же, несмотря на очевидный и неоспоримый прогресс медицины и ее науки, следует признать, что современный человек редко болеет одной, единственной болезнью (хотя лечить, конечно, удобнее что-то одно). Человек всегда "болен весь". Да и современная медицина этого не отрицает (но, чаще, к сожалению, в теории).

  В этой связи, неудивителен постоянно все увеличивающийся объем профессионально необходимой врачу информации. Отсюда - несоразмерный объем знаний и навыков, преподаваемый сегодня в высших учебных медицинских заведениях.

  В результате, все мы становимся свидетелями наступления еще одного кризиса, теперь и, в самой системе традиционной подготовки врача, системе - в основе которой лежит, формируемое в процессе обучения "врачебное мышление" (симптомы, синдромы, диагноз, средства), не охватывающее "...лежащего в основе человеческого организма - понятия его целостности" /Костюков Н.Н., 2007/.

    ______________________________

    ______________________________

 4.4  Патогенетическая терапия (системный подход)

  Как мы уже отмечали, возникновение алкоголизма и развитие, обусловленной этим, патологии (с позиций общеметаболической концепции алкоголизма) связано со способностью организма адаптироваться к присутствию в организме повышенных количеств алкоголя (и продуктов его метаболизма - ацетальдегиду и др.) и, при этом, "нормально" функционировать.

  Для более правильной оценки роли тех или иных факторов в патогенезе, как мы уже отмечали, проблему следует рассматривать "системно". В нашем случае это означает, что метаболические процессы в организме не следует сводить к нечто, состоящему из набора ферментов, субстратов, мембран, геномов и т.п., а организм есть - система всех этих элементов. Причем, каждый из которых встроен в определенный процесс, а все вместе - связаны между собой еще и определенными отношениями, взаимовлияниями и известными закономерностями.

  При таком, системном рассмотрении функционирования биохимических процессов в организме главным становится проблема их регуляции, или управления. Согласно же законам управления (регуляции в системах) эффективность функционирования системы в целом определяется только ее лимитирующими звеньями (процессами), т.е. наиболее медленными, "узкими" ее местами.

  Лимитирующие звенья в биологических системах, как правило, наделены еще и "ключевыми" (управляющими) функциями /Парина Е.В. и соавт., 1978; Мецлер Д., 1980; Уайт А. И соавт., 1981/. И, в отличие от нелимитирующих, проявляют себя тем, что в ответ на любое, достаточное по силе внешнее (лекарство, физический фактор) или внутреннее (выброс нейромедиаторов, гормонов и т.п.) воздействие, - "себя обнаруживают". В том смысле, что "где тонко, там и рвется", а в нашем случае - "там и обнаруживается".

  Происходит это по той единственной причине, что с помощью регуляционных воздействий организм пытается сам исправить ситуацию, активизируя, прежде всего, "узкие" (они же - "ключевые") звенья своей системы. Но это-то и позволяет нам их (эти узкие места) "обнаруживать". Более того, с целью адаптации (в том числе, и к алкоголю), в организме запускаются механизмы дерепрессии участков генома, ответственных за синтез de novo именно тех ферментов, которые бы смогли обеспечить "расширение" этих, узких в метаболизме мест. Фактически, это - хорошо и давно всем нам известный молекулярный механизм адаптации организма. Будь то к алкоголю, или к ацетальдегиду, или еще к чему-либо другому.

  Поэтому, с системных позиций следует, что хотя при алкоголизме патологические изменения могут затрагивать многие из физиологических или биохимических процессов, но меры по их устранению (патогенетическая терапия) окажутся наиболее эффективными лишь в том случае, если меры эти будут направлены на восстановление нормального функционирования, прежде всего, - лимитирующих, т.е. наиболее медленных звеньев метаболизма и патогенеза.

  Ранее мы уже рассматривали причины и механизмы изменений активности трансфераз: ГГТ и АСТ, - в сыворотке крови больных алкоголизмом 1-ой и 2-ой стадий. Из нашего рассмотрения следовало, что именно эти изменения и отражают происходящее в общеметаболических процессах организма при алкоголизме. И что, следовательно, за явлениями гиперферментемии этих трансфераз скрываются и общепатогенетические механизмы и самого алкогольного заболевания.

  Поэтому, основываясь на этих выводах, а также на базовом представлении о патогенезе алкоголизма как процессе постепенной адаптации организма к нарастающему вмешательству алкоголя в ход общеметаболических процессов /Горюшкин И.И., 1991; и др./, - можно с определенностью утверждать, что:

  - проблему алкоголизма следует рассматривать системно, потому что только тогда становится очевидным, что лимитирующие процессы в биологических системах сами "себя и обнаруживают";

   - и, следовательно, увеличения уровней активности трансфераз (ГГТ, АСТ) в сыворотке крови больных алкоголизмом и есть ни что иное, как обнаруживающие себя лимитирующие звенья алкогольного патогенеза;

  - а, поэтому, и патогенетическая терапия алкоголизма должна сопровождаться (прежде всего, или в том числе) нормализацией уровней активности этих трансфераз;

  - и, следовательно, только адекватные меры, направляемые на нормализацию активности этих трансфераз, могут оказаться достаточными и для "излечения" от алкоголизма.

  Причем, так как уровень активности АЛТ в сыворотке крови является одним из маркеров целостности клеточных мембран гепатоцитов, то:

  - измерение в крови больных алкоголизмом, наряду с ГГТ и АСТ, - еще и АЛТ, - следует рассматривать также как "средство" контроля за эффективностью и патогенетичностью проводимого лечения (т.е. - контроля за состоянием "биохимических параметров" пациента).

  И вообще, вряд ли какая-либо терапия может быть эффективной, если не "отслеживается" эффект (обратная связь) от назначаемых для лечения средств. Причем, в идеале - это должны быть объективные показатели (а в случае алкоголизма - ГГТ, АСТ и АЛТ, - таковыми и являются).

  Конечно, все это еще не свидетельствует, что у алкоголизма как болезни, не существует и других патологических процессов. Но вопрос ведь в том, - насколько те, другие, так же "ответственны", т.е. лимитируют алкогольный патогенез (а, не просто - лишь его сопровождают)?!

  Касаясь же в целом проблемы алкоголизма, безусловно, не следует забывать, и это мы уже отмечали, что алкоголизм - еще и (или, прежде всего) социально обусловленная болезнь или проблема /Хотуяч Л. и соавт., 1987; Горюшкин И.И., 1990; 2002; и др./. А для конституционально предрасположенной к алкоголизму части населения она еще и, как бы, является "добровольным" заболеванием (или, к сожалению, занятием).

  Следовательно, успех "борьбы с алкоголизмом и пьянством" возможен только на пути комплекса воздействий /Запорожченко В.Г. и соавт., 1975; Лисицын Ю.П. и соавт., 1983; Хотуяч Л. и соавт., 1987/. Поэтому-то:

  - без социальной установки на воздержание от злоупотребления алкоголем и на здоровый образ жизни, которые бы еще и обществом одобрялись и поощрялись, - никакое "чисто" патогенетическое лечение не будет в состоянии помочь решению проблемы алкоголизма в современном обществе.

    ______________________________

 4.5  "Патогенетические" интервалы ГГТ, АСТ и АЛТ

  Из вышесказанного, как нам представляется, следует, что именно результаты биохимического исследования крови могут помочь в принятии объективного решения - следует ли то или иное лечебное воздействие считать патогенетическим, или - сугубо симптоматическим? Поскольку от симптоматических средств ведь нельзя ожидать устойчивых изменения в уровне активности указанных трансфераз.

  Поэтому, представленные нами ранее диагностические интервалы активности: ГГТ, АСТ и АЛТ, - в сыворотке крови больных алкоголизмом (см. таблицу 2), можно предложить и для оценки "патогенетичности" проводимой терапии алкоголизма.

  То, что лабораторные методы (вместе со знанием их клинико-диагностического значения) в состоянии помочь врачу в постановке дифференциального диагноза, в выборе более правильного лечения и в контроле за его эффективностью /Енохович В.А. и соавт., 1989/, факт известный.

   

Таблица 2  "Патогенетические" интервалы ГГТ, АСТ и АЛТ 

 /Чернобровкина Т.В. и соавт., 1980; Пятницкая И.Н. и соавт., 1984; и др./

  (повторение данных, из ранее приведенной таблицы 1)


   Состояние здоровья:

    Диагностические интервалы в "М"

   Алкоголизма нет, "практически здоров"

    ГГТ 0,2 - 1,6
    АСТ 0,4 - 1,5
    АЛТ 0,3 - 1,9

   Алкоголизм, 1 стадия

    ГГТ > 1,6
    АСТ 0,6 - 1,8
    АЛТ 0,7 - 1,9

   Алкоголизм, 2 стадия

    ГГТ >2,4
    АСТ > 1,8
    АЛТ 0,9 - 2,2

   Алкоголизм, 3 стадия

    ГГТ > 0,2
    АСТ > 1,8
    АЛТ >2,2



   М - среднеарифметическая величина активности ферментов в МЕ (международных единицах), рассчитанная по группе "здоровые"




  Как мы уже отмечали, снижение (нормализация) активности трансфераз наблюдается и просто - от прекращения употребления алкоголя. Но это, одновременно, будет свидетельствовать и о "патогенетической" направленности самой этой меры - прекращения употребления алкоголя.

  Но это будет означать, что стихает и алкогольный гепатит. Конечно, происходить это будет лишь в том случае, если выбранное лечение для купирования абстиненции и проводимые детоксикационные меры - адекватны и патогенетичны алкогольной патологии.

  С другой стороны:

  - если снижения активности трансфераз в крови не происходит, то виной этому могут быть, как мы уже отмечали, лишь две причины: продолжение (тайное) употребление спиртного или неадекватное лечебное воздействие.

  Например, хорошо известно, что тетурам (дисульфирам, антабус, цианамид), в свое время широко используемый для лечения алкоголизма, при некорректном применении мог не только осложнить течение алкогольного гепатита /Suzuki Y. et al., 2000/, но и вызвать ухудшение состояния сердечно-сосудистой системы больного. Не говоря уже о возможности таких осложнений, как тетурамовый гепатит или тетурамовый психоз /Энтин Г.М. и соавт., 2002/. Известны случаи поражения корковых нейронов вследствие тетурамотерапии /Кирпиченко А.А. и соавт., 1981/.

  О неадекватности подобного рода схем лечения алкоголизма и целесообразности использования именно трансфераз в качестве объективного свидетельства этого - говорят и такие факты. Именно уровень трансфераз при использовании подобных, тетурамовых схем лечения длительное время остается повышенным /Пятов М.Д. и соавт., 1976; Wright C., et al., 1993; и др./.

  Конечно, предлагая трансферазы для оценки патогенетической направленности применяемых в наркологии схем лечении, следует иметь в виду, что трансферазы реагируют не только на алкогольную патологию. Например, - на острый вирусный гепатит. Как в таких случаях можно будет интерпретировать результаты изменений уровней их активности?

  Но, во-первых, при поступлении больного в стационар уже лишь с подозрением на алкоголизм или на иное гепатологическое заболевание, как известно, обязательно проводится (должна!) дифференциальная диагностика заболеваний печени. Для этого существуют другие методы - лабораторные, анамнестические и клинические. Во-вторых, лечение вирусных гепатитов, как и всего другого, сопутствующего алкоголизму, ни есть, вообще-то, прерогатива врача-нарколога. И, следовательно, здесь невозможно будет обойтись без консультаций и помощи - и гепатолога, и гастроэнтеролога, как и, возможно, невропатолога или эндокринолога. Хотя и, - совместно с наркологом.

  В то же время, даже при наличии у больного алкоголизмом сопутствующей патологии сам факт ненормализации трансфераз уже будет, тем не менее, объективно свидетельствовать о недостаточной "адекватности" используемых схем лечения. Да и нозологически у такого больного будет "не совсем" алкоголизм, а сочетание его с вирусным гепатитом и т.п. А это, надо думать, - особые заболевания. И, следовательно, случаи, требующие от врача творческого подхода и, быть может, не совсем традиционных схем лечения. Думается, что это очевидно.

  Все это, таким образом, позволяет нам утверждать, что:

  - именно биохимическая оценка состояния больного (с использованием трансфераз) может помочь и в объективизации диагноза алкоголизма, и в уточнении этапа этого заболевания, как и сделать терапию этого заболевания более эффективной - потому что оценка "биохимических параметров состояния" больного - всегда конкретна и всегда индивидуальна.
   ______________________________

[ Список цитированной литературы... ]



       Хотели, что уточнить или возразить?
      [ Ваш вопрос, или комментарий... ]

  [ Copyright (c) Горюшкин И.И.,
  2010 ( Февраль ) - Март, 2018 г., Москва ]




  Такое впечатление, что там "все свои", или "все в доле"!
Подробнее...→  →[ Как в доле?.. - Так, не глупее же нас!..

  А если Мы ленивы и беспечны, то..
Подробнее...→  → А если не мы, а Вы ленивы!.. То что?..
  Опять Вы за "своё? Ё-моё!..
Подробнее...→  →[ Не смешите! - Лишних мест там нет...

Читать ещё...      

  1. О тех, кто умнее или - а Вы, что читаете?.. ]
  2. Итернет как "религия" и - царство анонимных "придурков"!.. ]
  3. О здравоохранении или - куда "бежать" смертным?!..]
  4. Власть (чиновники) - психология разврата!.. ]

Обложка книги, фотомантаж, Объективизация диагностики алкоголизма: гамма-глутамилтрасфераза, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза, фото дизайн и редактирование Игоря Горюшкина, Москва, 2018 г.
Да, кстати...

  Горюшкин Игорь
     (Проза, естествознание, философия, публицистика):




[ На
 главную... ]


[ Вверх!?.. ]


  Keywords, ключевые слова: алкоголизм, терапия алкоголизма, лечение, патогенетическая терапия, объективизация диагноза, стадии алкоголизма, Гамма-глутамилтрасфераза, ГГТ, Аспартатаминотрансфераза, АСТ, Аланинаминотрасфераза, АЛТ, лабораторная диагностика, биохимические критерии, поражение гепатоцитов, патогенетические критерии, нейролептики при алкоголизме, тетурам, доказательная медицина, системный подход, фарминдустрия, влечение к алкоголю, лимитирующие звенья name=Keywords



Популярное на LitNet.com В.Старский ""Темный Мир" Трансформация 2"(Боевая фантастика) К.Демина "На краю одиночества"(Любовное фэнтези) Д.Маш "Искра соблазна"(Любовное фэнтези) Д.Максим "Новые маги. Друид"(Киберпанк) А.Емельянов "Тайный паладин в мире боевых искусств"(Уся (Wuxia)) Л.Малюдка "Конфигурация некромантки. Адептка"(Боевое фэнтези) Д.Сугралинов "Дисгардиум 4. Священная война"(Боевое фэнтези) В.Соколов "Мажор 4: Спецназ навсегда"(Боевик) Е.Кариди "Одна ошибка"(Любовное фэнтези) В.Соколов "Мажор: Путёвка в спецназ"(Боевик)
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
И.Мартин "Время.Ветер.Вода" А.Кейн, И.Саган "Дотянуться до престола" Э.Бланк "Атрионка.Сердце хамелеона" Д.Гельфер "Серые будни богов.Синтетические миры"

Как попасть в этoт список